Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Документы

Содержание Злокачественные опухоли ротоглотки III-IV стадии (Т1-2 N1-3 МО). III-IV стадии (T3-4ab Злокачественные опухоли гортаноглотки TNM клиническая классификация III-IVAB стадии (Т1-2 N1-3 МО, T3-4ab N1-3 МО). Злокачественные опухоли носоглотки (с 11) Классификация опухолей носоглотки TNM классификация Ротоглотка и гортаноглотка Диагностические мероприятия

Подобный материал:

• Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
• Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
• Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
• Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
• Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
• Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
• Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
• Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ РОТОГЛОТКИ

(С 10.0, 2,3)

Ротоглотка является как бы продолжением полости рта. Границей между ними служит линия, проведенная по передним нёбным дужкам, валикообразным сосочкам языка, по границе мягкого и твердого нёба. Верхней границей ротоглотки является горизонтальная плоскость, проходящая на уровне твердого неба, нижней - горизонтальная плоскость, расположенная на уровне высшей точки свободного края надгортанника.

Классификация рака ротоглотки Анатомические области и части ротоглотки

1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область):

а) корень языка (задняя часть языка до валикообразных
сосочков или задняя треть);

б) валлекула.

2. Боковая стенка:

а) миндалина;

б) миндалйковая ямка и складка зева;

в) язычно-миндаликовая борозда.

3. Задняя стенка.
   
4. Верхняя стенка:
   

а) нижняя поверхность мягкого неба;

б) язычок.

TNM классификация

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении.

ТЗ - опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

Т4а - опухоль распространяется на соседние структуры: глубокие мышцы языка ( подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), медиальную пластинку крыловидного

271

отростка основной кости, нижнюю челюсть, твердое

нёбо, гортань. Т4Ь - опухоль распространяется на: крыловидные мышцы,

крыловидные отростки основной кости, латеральную

стенку носоглотки, основание черепа или на стенку

сонной артерии. N - регионарные лимфатические узлы (см. раздел

«Гортань»). М - отдаленные метастазы (см. раздел «Гортань»).

Гистопатологическая дифференцировка G

(см. раздел «Рак гортани») Группировка по стадиям (см. раздел «Гортань»)

Диагностика опухолей ротоглотки

1. Пальпация лимфатических узлов подчелюстной области
и шеи с двух сторон (от сосцевидного отростка до
ключицы).

2. Орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия
(зеркальная или эндоскопия).

3. Осмотр носоглотки.

4. Обязательно пальцевое исследование тканей языка,
обеих миндалин и боковых стенок глотки.

5. Биопсия или пункция опухоли и пункция метастазов.

6. Рентгенологическое исследование органов грудной
клетки.

7. УЗИ шеи.
   
8. Общий анализ крови, определение группы крови и Rh-
   фактора, анализ крови на RW и сахар крови, общий
   анализ мочи.
   

9. Гастроскопия.
10. ЭКГ.

Общие принципы лечения

Рак нёбных миндалин

Рак нёбных миндалин хорошо поддается облучению и химиолучевой терапии. Дистанционная гамма-терапия

272

проводится с двух противолежащих фигурных полей, включающих объем тканей (90%-я изодоза) от твердого неба до подъязычной кости и сзади до средины тел позвонков. Передний край поля зависит от локализации опухоли. Нижние отделы зоны регионарного метастазирования облучаются с переднезадних (тангенциальных) полей. При прорастании опухоли миндалины в соседние анатомические части лечение следует начинать с неоадъювантной химиотерапии с последующим облучением. Если опухоль миндалины после 40 Гр не подверглась полной или значительной резорбции, возможно использование брахитерапии или электрорезекции внутриротовым доступом. При операции в данной области необходима большая осторожность ввиду близости крупных артериальных сосудов. При неполной регрессии регионарных метастазов выполняется радикальная шейная диссекция (операция Крайла), включая ткани подчелюстной области.

Лимфоэпшпелиома и лимфосаркома

Лимфоэпителиома и лимфосаркома - экзофитно растущие опухоли с ранним регионарным и отдаленным метаста-зированием - подлежат химиолучевому лечению.

Рак корня языка и валлекул

При раке корня языка и валлекул ввиду трудности осмотра этой локализации глазом обязательна зеркальная гипо-фарингоскопия и пальцевое исследование. Опухоли корня языка рано метастазируют.

Ранние стадии рака корня языка и валлекул можно одинаково эффективно лечить лучевой терапией, химиолучевым и комбинированным методом (70% излечения). Однако лучевая и химиолучевая терапия приводит к меньшим функциональным нарушениям. Облучение очага проводится с двух противолежащих полей, охватывающих корень и заднюю треть тела языка, подчелюстные и шейны> лимфатические узлы, в СОД 70-74 Гр. Лучевое лечение первичного очага можно осуществлять и с помощью брахитерапии. При недостаточной резорбции опухоли корня языка и валлекул после 40 Гр больным производится лектрорезекция.

