Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Содержание

М - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
Диагностические мероприятия (алгоритм)
Общие принципы лечения
Схема лечения больных раком прямой кишки в зависимости от стадии заболевания
III стадия
Стандартная методика предоперационной лучевой терапии
Схема адъювантной химиотерапии
Рак молочной железы (с 50)
Гистологическая классификация опухолей молочной железы
Tnm классификация
Т - первичная опухоль
N - регионарные лимфатические узлы
М - отдаленные метастазы

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 30

N - регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренней подвздошной артерий.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

> N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных

лимфатических узлов.

> N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных

метастазов.

МО - отдаленные метастазы не определяются. Ml - имеются отдаленные метастазы.

pTNM патоморфологическая классификация

Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М. pNO Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pNO.

Резюме

Т1 - подслизистая основа.

Т2 - мышечная оболочка.

ТЗ - субсероза, неперетанизированная околокишечная ткань.

Т4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина.

N1 - < 3 регионарные лимфатические узлы.

N2->3 регионарные лимфатические узлы.

76

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Стадия 0	TIS	N0	МО
Стадия I	Т1,Т2	N0	МО
Стадия ПА	ТЗ	N0	МО
Стадия ПВ	Т4	N0	МО
Стадия IIIA	Т1.Т2	N1	МО
Стадия IIIB	ТЗ,Т4	N1	МО
Стадия ШС	Любая Т	N2	МО
Стадия IV	Любая Т	Любая N	Ml

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ (АЛГОРИТМ):

- общий анализ крови, общий анализ мочи;

> биохимический анализ крови (общий белок, мочевина,
билирубин, глюкоза, раково-эмбриональный антиген);

группа крови и резус-фактор;
ЭКГ;
коагулограмма (по показаниям);
пальцевое исследование прямой кишки;

ректороманоскопия с биопсией опухоли;
ирригоскопия;

- рентгенологическое исследование легких;

ультразвуковое исследование печени, забрюшинного

пространства, таза; трансректальное ультразвуковое исследование малого таза;

> компьютерная томография органов брюшной полости,
забрюшинного пространства, малого таза в случаях
сомнения относительно резектабельности опухоли;

другие исследования (колоноскопия, гастроскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.

Принципы радикальной операции:

* дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли,

77

чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см;

> вместе с опухолью должны быть удалены все
регионарные лимфатические узлы.

Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания, анатомические особенности дистального отдела толстой кишки.

Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки - мезоректум до мышц тазового дна.

Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7-8 см от анального кольца и проксимальнее.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5-6 см от анального кольца.

При низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции показана экстирпация прямой кишки.

Резекция прямой кишки по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного.

При распространении опухоли прямой кишки в прилежащие органы и ткани показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) -одномоментное или отсроченное их удаление.

Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:

> в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;

78

> по окружности резецированного сегмента кишки

(периферический клиренс).

При нерезектабельных опухолях прямой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы.

Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения больных раком прямой кишки показана, если опухоль распространяется за пределы мышечной оболочки кишечной стенки и/или при имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах.

Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с подведением к первичному очагу суммарной дозы 25 Гр концентрированным курсом с величиной дозы за фракцию 5 Гр, что по радиобиологическому эффекту эквивалентно дозе 40 Гр в режиме классического фракционирования.

Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (для рака прямой кишки - распространение опухоли на органы и стенки таза), через 2-3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50-60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно. При этом возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.

Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке прямой кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

О стадия

+ Операция:

> полигоктомия;

79

80

резекция прямой кишки.
трансанальное иссечение опухоли;
4 Наблюдение.

I стадия

4 Операция:

чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием
колоректального анастомоза;
брюшно-анальная резекция прямой кишки с
формированием колоанального анастомоза;
экстирпация прямой кишки при низколокализованном
раке прямой кишки и невозможности выполнения
сфинктеросохраняющей операции.

+ Наблюдение.

II стадия

* Предоперационная лучевая терапия.
+ Операция:

чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием
колоректального анастомоза;
брюшно-анальная резекция прямой кишки с
формированием колоанального анастомоза;
экстирпация прямой кишки при низколокализованном
раке прямой кишки и невозможности выполнения
сфинктеросохраняющей операции.

* Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного
распространения опухоли, соответствующей Т4).

+ Наблюдение.

III стадия

4 Предоперационная лучевая терапия. 4 Операция:

чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием
колоректального анастомоза;
брюшно-анальная резекция прямой кишки с
формированием колоанального анастомоза;
экстирпация прямой кишки при низколокализованном
раке прямой кишки и невозможности выполнения
сфинктеросохраняющей операции.

* Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного
распространения опухоли, соответствующей Т4).

4 Адъювантная химиотерапия.

* Наблюдение.
IV стадия

t Операция (по показаниям - колостомия; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах - операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).

* После комбинированных операций:

послеоперационная лучевая терапия (при степени
местного распространения опухоли, соответствующей
Т4);
адъювантная химиотерапия (при одиночных и
единичных метастазах в отдаленных органах);

-г наблюдение. 4 Симптоматическое лечение.

СТАНДАРТНАЯ МЕТОДИКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Лучевая терапия проводится в статическом или ротационном режимах (+90° сзади) на гамма-терапевтических установках с зарядом ⁶⁰Со или тормозным излучением на ускорителях высоких энергий (15-20 MB). Предпочтительно объемное планирование облучения. При статическом облучении используется трехпольная методика (1 крестцовое и 2 паракрестцовых поля) или четырехпольная методика (2 боковых и 2 паракрестцовых поля). Размер полей 6-8 х 8-16 см в зависимости от локализации и протяженности опухоли по длине кишки. В зону облучения входят первичный очаг и параректальная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами. Ритм облучения ежедневный. Разовая доза на очаг и зону регионарного метастазирования (параректальная клетчатка) -5 Гр. Суммарная доза на очаг и зону регионарного метастазирования - 25 Гр.

Операцию проводят через 1-3 дня после окончания лучевой терапии.

СХЕМА АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

5-фторурацил в разовой дозе 400 мг/м + лейковорин в разовой дозе 200 мг/м²; оба препарата вводят внутривенно в

81

течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Лейковорин вводят в течение 15 мин и через 45 мин вводят 5-фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 4-6 курсов.

НАБЛЮДЕНИЕ Режим наблюдения

первый год - 1 раз в 3 мес.;
второй год - 1 раз в 6 мес.;
в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Объем обследования

физикальное;
лабораторное (по показаниям);
раково-эмбриональный антиген;
ректороманоскопия;
ирригоскопия (по показаниям);
рентгенологическое исследование легких;

ультразвуковое исследование брюшной полости,
забрюшинного пространства, малого таза;

колоноскопия (по показаниям);

другие методы исследования (компьютерная
томография, лапароскопия, экскреторная урография и
т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог
и др.) по показаниям.

82

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С 50)

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003), заболеваемость злокачественными новообразованиями молочной железы в РБ составила 45,8 на 100 000 жителей в 1993 году и 57,2 - в 2002 году.

В 1993 году у женщин было выявлено 2 508 новых случаев заболеваний указанной патологии и 3021 - в 2002 году.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения в 2002 году рак молочной железы составил 17,6%, занимая первое ранговое место.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза (2002 г., 6-е издание).

A. Неинвазивный рак (ш situ):

внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
долыеовый (лобулярный) рак ш situ.

B. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):

протоковый;
дольковый;
слизистый (муцинозный);
медуллярный (мозговидный);
тубулярный;
апокриновый;

другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный,
веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

C. Особые (анатомо-клиннческие) формы:

рак Педжета;
воспалительный рак.

Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый рак (50-70%), затем дольковый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным

83

ходам, а дольковый - первичной множественностью и двусторонностью.

TNM КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время используется классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза

(2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.

В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.

Для оценки категорий Т. N и М должны использоваться следующие методы:

Категория Т - физикальное исследование и визуализация.

например маммография.

Категория N - физикальное исследование и визуализация.

Категория М - физикальное исследование и визуализация.

Анатомические области:

Сосок (С 50.0).
Центральная часть (С 50.1).
Верхневнутренний квадрант (С 50.2).
Нижневнутренний квадрант (С 50.3).
Верхненаружный квадрант (С 50.4).
Нижненаружный квадрант (С 50.5).
Подмышечный хвост (С 50.6).

