Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Документы

Содержание Схемы комбинированной химиотерапии, наиболее часто Болезнь ходжкина (лимфогранулематоз) (с 81) 2. Гистологическая классификация лимфогранулематоза 3. Клиническое стадирование К лимфатическим структурам относятся Экстралимфатическое (экстранодальное) проявление Стадия II. Стадия III. Стадия IV. Поражение печени и костного мозга 4. Обследование больных до начала лечения 5. Общие принципы лечения больных лимфо­гранулематозом Схема ВЕАСОРР 5.1. Лечение больных благоприятной прогностической группы Программа лечения: 4 курса ABVD Программа лечения: 8 курсов ABVD или ВЕАСОРР ± облучение зон исходного поражения в СОД 30-36 Гр. 6. План динамического наблюдения за больными Методы исследования Каждые 6 месяцев Общий анализ ... Полное содержание

Подобный материал:

• Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
• Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
• Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
• Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
• Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
• Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
• Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
• Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.

Приложение

Схемы комбинированной химиотерапии, наиболее часто

используемые при лечении больных с герминогенными

опухолями яичка

Лечебные схемы Iлинии

ВЕР

Цисплатин 20 мг/м² в/в, 1-5-й дни. Этопозид 100 мг/м², 1-5-й дни. Блеомицин 30 мг в/в, 2, 9 и 16-й дни. Очередной курс начинается на 22-й день.

ЕР

Цисплатин 20 мг/м² в/в, 1-5-й дни. Этопозид 100 мг/м² в/в, 1-5-й дни. Очередной курс начинается на 22-й день.

Лечебные схемы IIлинии PEI

Этопозид 75 мг/м² в/в, 1-5-й дни. Ифосфамид 1,2 г/м² в/в, 1-5-й дни.

(Месна 400 мг/м" в/в за 15 мин. до введения ифосфамида, затем по 400 мг/м² в/в каждые 8 часов в 1-5-й дни.) Цисплатин 20 мг/м² в/в, 1-5-й дни. Очередной курс начинается на 22-й день.

VIP

Винбластин 0,11 мг/кг в/в, 1-й и 2-й дни.

Ифосфамид 1,2 г/м² в/в, 1-5-й дни.

(Месна 400 мг/м² в/в за 15 мин. до введения ифосфамида, затем

по 400 мг/м² в/в каждые 8 часов в 1-5-й дни.)

Цисплатин 20 мг/м² в/в, 1-5-й дни.

Очередной курс начинается на 22-й день.

230

БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ) (С 81)

1. Эпидемиология

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость лимфогранулематозом в РБ составила 2,5 на 100 000 жителей в 1993 году и 2,8 - в 2002 году.

В 1993 году диагноз впервые установлен у 261 больного и у 282 больных - в 2002 году.

В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году лимфогранулематоз составил 0,8%.

Считается, что кривая возрастного распределения больных лимфогранулематозом у взрослых имеет бимодальный характер. Первый пик приходится на возраст 20-30 лет, второй - старше 55 лет. По данным ГУ «НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» первый пик высокой заболеваемости относится к возрасту 20-34 года, а второй - 60-74 года.

Достигнутые в мире успехи в лечении лимфогранулематоза позволяют считать его потенциально излечимым онкологи­ческим заболеванием. А поскольку значительную часть больных составляют лица молодого возраста, проведение адекватного лечения, соответствующего современному уровню, имеет социально-экономическое значение.

2. Гистологическая классификация лимфогранулематоза

Диагноз лимфогранулематоза должен быть установлен гистологически. Только конкретное описание диагностических клеток Березовского-Рид-Штернберга и клеток сопровождения с вовлечением фиброзной ткани или без него позволяет считать диагноз бесспорным и окончательным. Не являются основанием для установления диагноза ни наличие характерной клинической картины, ни типичные данные рентгенологического иссле­дования, ни предположительное гистологическое или цито­логическое заключение.

Выделяют следующие морфологические варианты лимфо­гранулематоза:

231

1. Лимфоидное преобладание.
   
2. Нодулярный склероз.
   
3. Смешанно-клеточный.
   
4. Лимфоидное истощение.
   

3. Клиническое стадирование

Цель стадирования - распределение больных на группы, требующие различной интенсивности лечения.

Клиническое стадирование основано на данных анамнеза, клинического обследования, биопсии и результатов обсле­дования, полученных с помощью методов визуализации.

Для правильного стадирования необходимо различать лимфатическое (нодальное) и экстралимфатическое (экстра-нодальное) проявление болезни.

К лимфатическим структурам относятся:

-лимфатические узлы; -вальдейерово кольцо;

-селезенка; -аппендикс;

-вилочковая железа; -пейеровы бляжки.

Экстралимфатическое (экстранодальное) проявление -

поражение нелимфатических структур и тканей, обозначается символом Е.

Классификация лимфогранулематоза по стадиям

(Ann Arbor, 1971)

Стадия I. Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры (I).

Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры с вовлечением прилежащих тканей (IE). Локализованное поражение одного экстралимфатического органа (IE).

Стадия II. Поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы (II).

Поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы с вовлечением прилежащих тканей (ПЕ). Локализованное поражение одного экстралимфатического органа и его регионарных лимфатических узлов с или без

232

поражения других лимфатических зон по ту же сторону

диафрагмы (НЕ).

Стадия III. Поражение лимфатических узлов по обе стороны

диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным

поражением одного экстралимфатического органа или ткани

(ШЕ), или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того

и другого (ШЕ + S).

Стадия IV. Диссеминированное (многофокусное) поражение

одного или нескольких экстралимфатических органов с или без

поражения лимфатических узлов.

Изолированное поражение экстралимфатического органа с

поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.

Примечние.

Поражение легкого, ограниченное одной долей или корнем легкого, в сочетании с лимфаденопатией на той же стороне либо односторонний плевральный выпот с или без поражения легкого, но с прикорневой лимфаденопатией, расцениваются как локальное экстралимфатическое распространение болезни (Е).

Поражение печени и костного мозга всегда расцениваются как диффузное экстранодальное распространение болезни (IV стадия).

Симптомы А и Б

Каждая стадия должна быть разделена на А и Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) общих симптомов. К ним относятся:

1. Необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за
   последние 6 месяцев.
   
2. Необъяснимые подъемы температуры выше 38°С в течение 3
   дней.
   
3. Профузные ночные поты.
   

4. Обследование больных до начала лечения

1. Детальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации, "алкогольных" болей (появление

233

болей в зонах поражения после приема даже небольшого количества алкоголя) и темпу роста лимфатических узлов.

2. Тщательное пальпаторное обследование всех групп
   периферических лимфатических узлов (подчелюстных, шейно-
   надключичных, подключичных, подмышечных, подвздошных,
   паховых, бедренных, локтевых, затылочных), печени, селезенки.
   
3. Осмотр ЛОР-врача (небные миндалины, носоглотка).
   
4. Эксцизионная биопсия. Для исследования берется самый
   ранний из появившихся лимфатических узлов, который
   удаляется полностью. При удалении узел не должен быть
   поврежден механически. Нежелательно для гистологического
   исследования использовать паховые лимфатические узлы, если
   имеются вовлеченные в процесс другие группы лимфатических
   узлов. Пункционная биопсия для начальной диагностики
   недостаточна.
   
5. УЗИ: а) всех групп периферических лимфатических узлов,
   включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые,
   бедренные;
   

б) брюшной полости с исследованием печени, селезенки, парааортальных. подвздошных лимфатических узлов.

6. Компьютерная томография органов грудной клетки и
брюшной полости.

7. Остеосцинтиграфия (по показаниям).

8. Рентгенография костей при наличии жалоб у больного на
боли, а также при выявлении изменений на сцинтиграммах.

9. Клинический анализ крови, включая содержание эритроцитов,
гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.

10. Биохимический анализ крови, включая исследование
креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, трансаминаз.
ЛДГ, щелочной фосфатазы.

11. Биопсия костного мозга (трепанобиопсия крыла подвздошной
    кости). Цитологического исследования недостаточно.
    
12. Сцинтиграфия с галлием.
    

При формулировке окончательного диагноза обязательно указываются стадия, наличие или отсутствие В-симптомов, зон массивного поражения, вовлечение селезенки и экстранодальных областей.

234

5. Общие принципы лечения больных лимфо­гранулематозом

Лечение больных проводится с учетом стадии заболевания и факторов риска.

Наиболее значимыми факторами риска, определяющими прогноз болезни, являются:

1. Массивное поражение средостения: МТИ (медиастинально-
   торакальный индекс) > 0,33 или опухоль средостения (по данным
   КТ) > 7,5 см. МТИ определяется как отношение максимальной
   ширины средостения к максимальной ширине грудной клетки на
   уровне 5-6-го грудных позвонков на стандартной прямой
   рентгенограмме.
   
2. Массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов,
   диффузная инфильтрация органа).
   
3. Экстранодальное поражение.
   
4. СОЭ > 30 мм/ч в стадии Б и СОЭ > 50 мм/ч при стадии А.
   
5. Поражение 3 и более лимфатических областей.
   
6. Наличие отдельных лимфатических узлов диаметром >5 см.
   

Для правильного распределения на группы риска необходимо знать, что понятия "зона" и "область" лимфатических узлов не являются однозначными. Термином "зона" обозначаются анатомические зоны, по которым устанавливается стадия заболевания в соответствии с классификацией Ann Arbor. Термин "область" - более широкое понятие, область может включать в себя одну или более зон.

Одной зоной лимфатических узлов являются:

• шейные, подчелюстные, надключичные;
  
• подключичные;
  
• корней легких;
  
• медиастинальные;
  
• подмышечные;
  
• мезентериальные;
  
• парааортальные;
  
• ворот печени;
  
• ворот селезенки;
  
• подвздошные;
  
• паховые и бедренные.
  

235

Одной областью лимфатических узлов являются:

• правые шейные + правые над- и подключичные/
  затылочные;
  
• левые шейные + левые над- и подключичные/
  затылочные;
  

• правого/левого корня легкого + медиастинальные;
  
• правые подмышечные;
  
• левые подмышечные;
  
• верхние абдоминальные (чревные, ворот печени, ворот
  селезенки);
  

- нижние абдоминальные (парааортальные и бры­
жеечные);

• правые подвздошные;
  
• левые подвздошные;
  
• правые паховые + правые бедренные;
  
• левые паховые + левые бедренные.
  

Лечение больных лимфогранулематозом всегда

начинается с химиотерапии, и только у больных с IA стадией без факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания возможно применение только лучевой терапии на пораженную зону (СОД 30-36 Гр). Стандартной схемой химиотерапии для лечения больных благоприятной и промежуточной прогностической группы в настоящее время является схема ABVD. Эта схема более эффективна и менее токсична, чем МОРР и ее варианты (СОРР, CVPP, LVPP). Для лечения больных неблагоприятной прогностической группы предпочтительной является схема ВЕАСОРР. Схема ABVD:

Доксорубицин 25 мг/м² в/в, дни 1-й и 14-й. Блеомицин 10 мг/м² в/в, дни 1-й и 14-й. Винбластин 6 мг/м² в/в, дни 1-й и 14-й. Дакарбазин 375 мг/м² в/в, дни 1-й и 14-й.

Перерыв между курсами 2 недели. Начало следующего курса на 15-й день после предшествующего введения цитостатиков.

236

Схема ВЕАСОРР:

Циклофосфамид 650 мг/м² в/в, день 1-й.

Доксорубицин 25 мг/м² в/в, день 1-й.

Этопозид 100 мг/м² в/в, дни 1-й, 2-й и 3-й.

Прокарбазин 100 мг/м² внутрь, дни 1-7-й.

Преднизолон 40 мг/м² внутрь, дни 1-14-й.

Винкристин 1,4 мг/м² в/в, день 8-й (максимум 2 мг).

Блеомицин 10 мг/м² в/в, день 8-й.

Начало очередного курса через 7 дней после окончания приема

преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего курса.

Следующим обязательным компонентом лечения является лучевая терапия. Облучению подвергаются только зоны, исходно вовлеченные в опухолевый процесс. Пациентки молодого возраста, у которых имеется поражение подвздошных лимфатических узлов, должны быть информированы о возможности сохранения детородной функции путем хирургического перемещения яичников из зоны облучения.

5.1. Лечение больных благоприятной прогностической группы

К благоприятной прогностической группе относятся больные с I и II стадией без факторов риска.

Программа лечения: 2 курса ABVD + облучение зон исходного поражения в дозе 30-36 Гр. Интервал между курсами химиотерапии 2 недели. Лучевая терапия начинается спустя 2-3 недели после завершения химиотерапии в режиме облучения 5 раз в неделю разовой дозой 2 Гр. Суммарная очаговая доза (СОД) зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли - 30 Гр, при частичной - 36 Гр.

При прогрессировании болезни в ходе химиотерапии или уменьшении опухоли менее чем на 70% после завершения химиотерапии, а также при прогрессировании болезни сразу после завершения всей программы больные переводятся на индивидуальные схемы лечения, включая высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга.

237

5.2. Лечение больных промежуточной прогностической
группы

В эту группу включаются больные с I и II стадией с наличием хотя бы одного фактора риска.

Программа лечения: 4 курса ABVD + облучение зон исходного поражения в СОД 30-36 Гр. Интервал между курсами химиотерапии 2 недели. Начало лучевой терапии через 2-3 недели после завершения химиотерапии. Облучение проводится 5 раз в неделю, разовая доза 2 Гр. СОД зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли - 30 Гр. при частичной-36 Гр.

5.3. Лечение больных неблагоприятной прогностической
группы

В группу с неблагоприятным прогнозом включаются больные с III и IV стадией заболевания.

Программа лечения: 8 курсов ABVD или ВЕАСОРР ± облучение зон исходного поражения в СОД 30-36 Гр.

Интервал между курсами химиотерапии 2 недели. Начало лучевой терапии через 3 недели после завершения химиотерапии. Лучевая терапия проводится только на зоны нодального поражения в режиме облучения 5 раз в неделю разовой дозой 2 Гр. СОД зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли - 30 Гр, при частичной - 36 Гр. Облучаются также очаги поражения скелета.

Больные неблагоприятной прогностической группы при неэффективности индукционного лечения подлежат высокодозной химиотерапии под защитой трансплантации аутологичных стволовых гемопоэтических клеток.


6. План динамического наблюдения за больными

После завершения лечения контрольное обследование больных проводится в следующие сроки:

Методы исследования	1-й и 2-й годы	3, 4 и 5-й годы	После 5 лет
Физикальное	Каждые 3 месяца	Каждые 6 месяцев	1 раз в год
обследование
Общий анализ	Каждые 3 месяца	Каждые 6 месяцев	1 раз в год
крови с под-
счетом лейко-
цитарной
формулы
Рентгенография	Каждые 6 меся-	Каждые 6 месяцев	1 раз в год
органов грудной	цев
клетки
КТ органов	Каждые 6 меся-	1 раз в год	По
грудной клетки.	цев		показаниям
При исходном
массивном
поражении
средостения
УЗИ органов	Каждые 6 меся-	Каждые 6 месяцев	1 раз в год
брюшной по-	цев
лости и забрю-
шинного
пространства

239

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ (С 82 - С 85)

1. Эпидемиология

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) представляют собой гетерогенную группу злокачественных лимфопролиферативных опухолей, отличающихся друг от друга по биологическим свойствам. морфологическому строению. клиническим проявлениям, ответу на лечение и прогнозу. Ранее для этого заболевания в нашей стране использовался термин "лимфосаркома".

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость неходжкинскими лимфомами в РБ составила 4.0 на 100 000 жителей в 1993 году и 4,4 - в 2002 году.

В 1993 году было выявлено 406 впервые заболевших и 426 -в2002 году.

В структуре онкологической заболеваемости всего населения неходжкинские лимфомы в 2002 году составили 1,2%.

2. Гистологическая классификация НХЛ

В настоящее время существует не менее 8 классификаций НХЛ, которые отражают, в сущности, изменение трактовки природы клеток, составляющих субстрат опухоли, по мере прогресса в области иммунологии, цитогенетики и молекулярной биологии. Большинство из них, особенно последние (REAL, 1994 г.; ВОЗ, 1999 г.), помимо классических морфологических данных, базируются на иммунофенотипической характеристике клеточного состава, что позволяет определить тип и степень зрелости клеток. Значение последних классификаций больше теоретическое и научное, чем практическое. На заседании клинического консультативного комитета (Airlie House, Virginia, ноябрь 1997 г.), обсуждавшем классификацию болезней гемопоэтической и лимфоидной ткани, было решено, что лечение больного должно определяться специфическим типом лимфомы с учетом (при необходимости) клеточного подварианта внутри типа опухоли и клиническими прогностическими факторами, отраженными в Международном прогностическом индексе (МПИ).

240

Поскольку в республике в настоящее время нет условий для широкого применения иммунофенотипирования, для практического использования наиболее приемлема классификация Working Formulation (1994 г.), которая основана на морфологических принципах и содержит информацию об особенностях клиники и прогноза заболевания.

Рабочая классификация для клинического использования (Working Formulation, 1994)

/. Лимф омы низкой степени злокачественности

1. Из мелких лимфоцитов.

2. Фолликулярная, преимущественно из мелких клеток с
   расщепленными ядрами (I степень цитологической зрелости).
   
3. Фолликулярная смешанная, из мелких клеток с
   расщепленными ядрами и крупных клеток (II степень
   цитологической зрелости).
   

//. Лимфомы промежуточной степени злокачественности

1. Фолликулярная, преимущественно из крупных клеток (III
степень цитологической зрелости).

2. Диффузная, из мелких клеток с расщепленными ядрами.
   
3. Диффузная, из мелких и крупных клеток.
   
4. Диффузная крупноклеточная.
   

IIL Лимфомы высокой степени злокачественности

1. Диффузная иммунобластная крупноклеточная.
   
2. Лимфобластная.
   
3. Из мелких клеток с нерасщепленными ядрами (типа Беркитта
   и не-Беркитта).
   

Кроме того, выделена четвертая группа лимфом, не укладывающихся в эти три категории:

• смешанные формы;
  
• грибовидный микоз;
  
• гистиоцитарная;
  
• экстрамедуллярная плазмоцитома;
  
• неклассифицируемые формы.
  3. Клиническое стадирование
  

Распределение НХЛ по стадиям осуществляется по классификации Ann Arbor (1971), разработанной для лимфогранулематоза.

241