Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
Проводится в течение 2-6 циклов и включает доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, цисплатин 50-60 мг/м2 внутривенно в 1-й день с интервалами в 3 недели. Можно также применять схемы PEF и PFLe.
Схема PEF:
цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день;
этопозид 120 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3-й дни;
фторурацил 1 г/м~ (суточная доза) внутривенно в 1, 2, 3-й
дни.
Циклы лечения повторяют через 4 недели.
140
Схема PELe:
цисплатин 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день недели
еженедельно
в течение 8-12 недель; фторурацил 2200 мг/м2 внутривенно в 1-й день недели
еженедельно в течение 8-12 недель;
лейковорин 120 мг/м2 внутривенно одновременно с
фторурацилом.
Для монохимиотерапии используются следующие препараты:
доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно однократно
каждые 3 недели;
эпирубицин 75-100 мг/м2 внутривенно каждые 3
недели;
цисплатин 100 мг/м2 внутривенно капельно 1 раз
каждые 3 недели.
Наиболее распространенные схемы гормонотерапии
Гормонотерапию следует проводить при IV стадии рака тела матки и при возникновении рецидивов и метастазов после специального лечения. Используются препараты прогесте-ронового ряда по 500 мг ежедневно (МПА, провера, депо-провера, фарлутал, циклотал, мегейс, 17-ОПК, депостат) и ангиэстроген тамоксифен (по 10 мг в день) до появления признаков прогрессирования опухолевого процесса.
141
Лечение по стадиям
| Стадия 0, рак in situ | Стадия IA | |
| Стандарт • экстирпация матки (тип I) без придатков у менструирующих женщин, с придатками у женщин в постменопаузе | Стандарт • экстирпация матки с придатками (тип I)* Индивидуализированно • внутршюлостная гамма-терапия (при соматической неоперабельности) | |
| Стадия ГО-1С | ||
| Стандарт • предоперационное внутриполостное облучение + экстирпация матки с придатками (тип I)* + дистанционная лучевая терапия ** | ||
| Стадия П | ||
| Стандарт • предоперационное внутриполостное облучение + радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией (тип Ш) + дистанционная лучевая терапия Индивидуализированно • предоперационное внутриполостное облучение -1- экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища (при невозможности осуществления радикальной операции) + дистанционная лучевая терапия • сочетанная лучевая терапия*** | ||
| Стадия ША | Стадия ШВ | |
| Стандарт • предоперационное внутриполостное облучение + экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника + дистанционная лучевая терапия + полихимиотерапия | Стандарт • неоадъювантная дистанционная лучевая терапия + экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища + эндоваги-нальное облучение • сочетанная лучевая терапия*** | |
| Стадия ШС | IV стадия и рецидивы | |
| Индивидуализированно • радикальная гистерэктомия с | Индивидуализированно • различные по объему пал- | |
142
г
| тазовой лимфодиссекцией + | лиативные оперативные вмеша- |
| дистанционная лучевая терапия | тельства |
| • экстирпация матки с придатками | • химиогормонотерапия |
| (при нерезектабельности | • лучевая терапия |
| патологических очагов или | |
| ослабленном физическом статусе | |
| больной - IV класс летальных | |
| осложнений по ASA) + | |
| дистанционная лучевая терапия | |
| • сочетанная лучевая терапия*** | |
| • при наличии метастазов в | |
| подвздошных лимфоузлах пока- | |
| зано дополнительное облучение | |
| парааорталъных лимфоузлов | |
* При переходе опухоли на нижний сегмент матки, серозной, светлоклеточной, низкодиф-ференцированной, недифференцированной карциноме, наличии подозрения на опухолевое поражение лимфоузлов показана модифицированная гистерэктомия (тип II) с тазовой лимфодиссекцией.
** Инвазия в миометрий > Уг, серозный, светлоклеточный, умереннодифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, переход опухоли на нижний сегмент матки, поражение тазовых лимфоузлов. *** При нерезектабельности опухоли или неоперабельности больной.
Наблюдение, сроки и объем обследования
- Объем обследования:
- клиническое обследование;
- лабораторное исследование;
- гинекологическое исследование;
- взятие мазков из влагалища для цитологического
исследования;
- эхоскопия органов брюшной полости и малого таза
(при наличии жалоб);
- рентгенография органов грудной клетки (1 раз в год).
По показаниям: сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ирригоскопия, колоноскопия, внутривенная урография.
143
144
- Режим наблюдения:
- первый и второй год - 1 раз в 3 мес.;
- третий год - 1 раз в 6 мес.;
- в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
РАК ВУЛЬВЫ (С 51)
Рак вульвы является редким заболеванием и составляет 2-5% злокачественных опухолей женских половых органов. В Республике Беларусь ежегодно регистрируется 130-190 случаев рака вульвы, в 2002 году их число составило 156. Заболеваемость женского населения в Республике Беларусь раком вульвы в 2002 г. составила 3,0 на 100 тыс.
В 50% случаев рак вульвы возникает в возрасте 60-80 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости среди молодых женщин. Этот факт связывают с ростом частоты инфицированности женщин вирусом папилломы человека и вирусом герпеса.
Большинство карцином вульвы поражают большие половые губы (52%). Вторая по частоте локализация рака наружных половых органов - клитор (12-20%). Патологический процесс в малых половых губах обнаруживается у 7,1% больных, в задней спайке - у 6,4%, периуретральной зоне - у 1,7%, бартолиновой железе - у 0,2%. Мультицентрическое поражение имеет место в 20% случаев. Опухоль может быть в виде бугристого разрастания, плоской язвы с валикообразными краями или узла в толще тканей вульвы.
Опухоль распространяется по протяжению и путем метастаз ирования в регионарные лимфоузлы (паховые, бедренные), а затем в тазовые лимфоузлы. Изолированные метастазы в тазовых лимфоузлах бывают редко. Они возможны при локализации опухоли в области клитора. У больных с размерами опухоли в пределах Т1 частота обнаружения регионарных лимфоузлов составляет 8,9%, Т2 - 25,3-35%, ТЗ -31,1-55%. Гематогенная диссеминация рака вульвы - большая редкость.
145
Гистологическая классификация рака вульвы (ВОЗ, 1992 г.)
Плоскоклеточный рак: ороговевающий; неороговевающий; базалоидный; бородавчатый; кондиломатозный; базально-клеточный; Железистый рак. Болезнь Педжета. Опухоли бартолиновой железы: аденокарцинома; плоскоклеточная карцинома; аденоидно-кистозная карцинома; аденоплоскоклеточная карцинома; переходно-клеточная карцинома;
К плоскоклеточному раку вульвы относят собственно плоскоклеточный рак, а также базально-клеточную и бородавчатую карциномы. Последние две формы имеют относительно доброкачественное течение.
Карцинома бартолиновой железы встречается редко, составляя 1-3% злокачественных опухолей вульвы. Для этого заболевания характерна высокая частота поражения паховых лимфатических узлов.
Аденогенный, аденосквамозный гистологические типы, равно как и рак Педжета, наблюдаются крайне редко.
Анатомические области
- Большая половая губа (С 51.0).
- Малая половая губа (С 51.1).
- Клитор (С 51.2).
- Поражение вульвы, выходящее за пределы одной и более
вышеука
занных локализаций (С 51.8).
5. Вульва неуточненной части (С 51.9).
146
Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)
Для стадирования используются классификации FIGO и TNM. Для оценки стадии FIGO применяются данные хирургического вмешательства. У пациенток, не подвергнутых оперативному лечению, применяется клиническое стадирование. Классификация применяется только для первичного рака вульвы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Рак вульвы, распространяющийся на влагалище, должен классифицироваться как рак вульвы.
Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры:
Т категории - физикальное обследование, эндоскопия и визуализация.
N категории - физикальное обследование и визуализация.
М категории - физикальное обследование и визуализация.
Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации).
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для вульвы являются бедренные и паховые лимфатические узлы.
Т - пеовичная опухоль
| TNM категор ИИ | FIGO стадии | |
| ТХ ТО Tis Т1 Т1а | 0 I IA | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и менее в наибольшем измерении Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и менее в наибольшем измерении с инвазией подлежащих тканей до 1 мм* |
147
| Tib T2 ТЗ Т4 | IB II III IVA | Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и менее в наибольшем измерении с инвазией подлежащих тканей более 1 мм* Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, более 2 см в наибольшем измерении Опухоль распространяется на любую из следующих структур: нижнюю часть уретры, влагалище, анальное кольцо Опухоль распространяется на любую из следующих структур: слизистую оболочку мочевого пузыря, прямой кишки или фиксирована к лобковой кости, верхнюю часть уретры |
* Глубина инвазии определяется от эпителиально-стромального соединения наиболее поверхностного дермального выроста до самой глубокой точки инвазии
N - регионарные лимфатические узлы
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов на одной стороне.
N2 - имеется двустороннее поражение регионарных лимфатических узлов.
М- отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы (включая метастазы в тазовых лимфоузлах).
148
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. pNO - гистологическое исследование паховых лимфатических узлов обычно включает 6 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее чем необходимо, следует классифицировать как pNO.
G - гистологическая дифференцировка
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированная опухоль.
Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
| Стадия IA | Tla | N0 | МО |
| Стадия IB | Tib | N0 | МО |
| Стадия II | Т2 | N0 | МО |
| Стадия III | Т1,Т2 ТЗ | N1 N0, N1 | МО МО |
| Стадия IVA | Т1-3 Т4 | N2 NO,N1,N2 | МО МО |
| Стадия IVB | Т 1-4 | NO,N1,N2 | Ml |
Резюме
| TNM категории | FIGO стадии | |
| Т1 | | Ограничена вульвой/промежностью < 2 см |
| Tla | IA | Инвазия в подлежащие ткани < 1,0 мм |
| Tib | IB | Инвазия в подлежащие ткани > 1,0 мм |
| Т2 | II | Ограничена вульвой/промежностью > 2 см |
| ТЗ | III | Нижняя часть уретры/влагалище/анус |
149
| Т4 | IVA | Слизистая оболочка мочевого |
| | | пузыря/слизистая оболочка прямой |
| | | кишки/верхняя часть уретры /кость |
| N1 | III | Одностороннее |
| N2 | IVA | Двустороннее |
| Ml | IVB | Отдаленные метастазы |
Диагностические мероприятия (алгоритм)
Диагноз рака вульвы, как правило, не вызывает сомнения. Обязательно следует выполнить:
• гинекологический осмотр;
• кольпоскопию вульвы, влагалища и шейки матки
(синхронный плоскоклеточный рак этих органов при наличии
рака вульвы составляет 13%);
- цитологическое исследование;
- гистологическое исследование биоптата опухоли;
- УЗИ паховых, бедренных и подвздошных лимфатических
узлов;
- эхоскопию органов брюшной полости и малого таза;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
По показаниям выполняются следующие мероприятия:
- тонкоигольная пункционная биопсия паховых и бедренных
лимфоузлов под контролем УЗИ (при подозрении на их
метастатическое поражение);
- цистоскопия (при прорастании оболочки мочевого пузыря
опухолью по данным УЗИ);
- ректороманоскопия (при местно-распространенном раке
вульвы или при наличии жалоб);
- компьютерная и/или магнитно-резонансная томография
(при трудности уточнения распространения болезни УЗИ и
другими методами).
Обязательны следующие лабораторные исследования:
• общий анализ крови с определением лейкоцитарной
формулы и числа тромбоцитов;
- биохимический анализ крови, включающий определение
общего белка, мочевины, билирубина, глюкозы крови;
- общий анализ мочи;
150
- ЭКГ;
- кровь на RW, резус-фактор и группу крови, HbS Ag.
Общие принципы лечения
Ведущими методами лечения рака вульвы являются хирургический и комбинированный. Традиционным объемом операции является радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфодиссекция. Последняя осуществляется через раздельные разрезы.
При планировании объема и техники оперативных вмешательств предлагается применение следующего алгоритма:
- При раке вульвы IA стадии показана радикальная
вульвэктомия; может быть выполнено широкое иссечение
опухоли (1 см от границы опухоли); лимфодиссекция не
требуется.
- При раке вульвы IB стадии с инвазией в подлежащие ткани от
1 до 5 мм (> 1 мм и < 5 мм), латеральной локализации
опухоли, высокой ее дифференцировке. отсутствии данных,
свидетельствующих о метастатическом поражении
лимфоузлов, вместо радикальной вульвэктомии возможно
осуществление радикального иссечения опухоли (2 см от края
последней) и паховой лимфодиссекции на стороне
поражения.
- Остальным больным раком вульвы Ю стадии, а также П и Ш
стадий показана радикальная вульвэктомия с двусторонней
пахово-бедренной лимфодиссекцией.
- При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (Т 1-3,
N1,2, МО) рекомендуется дополнительное выполнение тазовой
лимфодиссекции либо последующего облучения зоны пахово-
бедренных и тазовых лимфоузлов.
- В случаях рака вульвы П стадии больших размеров,
локализующегося в области клитора, задней спайки и/или
промежности, а также распространения рака на область ануса
или нижние отделы прямой кишки и/или наличия
нерезектабелъных метастатических образований в пахово-
бедренных лимфатических узлах (рак вульвы III-IV стадий)
показано комбинированное лечение с предоперационным
облучением первичного очага и зон регионарного
151
метастазирования с целью уменьшить размеры опухоли и создать условия для последующей операции. Доза за фракцию составляет 2 Гр? суммарная - 30-50 Гр. В случаях распространения опухоли на влагалище или уретру дистанционное облучение дополняется внутриполостной гамма-терапией (эндовагинально и/или эндоуретрально). Операция назначается через 6 недель. При больших размерах остаточной опухоли возможно выполнение вульвэктомии с резекцией прямой кишки и наложением противоестественного заднего прохода или задней экзенгерации (экстирпации матки, влагалища и прямой кишки) в сочетании с пахово-бедренной и тазовой лимфодиссекцией (тазовая лимфодиссекция показана в случаях наличия метастатического поражения регионарных лимфоузлов и радикальности операций на первичном очаге и зоне регионарного метастазирования ro).
Предпочтительно одновременное осуществление радикальной вульвэктомии и пахово-бедренной лимфодиссекции.
В тех случаях, когда выполнение оперативного вмешательства в радикальном объеме чревато тяжелыми осложнениями из-за резко ослабленных компенсаторных возможностей организма больной (III-V классы риска летальных осложнений по ASA), допустимо последовательное выполнение вульвэктомии и пахово-бедренной лимфодиссекции. Послеоперационная лучевая терапия проводится с целью предотвращения местно-регионарных рецидивов (рака вульвы). Она показана при нерадикальности выполненной операции (Ri,2). Облучение зоны ложа первичной опухоли, равно как и пахово-бедренно-подвздошной области, осуществляется 5 раз в неделю до суммарной дозы 40-50 Гр.