Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции. Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль.
Категории рТ соответствуют категориям Т. Примечание. При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например 4 см) и малый инвазивный компонент (например 0.5 см), опухоль классифицируется как
РТЦ.
pN - регионарные лимфатические узлы
Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node - сторожевой узел), например: pNl (sn).
pNlmi - микрометастаз (более 0,2 мм, но не больше 2 мм в наибольшем измерении).
PN1 - метастазы в 1-3 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах(е) и/или в ипсилатеральных внутримаммарных узлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции
88
сторожевого лимфоузла, но клинически не явными.
pNla - метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах(е), среди них. по крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении.
pNlh - внутримаммарные лимфоузлы с
микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но
pNlс клинически не явными.
- метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах и внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными.
pN2 - метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах.
Примечание. «Клинически не явные» означает не выявленные
в результате клинического исследования или применения
средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии);
«клинически явные» означает выявленные в результате
клинического исследования или применения средств
визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии). или
макроскопически визуальные.
pN2a - метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах, среди них, по крайней мере, один размером более 2 мм.
pN2b - метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах.
pN3 - метастазы в 10 или более ипсилатеральных
подмышечных лимфоузлах; или в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах; или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при наличии одного или более пораженных подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных лимфоузлах с клинически не явными микроскопическими
89
метастазами во внутримаммарных лимфоузлах; или в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах.
pN3a - метастазы в 10 или более подмышечных
лимфоузлах (по крайней мере, один из них больше 2 мм) или метастазы в подключичных лимфоузлах.
pN3b - метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии пораженного подмышечного лимфоузла(ов); или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, выявленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным.
pN3c - метастаз в надключичном лимфоузле(ах).
рМ - отдаленные метастазы
Категории рМ соответствуют категориям М.
G гистопатологическая классификация
G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки.
R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R. Определения R классификации: RX - наличие остаточной опухоли не может быть установлено. RO - остаточная опухоль отсутствует. R1 - микроскопическая остаточная опухоль. R2 - макроскопическая остаточная опухоль.
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
Стадия 0 Tis NO МО
Стадия! Т1* N0 МО
Стадия ПА ТО N1 МО
90
| | Tl* | N1 | МО |
| | Т2 | N0 | МО |
| Стадия IIB | Т2 | N1 | МО |
| | ТЗ | N0 | МО |
| Стадия IIIA | ТО | N2 | МО |
| | Т1* | N2 | МО |
| | Т2 | N2 | МО |
| | ТЗ | N1.N2 | МО |
| Стадия IIIB | Т4 | NO.N1, | МО |
| | | N2 | |
| Стадия IIIC | любая Т | N3 | МО |
| Стадия IV | любая Т | любая N | Ml |
Примечание. *Т1 включает Tlmic (микроинвазия ОД см или менее в наибольшем измерении).
РЕЗЮМЕ
| Tis | in situ | |
| Tl | < 2см | |
| Tlmic | <0,1 cm | |
| Tla | > 0,1 до 0,5 cm | |
| Tib | > 0,5 до 1 см | |
| Tic | > 1 до 2 cm | |
| T2 | > 2 до 5 cm | |
| T3 | > 5 cm | |
| T4 | грудная стенка/кожа | |
| T4a | грудная стенка | |
| T4b | отек кожи/изъязвление, сателлитные | |
| | узелки на коже | |
| T4c | признаки, характерные для Т4а | иТ4Ь |
| T4d | воспалительная карцинома | |
| N1 | Подвижные | pNlmi | Микрометастазы, > 0,2 мм |
| | подмышечные | pNla | < 2мм |
| | | pNlb | 1-3 подмышечных узла |
| | | | внут |
| | | | римаммарные узлы с |
| | | | микрометастазом, |
91
| | | | выявленном при биопсии |
| | | | сторожевого узла, но |
| | | | клинически |
| | | | неопределяемом |
| | | pNlc | 1-3 подмышечных узла и |
| | | | внутримаммарные узлы с |
| | | | микрометастазом, |
| | | | выявляемом при биопсии |
| | | | сторожевого узла, но |
| | | | клинически |
| | | | неопределяемом |
| N2a | Неподвижные | pN2a | 4-9 подмышечных узлов |
| | подмышечные | | |
| N2b | Внутримаммар | pN2b | Внутримаммарные узлы, |
| | ные | | клинически определяемые |
| | клинически | | без подмышечных узлов |
| | определяемые | | |
| N3a | Подключич- | pN3a | > 10 подмышечных узлов |
| | ные | | или подключичный узел |
| | | | (узлы) |
| N3b | Внутримаммар | pN3b | Внутримаммарные узлы, |
| | ные и подмы- | | клинически определяемые |
| | шечные | | с подмышечным узлом |
| | | | (узлами) или |
| | | | > 3 подмышечных узлов и |
| | | | внутримаммарных узлов с |
| | | | микрометастазами, |
| | | | которые выявляются при |
| | | | биопсии сентинельного |
| | | | (сторожевого узла), но |
| | | | клинически |
| | | | неопределяемых |
| N3c | Надключичные | pN3c | Надключичные |
92
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Клиническая диагностика включает:
- Анамнез.