Регионарные лимфоузлы:

1. Подмышечные (ипсилатеральные). межгрудные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни:

84

а) (i) Уровень I (нижняя часть подмышечной ямки):
лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к
латеральной границе малой грудной мышцы.

б) (ii) Уровень II (средняя часть подмышечной ямки):
лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной
границами малой грудной мышцы, и межгрудные лимфоузлы
(Роттера).

в) (iii) Уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки):
апикальные лимфоузлы и узлы, расположенные медиально по
отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, за
исключением тех, которые определяются как подключичные.

Примечание. Внутримаммарные лимфоузлы кодируются как подмышечные лимфоузлы.

Подключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы.
Внутримаммарные (ипсилатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы
в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной
фасции.
Надключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы.

Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как отдаленные метастазы (Ml), включая шейные или контралатеральные Внутримаммарные лимфоузлы.

Под символами TNM подразумевают:

Т - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО - опухоль в молочной железе не определяется. tj_s - прединвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T_is (DCIS) - протоковая карцинома in situ.

T_is (LCIS) - дольковая карцинома in situ.

T_is (Paget) - болезнь Педжета (соска) без опухоли.

Примечание. Болезнь Педжета с наличием опухоли

классифицируется в соответствии с размером опухоли. Т1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении. Tl_mic ~ микроинвазия до ОД см в наибольшем измерении.

Примечание. Микроинвазией считают распространение раковых

клеток за пределы база ль ной мембраны с очагами менее 0,1 см.

Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется

85

наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов). Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно. Т1_а - опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем

измерении. Т1_Ь - опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем

измерении. Т1_С - опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем

измерении. Т2 - опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем

измерении.

ТЗ - опухоль более 5 см в наибольшем измерении. Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на

грудную стенку или кожу.

Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу. Т4_а - распространение на грудную стенку. Т4_Ь - отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи

молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы. Т4_С - признаки, перечисленные в 4а и 4Ь вместе. T4_d - воспалительная форма рака молочной железы.

Примечание. Воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффузной бурой индурацией кожи с эризипелоидным краем, обычно без подлежащей массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлеченности в процесс и нет локализованного, с определяемыми размерами первичного рака, категория Т есть рТх при патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (T4_d). Кожа, покрытая ямочками, втяжение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, что бывают при Т4_Ь и T4_d, могут оцениваться как Tl, T2, или ТЗ, не влияя при этом на классификацию.

N - регионарные лимфатические узлы

nx - недостаточно данных для оценки состояния

регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения

регионарных лимфатических узлов. N1 - метастазы в смещаемых подмышечных

лимфатических узлах(е) на стороне поражения.

86

N2 - метастаз в неподвижном ипсилатеральном

подмышечном лимфатическом узле(ах) или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах.

N2_a - метастаз в подмышечном лимфатическом узле(ах),

сцепленных друг с другом или с другими структурами.

N2_b - метастаз только в клинически явном

внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии клинически явного метастаза в подмышечном лимфоузле.

N3 - метастаз в ипсилатеральном подключичном

лимфатическом узле(ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах; или метастаз в ипсилатеральном надключичном лимфоузле(ах) с поражением подмышечных или внутримаммарных лимфоузлов или без них.

N3_a - метастаз в подключичном лимфоузел(ах).

N3_b - метастазы во внутримаммарных и подмышечных лимфоузлах.

N3_C - метастаз в надключичном лимфоузле(ах)

Примечание. «Клинически язные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтигра-фии).

М - отдаленные метастазы

Мх - данных для суждения о наличии отдаленных

метастазов недостаточно. МО - признаков отдаленных метастазов нет. Ml - имеются отдаленные метастазы.

87

Категории Ml и рМ1 могут быть более уточнены в
соответствии со следующими условными обозначениями:
Легкие PUL Костный мозг MAR
Кости OSS Плевра PLE

Печень HEP Брюшина PER

Мозг BRA Надпочечники ADR

Лимфоузлы LUM Кожа SKI

Другие OTN

Blog

Содержание