Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М. pNO Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pNO.
61
Резюме
Tl - подслизистая основа
Т2 - мышечная оболочка
ТЗ - субсероза, неперетанизированная околокишечная ткань
Т4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина
N1 - < 3 регионарные лимфатические узлы
N2 - > 3 регионарные лимфатические узлы
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
| Стадия 0 | TIS | N0 МО |
| Стадия I | Т1,Т2 | N0 МО |
| Стадия ПА | ТЗ | N0 МО |
| Стадия ПВ | Т4 | N0 МО |
| Стадия III A | Т1,Т2 | N1 МО |
| Стадия ШВ | ТЗ,Т4 | N1 МО |
| Стадия IIIC | Любая Т | N2 МО |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N Ml |
ЧАСТИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Червеобразный отросток.
Слепая кишка.
Восходящая ободочная кишка.
Печеночный изгиб ободочной кишки.
Поперечная ободочная кишка.
'*- Селезеночный изгиб ободочной кишки.
Нисходящая ободочная кишка.
Сигмовидная ободочная кишка.
Для червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей
ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами
являются периколические узлы, а также лимфатические узлы,
расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой
толстокишечной и правой ветви средней толстокишечной
артерии. Для печеночного изгиба ободочной кишки и
проксимальной части поперечной ободочной кишки
регионарными лимфатическими узлами являются
62
вышеперечисленные, а также узлы, расположенные вдоль средней толстокишечной артерии.
Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и проксимальной части сигмовидной ободочной кишки являются периколические лимфатические узлы, а также узлы, расположенные вдоль левой ветви средней толстокишечной артерии, левой толстокишечной артерии, верхних сигмовидных артерий.
Для средней трети сигмовидной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколические узлы и лимфатические узлы, расположенные вдоль сигмовидных артерий.
Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части ободочной сигмовидной кишки являются периколические лимфатические узлы и узлы, расположенные вдоль нижних сигмовидных артерий и нижней брыжеечной артерии.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ (АЛГОРИТМ):
общий анализ крови, общий анализ мочи;
. биохимический анализ крови (общий белок, мочевина,
билирубин, глюкоза, раково-эмбриональный антиген); ~г группа крови и резус-фактор;
> ЭКГ;
коагулограмма (по показаниям);
пальцевое исследование прямой кишки;
колоноскопия с биопсией опухоли;
- рентгенологическое исследование легких;
- ультразвуковое исследование печени, забрюшинного
пространства;
ирригоскопия (по показаниям);
компьютерная томография органов брюшной
полости, забрюшинного пространства в случаях
сомнения относительно резектабельности опухоли; г другие исследования (дуоденоскопия, лапароскопия и т.д.)
и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по
показаниям.
63
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.
Принципы радикальной операции:
- дистальный и проксимальный края отсечения кишки
должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы
при микроскопическом исследовании они не содержали
опухолевых клеток;
- вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные
лимфатические узлы.
Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания.
При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана её резекция.
При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.
При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) -одномоментное или отсроченное их удаление.
64
Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
- в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
- по окружности резецированного сегмента кишки
(периферический клиренс).
При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом).
Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (для рака ободочной кишки -распространение опухоли на стенки живота), через 2-3 недели после комбинированных операций. Проводят .тучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50-60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно. При этом возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.
Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
О стадия
4 Операция:
- полипэктомия;
- резекция.
+ Наблюдение.
65
I стадия
4 Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли). 4 Наблюдение.
II стадия
4 Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).
4 Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
4 Наблюдение.
III стадия
4 Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).
4 Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
* Адъювантная химиотерапия.
4 Наблюдение.
IV стадия
4 Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах - операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).
4 После комбинированных операций:
- послеоперационная лучевая терапия (при степени
местного распространения опухоли, соответствующей
Т4);
- адъювантная химиотерапия (при одиночных и единичных
метастазах в отдаленных органах);
- наблюдение.
4 Симптоматическое лечение.
СХЕМА АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
5-фторурацил в разовой дозе 400 мг/м~ + лейковорин в разовой дозе 200 мг/м2; оба препарата вводят внутривенно в течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Лейковорин вводят в течение 15 мин и через 45 мин вводят 5-фторурацил, Начало
66
первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 4-6 курсов.
НАБЛЮДЕНИЕ
Режим наблюдения
- первый год - 1 раз в 3 мес.;
- второй год — 1 раз в 6 мес.;
- в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
Объем обследования
- физикальное;
- лабораторное (по показаниям);
- раково-эмбриональный антиген;
- ирригоскопия (по показаниям);
- колоноскопия (по показаниям);
- рентгенологическое исследование легких;
- ультразвуковое исследование брюшной полости,
забрюшинного пространства;
- другие методы исследования (компьютерная томография,
лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и
консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по
показаниям.
67
РАК РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ (С 19)
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ
- Аденокарцинома - 90-95% всех злокачественных
опухолей.
- Слизистая аденокарцинома.
Перстневидно-клеточная карцинома.
Плоскоклеточная карцинома.
~г Железисто-плоскоклеточная карцинома.
> Недифференцированная карцинома.
Неклассифицируемая карцинома.
TNM клиническая классификация
(6-е издание, 2002 год)
Т — первичная опухоль
/- ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
г ТО - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.
Т1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу.
- Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.
- ТЗ - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или
ткани, прилежащие к неперитонизированным
участкам ректосигмоидного соединения. Т4 - опухоль распространяется на другие органы или
структуры и/или прорастает висцеральную
брюшину.
Примечание. Опухоль, макроскопически прорастающая в другие органы или структуры, классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТЗ.
68
N — регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются пери-колические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижних сигмовидных, нижней мезентериалъной и верхней прямокишечной артерий.
> NX - недостаточно данных для оценки состояния
регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
> N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических
узлах.
> N2 - метастазы в 4 и более регионарных
лимфатических узлах.
М.- отдаленные метастазы
> MX - недостаточно данных для определения
отдаленных метастазов. МО - отдаленные метастазы не определяются.
> Ml - имеются отдаленные метастазы.
pTNM патоморфологическая классификация
Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М. pNO Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pNO.
Резюме
Т1 - подслизистая основа.
Т2 - мышечная оболочка.
ТЗ - субсероза, неперетанизированная околокишечная ткань.
Т4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина.
N1 - < 3 регионарные лимфатические узлы.
N2->3 регионарные лимфатические узлы.
69
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
Стадия О TIS N0 МО
Стадия! Т1Д2 N0 МО
Стадия ПА ТЗ N0 МО
Стадия ПВ Т4 N0 МО
Стадия IIIA Т1,Т2 N1 МО
Стадия ШВ ТЗД4 N1 МО
Стадия ШС Любая! N2 МО
Стадия IV Любая Т Любая N Ml
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ (АЛГОРИТМ):
- общий анализ крови, общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок, мочевина,
билирубин, глюкоза, раково-эмбриональный антиген);
- группа крови и резус-фактор;
- ЭКГ;
- коагулограмма (по показаниям);
- пальцевое исследование прямой кишки;
- ректороманоскопия с биопсией опухоли;
- ирригоскопия;
- рентгенологическое исследование легких;
- ультразвуковое исследование печени, забрюшинного
пространства, таза;
- компьютерная томография органов брюшной полости,
забрюшинного пространства, малого таза в случаях
сомнения относительно резектабельности опухоли;
- другие исследования (колоноскопия, гастроскопия,
лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов
(гинеколог, уролог и др.) по показаниям.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Основным методом лечения рака ректосигмоидного соединения является хирургический. Принципы радикальной операции:
> дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли,
70
чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см;
> вместе с опухолью должны быть удалены все
регионарные лимфатические узлы.
Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются степень распространенности процесса, а также наличие или отсутствие осложнений основного заболевания. При расположении опухоли в ректосигмоидном соединении показана его резекция.
Резекция ректосигмоидного соединения по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного.
При распространении опухоли ректосигмоидного соединения в прилежащие органы и ткани показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) -одномоментное или отсроченное их удаление.
Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
- в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
- по окружности резецированного сегмента кишки
(периферический клиренс).
При нерезектабельных опухолях ректосигмоидного соединения и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы.
Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (для рака ректосигмоидного соединения -распространение опухоли на органы и стенки таза), через 2-3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50-60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно. При этом возможно
71
применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.
Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ректосигмоидного соединения служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным химио-терапевтическим препаратом при колоректальном раке.
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ
РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
0 стадия
4 Операция:
- полипэктомия;
- резекция ректосигмоидного соединения.
4 Наблюдение.
1 стадия
4 Операция: резекция ректосигмоидного соединения. 4 Наблюдение.
II стадия
4 Операция (объем операции в зависимости от
распространенности опухолевого процесса). 4 Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного
распространения опухоли, соответствующей Т4). 4 Наблюдение.
III стадия
4 Операция (объем операции в зависимости от
распространенности опухолевого процесса). 4 Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного
распространения опухоли, соответствующей Т4). 4 Адъювантная химиотерапия. 4 Наблюдение.
72
IV стадия
+ Операция (по показаниям — колостомия; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах — операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).
4 После комбинированных операций:
- послеоперационная лучевая терапия (при степени
местного распространения опухоли, соответствующей
Т4);
- адъювантная химиотерапия (при одиночных и единичных
метастазах в отдаленных органах);
- наблюдение.
* Симптоматическое лечение.
СХЕМА АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
5-фторурацил в разовой дозе 400 мг/м2 + лейковорин в разовой дозе 200 мг/м ; оба препарата вводят внутривенно в течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Лейковорин вводят в течение 15 мин и через 45 мин вводят 5-фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 4-6 курсов.
НАБЛЮДЕНИЕ Режим наблюдения
- первый год — 1 раз в 3 мес.;
- второй год — 1 раз в 6 мес.;
- в последующем, пожизненно — 1 раз в год.
Объем обследования
- физикальное;
- лабораторное (по показаниям);
- раково-эмбриональный антиген;
- ректороманоскопия;
- ирригоскопия (по показаниям);
- рентгенологическое исследование легких;
- ультразвуковое исследование брюшной полости,
забрюшинного пространства, малого таза;
- колоноскопия (по показаниям);
73
74
другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ (С 20)
По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями прямой кишки в РБ составила 13,7 на 100 000 жителей в 1993 году и 16,8 - в 2002 году.
В 1993 году было выявлено 1 397 новых случаев заболеваний указанной патологии и 1 647 - в 2002 году.
В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак прямой кишки составил 4,8%.
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
- Аденокарцинома - 90-95% всех злокачественных
опухолей.
- Слизистая аденокарцинома.
Перстневидно-клеточная карцинома.
- Плоскоклеточная карцинома.
- Железисто-плоскоклеточная карцинома.
- Недифференцированная карцинома.
- Неклассифицируемая карцинома.
TNM клиническая классификация
(6-е издание, 2002 год) Т - первичная опухоль
г ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
- ТО - первичная опухоль не определяется.
- Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ):
интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.
- Т1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу.
- Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.
* ТЗ - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную клетчатку.
> Т4 - опухоль распространяется на другие органы или
структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
75
Примечание. Опухоль, макроскопически прорастающая в другие органы или структуры, классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТЗ.