Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования (надподключичной, подмышечной) осуществляется тормозным излучением ускорителя (4-23 MB) или на гамма-терапевтических аппаратах (1,25 MB), а парастернальной зоны - путем чередования фотонного и электронного пучков или только электронным излучением до 15 МэВ в зависимости от глубины залегания цепочки парастернальных лимфатических узлов. Облучение парастернальной зоны с помощью 60Со или только фотонным пучком с энергией свыше 4 MB чревато развитием постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. При облучении молочной железы в предоперационном периоде зона опухолевого роста дополнительно облучается электронным пучком, энергия которого выбирается в зависимости от глубины залегания опухолевого узла.
Послеоперационное облучение передней грудной стенки после мастэктомии или облучения оставшейся молочной железы после радикальной резекции осуществляется фотонным пучком 1,25 MB или 4-23 MB с тангенциальных полей, направленных таким образом, чтобы в зону 100%-й изодозы попадало не более 2 см легочной ткани.
Тангенциальные поля. Границы:
Верхняя - уровень грудинно-ключичного сочленения (угол Луиса); если необходимо, верхняя граница может быть расположена выше, чтобы включить всю молочную железу.
Медиальная - вдоль середины грудины.
Нижняя - на 2 см ниже субмаммарной (переходной) складки.
Латеральная - на 2 см латеральнее пальпируемой ткани молочной железы, обычно вдоль среднеподмышечной линии.
96
В послеоперационном периоде после мастэктомии границы тангенциальных полей следующие: Верхняя - угол Луиса. Медиальная - срединная линия тела.
Нижняя - на уровне субмаммарной складки противоположной железы.
Латеральная - средняя подмышечная линия.
При нетипичной локализации послеоперационого рубца и расположении его за пределами обозначенных границ полей облучения рекомендуется дополнительное облучение зоны рубца с захватом тканей не менее чем на 2 см за его пределами. Такое облучение должно осуществляться электронным пучком или с помощью контактной лучевой терапии.
Надподключичное поле.
Облучение надподключичных и подмышечных лимфатических узлов происходит с переднего поля и наклоном пучка на 10-15° к одноименной стороне, чтобы избежать облучения пищевода и трахеи.
Верхний край поля - на уровне верхнего края перстнещитовидного углубления.
Медиальная граница - середина грудины.
Латеральная граница - медиальный край головки плеча; при необходимости облучения всей подмышечной впадины боковая граница должна быть расширена до латерального края головки плеча, которая должна быть прикрыта защитным блоком.
Нижняя граница соприкасается с верхней границей тангенциального поля на уровне прикрепления второго ребра к грудине (угол Луиса).
Всегда обязательно защищаются свинцовым блоком гортань, пищевод, трахея.
Заднее подмышечное поле используется при необходимости облучения всей подмышечной зоны.
Медиальная граница поля расположена на 1 см кнутри от края грудной клетки.
Верхняя граница - верхний край ключицы.
Боковая граница - латеральный край головки плеча.
Нижняя граница - тот же уровень, что и нижний край надподключичного поля.
97
Парастернальное поле. Границы: Медиальный край - средняя линия грудины. Латеральный край - на 4-5 см латеральнее средней линии. Верхний край - нижний край надподключичного поля. Нижний край - основание мечевидного отростка грудины. При облучении нескольких смежных полей расстояние между границами этих полей следует определять в зависимости от выбранного вида энергии излучения.
Размеры поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью УЗИ, компьютерного томографа, рентгеносимулятора.
Стандартное послеоперационное облучение проводится в режиме обычного фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр) на молочную железу, грудную стенку и зоны регионарного метастазирования. При наличии в учреждении электронного пучка, у больных, подвергшихся радикальной резекции, зона послеоперационного рубца может дополнительно облучаться в дозе 16 Гр.
Тамоксифен назначается при наличии показаний сразу после получения заключения о гормоночувствительности опухоли. При наличии показаний к ПХТ тамоксифен назначают после завершения всех ее курсов.
Обязательным является определение гормонорецепторного статуса в опухоли.
Для определения категорий риска по заболеваемости РМЖ необходимо использовать рекомендации Международного консенсуса по лечению первичного РМЖ (Сант-Галлен, 2003) (см. табл. 1).
98
Таблица 1 . Определение категорий риска у больных раком молочной железы с невовлеченными лимфоузлами (N0)
| Категория риска | Чувствительные к эндокринной терапии | Нечувствительные к эндокринной терапии |
| Минимальный/низкий риск | ER (рецептор эстрогена) и/или PgR (рецептор прогестерона) положительные и все следующие признаки: рТ < 2 см 1-я степень злокачественности Возраст > 35 лет | ER и/или PgR отрицательные и все следующие признаки: рТ < 2 см 1-я степень злокачественности Возраст > 35 лет |
| Средний/высокий риск | ER и/или PgR положительные и, по крайней мере, один из следующих признаков: рТ > 2 см или 2-3 -я степень злокачественности, или возраст < 35 лет | ER и PgR отрицательные и, по крайней мере, один из следующих признаков: рТ > 2 см или 2-3-я степень злокачественности, или возраст < 35 лет |
Метастатические формы РМЖ излечить достаточно сложно, однако при правильно выбранном методе лечения удается значительно продлить жизнь больных, обеспечив при этом хорошее качество их жизни. Существует большое количество различных схем химио- и гормонотерапии, при этом предпочтение необходимо отдавать менее токсичным методам. Целесообразным на первом этапе лечения представляется назначение последовательных схем гормонотерапии. После окончания их эффекта необходимо переходить к полихимиотерапии.
99
ЛЕЧЕНИЕ ПО СТАДИЯМ
Хирургическое лечение производится в объеме радикальных мастэктомий по Halsted, Madden, Patey, а также в объеме органосохраняющих операций с подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией, реконструк-тивно-восстановительной операцией или без нее.
О, I стадия
Возможны следующие варианты лечения:
а) центральная локализация - только радикальная
мастэктомия с реконструктивно-восстановительной операцией
или без нее (по желанию больной).
При других локализациях возможно несколько вариантов лечения:
б) любая локализация, кроме центральной, - радикальная
мастэктомия либо органосохраняющая операция с реконструк
цией молочной железы или без нее (по желанию больной).
А. Органосохраняющее лечение
После радикальной резекции молочной железы на первом этапе выполняется послеоперационная лучевая терапия на область молочной железы (начиная с 14-го дня после операции).
Облучение молочной железы осуществляется с помощью фотонного излучения (4-23 MB) линейного ускорителя или гамма-излучения 60Со-установки (1,25 MB) с двух тангенциально расположенных полей, имеющих целью обеспечить максимально гомогенное облучение железы. РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 16 Гр (по 2 Гр). Предпочтительно облучение электронным пуском.
Указанное выше лечение дополняется химиотерапией у больных до 50 лет, тамоксифеном у постменопаузальных больных с рецептор-положительными опухолями при наличии прогностически неблагоприятных признаков: G3, возраст до 35 лет, наличие опухолевых клеток и/или эмболов в просвете кровеносных и/или лимфатических сосудов.
Б. Радикальная мастэктомия
При всех вышеперечисленных локализациях I стадии заболевания возможно выполнение радикальной мастэктомий с
100
восстановлением формы железы или без восстановления (по желанию пациентки).
Указанное выше лечение дополняется химиотерапией у больных до 50 лет, тамоксифеном у постменопаузальных больных с рецептор-положительными опухолями при наличии прогностически неблагоприятных признаков: G3, возраст до 35 лет, наличие опухолевых клеток и/или эмболов в просвете кровеносных и/или лимфатических сосудов.
II стадия
Лечение, идентичное таковому при I стадии, однако у больных с N0, но с наличием неблагоприятных прогностических признаков (возраст до 35 лет, отрицательные гормональные рецепторы) в послеоперационном периоде, кроме всей молочной железы, при локализации опухоли во внутренних квадрантах или центральной зоне, а также у всех больных с N+ (при метастатическом поражении трех и менее подмышечных лимфатических узлов) дополнительно облучаются парастернальная и надключичная зоны одноименной с поражением стороны.
Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр). Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 16 Гр (по 2 Гр) после выполнения органосохраняющей операции.
У больных с N+ при поражении четырех и более подмышечных лимфатических узлов и/или при прорастании опухолью капсулы лимфатического узла, кроме молочной железы, облучается парастернальная, надподключично-подмышечная зона со стороны поражения.
Общие воздействия проводятся всем больным со ПВ стадией РМЖ: до 50 лет - 6 курсов ПХТ, старше 50 лет -тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет и ПХТ при наличии неблагоприятных прогностических факторов (G3, опухолевые клетки и/или эмболы в просвете сосудов, более 3 метастатических лимфатических узлов). При гормонорезистентной опухоли в постменопаузе назначают курсы ПХТ.
При ПА стадии общие воздействия назначают в соответствии с табл. 2.
101
Таблица 2. Отсутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах
| Менструаль ный статус | Низкий риск | Высокий риск |
| Гормоночувствителъные опухоли | ||
| Менструирующие | Тамоксифен или ничего | Химиотерапия химиотерапия + тамоксифен (при выключении функции яичников) |
| Постменопауза | Тамоксифен или ничего | Тамоксифен или химиотерапия + тамоксифен |
| Гормонорезистентные опухоли | ||
| Менструирующие | — | Химиотерапия |
| Постменопауза | — | Химиотерапия |
У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет.
Ilia и Illb, IIIc (при N3a, N3b) стадии Предоперационная лучевая терапия. Предоперационная дистанционная ЛТ проводится с включением в объем облучения всей молочной железы и зон регионарного метастазирования. Облучение осуществляется на гамма-терапевтических аппаратах, ускорителях с тормозным излучением в режиме среднего фракционирования дозы ежедневно в течение 5 дней. Молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надпод-
102
ключично-подмышечное фигурное поле, парастернальное) облучаются РОД 4 Гр, СОД 20 Гр, что изоэквивалентно дозе 30 Гр в режиме традиционного фракционирования. Одновременно на зоны клинически определяемого поражения (локально на первичный очаг и манифестирующий подмышечный лимфоузел) дополнительно ежедневно подводится доза 2 Гр. Таким образом, в указанных областях РОД составляет 6 Гр, СОД 30 Гр, что изоэквивалентно дозе 54 Гр в режиме классического фракционирования.
Оперативное лечение. Хирургическое вмешательство проводится не позднее 3 дней с момента окончания предоперационной ЛТ. Оперативное пособие выполняется по общепринятой методике в объеме радикальной мастэктомии (по Madden, Patey). Объем хирургического вмешательства (вариант мастэктомии) определяется распространенностью опухолевого процесса. Предпочтительным является электрохирургический способ выполнения операции. Во всех случаях показано удаление регионарных лимфатических узлов трех уровней: подмышечных, подключичных, подлопаточных с их последующей маркировкой. Опухоль подлежит маркировке в соответствии с размерами и локализацией по квадрантам молочной железы.
Возможно одномоментное или отсроченное выполнение реконструктивно-восстановительной операции (по желанию пациентки).
Послеоперационная лучевая терапия. Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД до эквивалентной дозы 50 Гр). Поля облучения: надподключичное, подмышечное, парастернальное, грудная стенка (при рТЗ, 4). Интервал между окончанием предоперационной и послеоперационной ЛТ не должен превышать 4 недель.
Шс стадия (при N3c)
1. Лучевая терапия по радикальной программе (первый этап — по 4 Гр 7 раз на молочную железу и регионарные зоны, второй -через 2-3 недели по 2 Гр до суммарной дозы 60-70 Гр).
103
Возможно локальное (прицельное поле, соответствующее размерам остаточной опухоли молочной железы) дополнительное увеличение дозы до СОД, эквивалентной 80 Гр. В промежутке между первым и вторым этапами может быть выполнена двусторонняя овариэктомия женщинам в пременопаузе (до начала лечения таким больным целесообразно выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного статуса опухоли). 2. При рецепторположительной опухоли в менопаузе (или в пременопаузе после овариэктомии) назначается тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет и 6 курсов ПХТ по схемам CMF или CAP, при рецепторотрицательной опухоли - 6 курсов ПХТ по схемам CMF или CAP.
В дальнейшем - наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах).
АДЪЮВАНТНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ
Больным РМЖ Ш стадии рекомендуется проведение 6 курсов классической схемы полихимиотерапии (ПХТ) CMF (табл. 3).
Таблица 3. 14-дневный вариант ПХТ по схеме CMF
| Схе ма | Препарат | Разовая доза, мг/м2 | Путь введения | Дни введения |
| С | Циклофос-фамид | 100 | внутрь | Ежеднев но с 1-го по 14-й |
| М | Метотрексат | 40 | в/в | 1,8-й |
| F | 5-фторурацил | 600 | в/в | 1,8-й |
| Курсы лечения повторяют каждые 4 недели (повторяют курс на 29-й день, т.е. интервал между курсами 2 недели). 6 курсов. | ||||
Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/м2, 5-фторурацила - 400 мг/м2.
Проведение адъювантной ПХТ рекомендуется начинать через 3-4 недели после окончания послеоперационной лучевой
104
терапии с целью предупреждения возможного развития посттерапевтических изменений.
Перед началом лечения производится катетеризация периферической или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия.
Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом рекомендуется проведение ПХТ с антрациклинсодержащими производными (доксорубицин, эпирубицин). 4 курса.
При метастатическом поражении 4 и более регионарных лимфатических узлов проводится 4 курса ПХТ по схеме ЕС и затем 3 курса ПХТ по схеме CMF.
Проведение ПХТ по схеме CAP:
- циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день;
- доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день;
- 5-фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
- Интервал 3 недели.
Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом, у которых имеется патология со стороны сердечно-сосудистой системы, проводятся схемы ПХТ с эпирубицином.
Проведение ПХТ по схеме ЕС:
- эпирубицин 60-90 мг/м2 внутривенно в 1-й день;
- циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 3 недели. 4 курса.
Проведение ПХТ по схеме АС:
- доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день;
- циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 3 недели. 4 курса.
ГОРМОНОТЕРАПИЯ
У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При
105
прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет.
Всем больным РМЖ III стадии в постменопаузе с положительным гормонорецепторным статусом опухоли после проведенного комбинированного и комплексного лечения рекомендуется в качестве адъювантной гормонотерапии в течение 5 лет принимать тамоксифен в дозе 20 мг в сутки.
IV стадия
Лечение больных с сохраненной функцией яичников.
Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой. гормональной терапией.
Больным с сохраненной функцией яичников выполняется двусторонняя овариэктомия с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет или до момента прогрессирования после проведенного лечения. После окончания эффекта от тамоксифена назначают гормонотерапию второй, третьей линии (медроксипрогестерона ацетат, анастрозол. экземестан, летрозол), а затем назначают курсы ПХТ.
Медроксипрогестерона ацетет рекомендуется принимать в дозе 500 мг 2 раза в день per os в течение 4 недель, далее по 500 мг 2 раза в неделю; может использоваться мегестрола ацетат, который назначается в дозе 160 мг ежедневно.
Назначение других видов специального лечения зависит от локализации метастазов.
1. При раке с метастазами в контралатеральных надключичных и шейных лимфатических узлах:
- Лучевая терапия: облучается вся молочная железа и все зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная и парастернальная. при необходимости - шейные лимфатические узлы). На все зоны подводится РОД 4 Гр, СОД 28 Гр (эквивалент дозы 40 Гр при традиционном режиме фракционирования). Через две-три недели лучевая терапия продолжается в режиме традиционного фракционирования дозы (РОД 2 Гр) до СОД 30 Гр. За весь курс лечения СОД эквивалентна 60 Гр. Возможно локальное (с прицельного поля.
106
соответствующего размеру остаточной опухоли молочной железы) дополнительное увеличение дозы до СОД. эквивалентной 80 Гр.
- 6 курсов ПХТ по схеме CMF или CAP.
- В менопаузе добавляется гормонотерапия (антиэстрогены).
- Иногда выполняется паллиативная мастэктомия для
повышения эффективности ПХТ (при значительных размерах
опухоли).
2. При раке с метастазами в других органах проводится, как правило, системная терапия (химиогормональная).
Одновременно с гормональным лечением при наличии метастатического поражения костей с выраженным болевым синдромом проводится паллиативная лучевая терапия на область метастазов.
Проведение химиотерапии следует прекращать после получения полного лечебного эффекта или при неэффективности лечения.
Наиболее приемлемыми режимами химиотерапевтических воздействий у больных РМЖ с метастазами в печени являются схемы. предполагающие использование доцетаксела и паклиггаксела в монорежиме или в комбинации с доксорубицином.
При лечении больных РМЖ с преимущественной локализацией метастазов в мягких тканях целесообразно отдавать предпочтение схеме винорельбин - 5-фторурацил.
Противоопухолевая эффективность винорельбина в инъекционной форме и для приема внутрь (капсулы) одинакова. Однако дозы разные: 25 мг/м и 30 мг/м2 при внутривенном введении эквивалентны 60 мг/м" и 80 мг/м" при приеме внутрь.
Монотерапия:
- Винорельбин - 25-30 мг/м2 внутривенно или 60-80 мг/м2
внутрь 1 раз в неделю.
- Эпирубицин - 30 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 15-й дни.
Интервал 3 недели.
3. Кальция фолинат 100 мг/м2 с 1-го по 5-й дни.
107
5-фторурацил 425 мг/м2 внутривенно болюсно с 1-го по 5-й дни. Интервал 4 недели.
4. Митоксантрон 10-14 мг/м2 внутривенно в 1-й день (30-
минутная инфузия).
Интервал 3 недели.
5. Доцетаксел 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день (1-часовая
инфузия).
Интервал 4 недели.
6. Паклитаксел 175 мг/м2 (3-часовая внутривенная инфузия).
Интервал 3 недели.