- Осмотр молочных желез. При осмотре определяют:
- симметричность расположения и форму молочных желез;
- уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в
сторону);
- состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения
или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);
- патологические выделения из соска (количество, цвет,
длительность);
- наличие отека руки на стороне поражения.
3. Пальпацию молочных желез (в вертикальном и горизон
тальном положениях).
4. Пальпацию регионарных и шейно-надключичных
лимфатических узлов (как правило, производят в вертикальном
положении).
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Рентгенологическая диагностика является одним из ведущих методов выявления рака молочной железы, особенно если опухоль небольших размеров и не пальпируется.
Маммография показана всем больным раком молочной железы после 40 лет.
Методы обследования, которые необходимо выполнить больной до начала лечения:
а) пункционная биопсия опухоли с цитологическим
исследованием;
б) ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
в) рентгенологическое исследование легких;
г) остеосцинтиграфия (в учреждениях, оснащенных
радиоизотопной лабораторией);
д) ультразвуковое исследование молочных желез,
регионарных лимфоузлов.
93
Маммография и УЗИ дополняют друг друга, т.к. при маммографии могут быть видны опухоли, которые не определяются при УЗИ, и наоборот.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования, которые необходимо выполнять при первичном обращении больной до начала лечения:
- Общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор, общий анализ
мочи, биохимический анализ крови (мочевина, билирубин,
глюкоза), RW (реакция Вассермана).
- ЭКГ.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
- Цитологическая (пункционная) биопсия (тонкоигольная
биопсия).
- При необходимости - трепан-биопсия или секторальная
резекция молочной железы.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РМЖ
Несмотря на значительный прогресс в разработке новых методов лечения РМЖ, хирургическое вмешательство по-прежнему остается основным, а в ряде случаев - единственным методом лечения этого заболевания.
Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние.
В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей.
Техника радикальной резекции заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью вместе с
94
!
подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. При локализации опухоли в латеральных или верхних отделах молочной железы рассекают кожу в поперечном направлении двумя полуовальными (S-образными) разрезами, окаймляющими подлежащий удалению сектор железы с опухолью. Обязательным является удаление подареолярной клетчатки. Граница разреза медиально сходится выше ареолы, а латерально - у наружного края широчайшей мышцы спины. При локализации опухоли в нижнелатеральных отделах железы полуовальные разрезы кожи сходятся медиально ниже ареолы и латерально также у края широчайшей мышцы спины. Ткань железы рассекают на всю глубину до фасции большой грудной мышцы, отступя от краев опухоли на 3,0 см.
Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.
Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:
а) локализация - любая, исключая центральную;
б) наличие узловой формы рака размером до 2,5 см;
в) расположение опухоли на расстоянии не менее 3 см от
ареолы;
г) отсутствие мультицентрического роста (на маммо-
граммах, УЗИ клинически);
д) медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера
опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза);
е) благоприятное соотношение размеров молочной железы
и опухоли для получения хорошего косметического результата
операции;
ж) отсутствие отдаленных метастазов;
з) допустимо наличие одиночных метастазов в подмы
шечной области;
и) желание больной сохранить молочную железу.
95
РМЖ - одно из немногих онкологических заболеваний, при котором лечение всех стадий многовариантно.
Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I-III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли.
Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств.