Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Документы

Содержание 3. Внутрипузырная иммунотерапия бцж. 4. Внутрипузырная химиотерапия. 3. Системная химиотерапия. 4. Паллиативная и симптоматическая лучевая Почечно-клеточный рак (с 64) М - отдаленные метастазы Группировка по клиническим стадиям Регионарные лимфатические узлы Принципы лечения рака почки Лечение больных раком почки с отдаленными метастазами Дополнительные способы лечения метастатического рака Рак предстательной железы (с 61) Гистологическая классификация

Подобный материал:

• Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
• Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
• Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
• Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
• Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
• Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
• Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
• Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.

1.CMV

Цисплатин 100 мг/м² внутривенно во 2-й день с пред- и

постгидратацией.

Метотрексат 30 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни.

Винбластин 4 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни.

Повторные курсы через 3 недели. 2. САР

Циклофосфамид 650 мг/м² внутривенно в 1-й день.

Доксорубицин 50 мг/м² внутривенно в 1-й день.

Цисплатин 70-100 мг/м² внутривенно во 2-й день с пред- и

постгидратацией.

Повторные курсы через 3 недели. З.РС

Паклитаксел 150-225 мг/м², внутривенная 3-часовая инфузия

в 1-й день.

Карбоплатин AUC 5 или 6 внутривенно капельно в 1-й день

через 15 мин после окончания введения паклитаксела.

Повторные курсы через 3 недели.

СХЕМА

лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря (стадии Та, Tl, Tis)

1. СТАДИРОВАНИЕ.
   
2. ОПЕРАЦИЯ (стандарт)
   

• трансуретральная резекция мочевого пузыря;
  
• радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой при
  диффузном поверхностном раке, неэффективности
  проводимого лечения при наличии рака in situ, повторных
  рецидивах опухолей ТЮЗ.
  

3. ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ БЦЖ.

189

Показания: опухоли с высокой степенью злокачественности (T1G3). рецидивные опухоли, множественные опухоли (4 и более), нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия, поло­жительная цитология мочевого осадка после ТУР.

4. ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ.

Показания: множественные либо часто рецидивирующие высоко- и умереннодифференцированные поверхностные опухоли.

5. НАБЛЮДЕНИЕ.

Объем наблюдения:

• физикальное обследование;
  
• лабораторные исследования, в том числе цитологическое
  исследование осадка мочи;
  
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного
  пространства и малого таза;
  
• цистоскопия с биопсией, пальцевое исследование прямой
  кишки;
  
• рентгенография органов грудной клетки.
  

Сроки наблюдения:

• первый год - 1 раз в 3 мес.;
  
• второй год - 1 раз в 6 мес.;
  
• в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
  

СХЕМА

лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря (стадии Т2-Т4)

1. СТАДИРОВАНИЕ.
   
2. ОПЕРАЦИЯ (стандарт):
   

- радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой при
нормальной функции почек (креатинин < 150 ммоль/л)_?
отсутствии метастазов, отрицательном результате биопсии
простатического отдела уретры;

- в остальных случаях выполняется операция Бриккера, в
крайне редких случаях - ректосигмопластика Майнц-П и
уретеросигмоанастомоз;

190

- при нерезектабельных опухолях (множественные
регионарные метастазы, массивное врастание опухоли в
кости таза, крупные сосуды и т.д.) могут выполняться
паллиативные операции, а также операция Бриккера и
уретеросигмоанастомоз;

- резекция мочевого пузыря может быть произведена только при наличии следующих показаний: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря.

. НАБЛЮДЕНИЕ. Объем наблюдения:

• клиническое обследование;
  
• лабораторные исследования, в том числе цитологическое
  исследование осадка мочи, определение кислотно-
  щелочного равновесия после цистэктомии;
  
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного
  пространства и малого таза;
  
• цистоскопия с биопсией (после органосохраняющих
  операций), пальцевое исследование прямой кишки;
  
• рентгенография органов грудной клетки.
  По показаниям выполняются:
  
• рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная
  томография;
  

- остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных
областей скелета при подозрении на метастатическое
поражение.

Сроки наблюдения:

• первый год - 1 раз в 3 мес.;
  
• второй год - 1 раз в 6 мес.;
  
• в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
  

191

СХЕМА

лечения больных раком мочевого пузыря с отдаленными

метастазами

1. СТАДИРОВАНИЕ.
   
2. ОПЕРАЦИЯ (индивидуализированно):
   

- могут выполняться различные виды паллиативных
операций;

- эндоскопические операции с целью остановки
кровотечения;

- при угрожающем жизни кровотечении может выполняться
цистэктомия.

3. СИСТЕМНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ.

Стандартом является полихимиотерапия по схеме M-VAC (мстотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). Могут использоваться другие схемы полихгшиотерапии:

• CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин).
  
• САР (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин).
  
• PC (паклитаксел, карбоплатин).
  

4. ПАЛЛИАТИВНАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ
ТЕРАПИЯ.

Облучение отдельных метастазов для уменьшения болевого синдрома.

5. НАБЛЮДЕНИЕ
Объем наблюдения:

• клиническое обследование;
  
• лабораторные исследования;
  
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного
  пространства и малого таза;
  
• рентгенография органов грудной клетки.
  По показаниям выполняются:
  
• рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная
  томография;
  
• остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных обла­
  стей скелета, цистоскопия.
  

Сроки наблюдения:

• первый год - 1 раз в 3 мес.;
  
• в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
  

192

ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК (С 64)

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями почки в Республике Беларусь составила 8,6 на 100 000 жителей в 1993 году и 13,8 - в 2002 году. В 1993 году было выявлено 877 новых случаев указанной патологии и 1375 - в 2002 году. В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак почки составил 4%.

TNM (Международный противораковый союз, 2002)

Т - первичная опухоль

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная

почкой.

Т1а - опухоль 4 см или меньше.

Tib - опухоль больше 4 см, меньше 7 см.

Т2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

ТЗ - опухоль распространяется в крупные вены или надпочечник либо околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты. ТЗа - опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты. ТЗЬ - массивное распространение опухоли в почечную(ые) или полую вены, ниже диафрагмы.

ТЗс - массивное распространение опухоли в полую вену, выше диафрагмы.

Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Героты. N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастаз в одном лимфатическом узле. N2 - метастазы в нескольких лимфатических узлах.

193

М - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных

метастазов.

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

pTNM патогистологическая классификация Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М. pNO

Гистологическое исследование материала после регионарной лимфаденэктомии должно обычно включать 8 или более лимфатических узлов. Если при гистологическом исследовании лимфатические узлы без метастазов, но число их меньше 8, то они классифицируются как pNO.

Группировка по клиническим стадиям

I	Т1	N0	МО
II	Т2	N0	МО
III	Т 1-2	N1	МО
	ТЗа	N0-1	МО
	ТЗЬ	N0-1	МО
	ТЗс	N0-1	МО
IV	Т4 Любая Т Любая Т	N0-1 N2 Любая N	МО МО Ml

Резюме

Почка
Tl Tla	< 7 см; ограничена почкой <4см
Tib	>4см
T2 T3	> 7см; ограничена почкой Надпочечник или распространение на
ТЗа	околопочечные ткани или крупные вены Надпочечник или распространение на
	околопочечные ткани
ТЗЬ	Почечная вена(ы), нижняя полая ниже диафрагмы

194

ТЗс Т4 N1 N2

Нижняя полая выше диафрагмы За пределы фасции Героты Один лимфатический узел Более одного лимфатического узла

Гистологическая классификация почечно-клеточного рака

светлоклеточный вариант;

• папиллярный вариант;
  
• зернисто-клеточный вариант;
  
• хромофобный вариант;
  
• саркоматозный вариант;
  

рак типа эпителия собирательных канальцев (или протоков Беллини)

Гистологическая дифференцировка

GX - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированный рак.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для правой почки являются лимфоузлы ворот почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг нижней полой вены от диафрагмы до слияния НПВ. Для левой почки регионарными лимфоузлами считаются лимфоузлы ворот почки и лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты от диафрагмы до бифуркации аорты.

Диагностика рака почки

Обязательный объем обследования:

1. УЗИ органов брюшной полости и
   пространства.
   
2. КТ органов брюшной полости и
   пространства.
   
3. Экскреторная внутривенная урография.
   
4. Рентгенологическое исследование легких.
   

забрюшинного забрюшинного

195

5. ЭКГ.
   
6. Общий анализ крови.
   
7. Общий анализ мочи.
   
8. Биохимический комплекс (общий белок, мочевина крови,
   креатинин, билирубин, ионы крови (К, Na, Ca, C1).
   
9. Глюкоза крови.
   

10. Группа крови, резус-фактор крови.

Из дополнительных методов обследования по показаниям вы­полняются: ангиография, нижняя венокавография, остео-сцинтиграфия, анализ крови на кислую и щелочную фосфатазы.

Принципы лечения рака почки

Стандартом в лечении рака почки является радикальная или расширенная нефрэктомия. Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Героты, надпочечником и регионарными лимфоузлами. При расширенной нефрэктомии дополнительно выполняется резекция окружающих органов в случае распространения на них опухоли.

При выполнении радикальной или расширенной нефрэктомии должны соблюдаться следующие принципы:

1. Использование оперативного доступа, позволяющего вы­
   полнить перевязку почечных сосудов до проведения мани­
   пуляции на почке. Оптимальными считаются торако-
   абдоминальный и абдоминальный доступы.
   
2. Удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей
   жировой клетчаткой и фасциями.
   
3. Адреналэктомия на стороне поражения при опухолях sT3-T4
   выполняется независимо от локализации опухоли в почке.
   При опухолях ST1-2 адреналэктомия производится, когда
   имеются подозрения на метастазирование в надпочечник по
   данным УЗИ и КТ.
   
4. Лимфодиссекция в полном объеме выполняется при опухолях
   sT3-T4. При раке правой почки она включает удаление
   латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интер-
   аортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до места слияния
   общих подвздошных вен. При раке левой почки
   

196

лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты. При опухолях sTl-T2 расширенная лимфодиссекция является методом выбора, возможна ограниченная лимфодиссекция. При раке правой почки ограниченная лимфодиссекция включает удаление латерокавальных. прекавальных и ретрокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния НПВ. При раке левой почки удаляются латероаортальные и преаортальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты. При распространении опухолевого тромба в просвет почечной или нижней полой вены выполняется удаление тромба. В слзчае распространения опухолевого тромба в просвет НПВ вена пережимается выше и ниже тромба, а также противоположная пачечная с последующим его извлечением после рассечения вены над тромбом. При прорастании сосудистой стешси опухолью производится резекция данного участка НПВ на всю толщину сосудистой стенки. 5. В случае-распространения опухоли на окружающие органы и ткани производятся комбингфованнные операции с резекцией пораженных органов и тканей с интраоперационным исследованием краев отсечения.

Резекция почки при почечно-клеточном раке

Абсолютными показаниями для резекции почки являются:

1. Отсутствие контралатеральной почки.
   
2. Рак обеих почек.
   
3. Почечная недостаточность, связанная с нарушением
   функции контралатеральной почки.
   

Показанием для резекции почки является опухоль, не превышающая 4 см в наибольшем измерении. При резекции почки выполняется факультативная лимфодиссекция, т.е. удаляются лимфоузлы с подозрением на метастатическое поражение по данным УЗИ и КТ.

Лечение больных раком почки с отдаленными метастазами

У 10-15% больных раком почки при первичном обращении определяются отдаленные метастазы.

197

В настоящее время не существует стандартов в лечении больных с множественными отдаленными метастазами рака почки. Для лечения метастатического почечно-клсточного рака могут применяться следующие методы:

1. У первичных больных раком почки с отдаленными
   метастазами на первом этапе лечения выполняется радикальная
   или расширенная операция с обязательным удалением
   метастазов при наличии технических возможностей. При
   наличии множественных метастазов в послеоперационном
   периоде проводятся сеансы общей гипертермии с
   гипергликемией и химиотерапией доксорубицином в дозе
   60 мг/м² на фоне введения интерферона-альфа-2Ь. Интерферон-
   альфа-2Ь вводится внутримышечно в дозе 3 млн ЕД/м²в 1. 2. 3, 5,
   6, 7-й дни за один час до сна. За два часа до введения
   интерферона-альфа-2Ь с целью снижения гипертермической
   реакции больному назначается парацетамол или индометацин. В
   4-й день лечения интерферон-альфа-2Ь вводится за один час до
   начала гипертермии. Сеансы гипертермии повторяются через
   1,5-2 месяца до полной регрессии метастазов или
   прогрессирования. Суммарная доза доксорубицина не должна
   превышать 500 мг/м².
   
2. При выявлении отдаленных метастазов у больных раком
   почки после радикальной операции необходимо стремиться к их
   хирургическому удалению при наличии технических
   возможностей.
   

3. В случае определения множественных метастазов у
   больных раком почки после радикальной операции проводятся
   сеансы общей гипертермии с гипергликемией и химиотерапией
   доксорубицином в дозе 60 мг/м² на фоне введения интерферона-
   альфа-2Ь. Сеансы гипертермии повторяются через 1,5-2 месяца
   до полной регрессии метастазов или прогрессирования.
   Суммарная доза доксорубицина не должна превышать 500 мг/м".
   При частичной регрессии метастазов в случае появления
   технических возможностей производится их хирургическое
   удаление.
   
4. Кроме общей гипертермии альтернативным методом
   лечения метастатического рака почки может быть имму-
   

198

солидных (тип 5). Оценка степени злокачественности (Gleason score) осуществляется путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов строения в исследуемом материале. Суммарный показатель (Gleason score) оценивается по шкале 2-10 и считается важным прогностическим признаком; так, например, при показателе 8 и более высока вероятность метастатического поражения и прорастания опухоли за пределы капсулы предстательной железы.

Соответствие между показателем суммы по Gleason и степенью дифференцировки аденокарциномы (G): Gleason score 2-4 - Gl; Gleason score 5-6 - G2; Gleason score 7-10 - G3-4.