273

При более распространенных процессах (ТЗ-4) лечение следует начинать с неоадъювантной полихимиотерапии с последующим облучением. После предоперационного лечения производится резекция части или всего корня языка, часто с резекцией надгортанника и других тканей. Во время операции надо стараться не повредить подъязычные нервы. В послеоперационном периоде проводится дистанционная лучевая терапия в СОД 30 Гр. При наличии регионарных метастазов и их неполной регрессии выполняется радикальная шейная диссекция с тканями подчелюстной области.

Рак задней стенки глотки и мягкого нёба

Рак задней стенки глотки и мягкого нёба наблюдаются редко. Опухоли задней стенки глотки часто начинаются по типу гранулезного фарингита - экзофитное, гладкое с неизмененной слизистой образование до 1 см. Позднее опухоль изъязвляется и быстро распространяется вдоль задней стенки. Экзофитные и изъязвленные опухоли в области задней стенки часто видны только при ларингоскопии.

Рак мягкого нёба чаще локализуется по его свободному краю, быстро изъязвляется, вызывая боль. Для правильной оценки распространенности опухоли обязательна задняя риноскопия, чтобы осмотреть заднюю поверхность мягкого нёба.

Рак задней стенки глотки и мягкого нёба достаточно хорошо поддается лучевому и химиолучевому лечению. Поля облучения те же, что и для корня языка, но задняя граница поля проходит по середине тел позвонков. В случае остаточной опухоли после 40-50 Гр возможно использование брахитерапии, крио-деструкции или хирургического вмешательства. Зоны регионарного метастазирования облучаются с передних или переднезадних полей. При недостаточной резорбции метастазов выполняется радикальная шейная диссекция.

Лечение рака ротоглотки в зависимости от стадии заболевания

I-II стадии (Tl-2 NO МО). Лучевая или химиолучевая (чаще адъювантная) терапия. Если после 40 Гр на очаг и


зоны регионарного метастазирования опухоль уменьшилась на 50% и больше, облучение (дистанционная или брахитерапия) очага продолжается до 70 Гр. В случае недостаточной регрессии опухоли (< 50%) осуществляется хирур­гическое вмешательство.

III-IV стадии (Т1-2 N1-3 МО). Лучевая или химиолучевая (адъювантная или неоадъювантная) терапия как и при 1-И стадиях. В случае полной или значительной регрессии первичного очага и метастазов после 40 Гр продолжается облучение до 70 Гр. При значительной регрессии опухоли, но недостаточном уменьшении регионарного метастаза проводится облучение до полной дозы, после чего выполняется радикальная шейная диссекция. Если же после 40 Гр опухоль и метастазы регрессировали незначительно, необходимы хирургические вмеша­тельства на очаге и регионарных метастазах.

III-IV стадии (T3-4ab NO-3). Лечение обычно комби­нированное: неоадъювантная химиотерапия и предоперационная лучевая терапия 40-50 Гр на очаг и зоны регионарного метастазирования. В зависимости от эффективности лечения - облучение до 70 Гр или хирургическое вмешательство на первичном очаге и регионарных метастазах (последовательное или одномоментное) и послеопе­рационное облучение 30-40 Гр.

Лимфоэпителиома и лимфосаркома

Химиолучевое лечение как при неходжкинских лимфомах.

Сроки наблюдения:

• первые полгода - ежемесячно;
  
• вторые полгода - через 1,5-2 месяца;
  
• второй год - через 3-4 месяца;
  
• третий-пятый годы - через 4-6 месяцев;
  
• после пяти лет - через 6-12 месяцев.
  

275

Объем обследования:

1. Пальпация подчелюстной области и шеи.
   
2. Орофарингоскопия.
   
3. Передняя и задняя риноскопия.
   4.УЗИшеи.
   

5. Рентгенологическое исследование органов грудной
   клетки.
   
6. Томография придаточных пазух или КТ.
   

При соблюдении указанных сроков рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно и всегда будет возможно выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНОГЛОТКИ

(С 12, С13)

Второй локализацией по частоте возникновения опухолей в глотке является гортаноглотка. Верхней границей гортаноглотки является линия нижней границы ротоглотки на уровне большого рожка подъязычной кости и верхнего края свободной части надгортанника перпендикулярная к задней стенке глотки, нижней - плоскость, проходящая по нижнему краю перст­невидного хряща. Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидно-над-гортанных складок и черпаловидных хрящей. Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе. В позади-перстневидной области и на задней стенке опухоли возникают редко.

При всем многообразии симптомов заболевания груше­видного синуса основными являются боли при проглатывании слюны и пищи, иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения. Около 30-70% больных обращаются с жалобами на увеличенные лимфатические узлы на шее.

В гортаноглотке преобладающей формой опухоли являются разновидности плоскоклеточного рака. Неэпителиальные опухоли наблюдаются в 2-3% случаев. Болеют преимущественно мужчины 40-60 лет. Факторами риска для этих новообразований,

276

как и при опухолях гортани, являются курение и злоупот­ребление алкоголем.

Анатомические области и части гортаноглотки

подкожную жировую клетчатку), щитовидную железу,

пищевод. Т4Ь - опухоль распространяется на превертебральную

фасцию, сонную артерию или медиастенальные структкры. N - регионарные лимфатические узлы (см. раздел «Гортань»). М - отдаленные метастазы (см. раздел «Гортань»).

Гистопатологическая дифференцировка G

(см. раздел «Рак гортани») Группировка по стадиям (см. раздел «Рак гортани»)

Диагностика

1. Пальпация шеи и подчелюстной области с обеих
   сторон.
   
2. Орофарингоскопия.
   
3. Зеркальная или фиброскопия гортани и гортаноглотки.
   
4. Биопсия опухоли.
   
5. Рентгенологическое исследование органов грудной
   клетки.
   
6. УЗИ шеи.
   

7. Общий анализ крови, определение группы крови и Rh-
   фактора, анализ крови на RW и сахар крови, общий
   анализ мочи.
   
8. Гастроскопия.
   

Основные принципы лечения

Лечение рака любой части гортаноглотки менее результативно, чем лечение рядом расположенной гортани. Лучевое лечение рака гортаноглотки даже Т1-2 бывает эффективно в 20-30% случаев. Лучшие результаты при раке грушевидного синуса (60-70%) получены после обычной или расширенной ларингэктомии одномоментно с радикальной шейной диссекцией и последующим облучением. Однако неоадъювантная полихимиотерапия и последующая лучевая терапия по радикальной программе позволяют добиться излечения у 40% больных в течение 3 лет.

278

Поэтому лечение опухолей гортаноглотки следует начинать с полихимиотерапии и лучевого метода (40Гр) (см. раздел «Рак гортани»). Если же после первого курса лекарственного воздействия опухоль уменьшилась менее чем на 50%, больному необходимы предоперационное облучение и хирургическое вмешательство. Вмешательство на лимфатических узлах зависит от наличия или отсутствия метастазов.

Лечение рака гортаноглотки в зависимости от стадии заболевания

Рак грушевидного синуса

1-Й стадии (Т1-2 N0 МО). Неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия (40 Гр) на область первичного очага и зоны регионарных метастазов с двух сторон. В случае полной или значительной регрессии первичного очага - облучение до 70 Гр, включая зоны регионарного метастазирования. При недо­статочной эффективности лечения опухоли вы­полняются ларингэктомия и послеоперационное облучение.

III-IVAB стадии (Т1-2 N1-3 МО, T3-4ab N1-3 МО).
Неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия (40
Гр) на область первичного очага и зоны
регионарного метастазирования. При хорошей
эффективности лечения со стороны первичного
очага и регионарных метастазов продолжается
облучение до 70 Гр. В случае значительной
регрессии первичного очага, но недостаточного
уменьшения регионарных метастазов, облучение
следует продолжить до полной дозы. Вопрос о
радикальной шейной диссекции (операции Крайла)
решается после окончания лечения первичного
очага. Если первичный очаг и метастазы
уменьшились незначительно, необходимо

хирургическое вмешательство на первичном очаге и метастазах (одномоментное или последовательное).

279

Рак позадиперстневидной области

Рак позадиперстневидной области подлежит комби­нированному лечению в любой стадии. Предоперационное облучение СОД 40 Гр, операция и послеоперационное облучение.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НОСОГЛОТКИ (С 11)

Носоглотка - верхняя часть глотки, располагающаяся ниже основания черепа позади полости носа. Границей со средним отделом (ротоглоткой) является условная горизонтальная линия, проходящая по твёрдому нёбу. Верхняя стенка - основание черепа (тело основной кости, основная часть затылочной кости и пирамиды височных костей); передняя стенка- края хоан; задняя - передние поверхности I и II позвонков; боковые стенки -мышечные (сжиматели глотки); нижняя - задняя поверхность мягкого нёба.

Мужчины заболевают раком носоглотки в 3-4 раза чаще, чем женщины. Преимущественный возраст заболевших раком носоглотки 40-60 лет. По морфологическому строению в носоглотке чаще встречаются различные формы плоско­клеточного рака. Второй по частоте является лимфоэпителиома.

Опухоли носоглотки очень рано метастазируют в лимфатические узлы верхней трети шеи и зачелюстной области (60-90%).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ НОСОГЛОТКИ Анатомические области и части носоглотки

1. Задневерхняя стенка: от уровня линии соединения
   твердого и мягкого нёба до основания черепа.
   
2. Боковая стенка, включая ямку Розенмюллера.
   
3. Нижняя стенка, представляющая собой заднюю
   поверхность мягкого нёба.
   

280

TNM классификация

Tl - опухоль в пределах носоглотки.

Т2 - опухоль распространяется в мягкие ткани верхней

части ротоглотки и/или носовую ямку.

Т2а - без распространения в окологлоточные

структуры.

Т2Ь - с распространением в окологлоточные

структуры. ТЗ - опухоль распространяется в кость и/или

параназальные структуры. Т4 - опухоль распространяется в полость черепа с или без

вовлечения черепных нервов, поражает подвисочную

ямку, орбиту, гортаноглотку или жевательные мышцы. М - отдаленные метастазы (см. раздел «Гортань»).

N - регионарные лимфатические узлы

N - недостаточно данных для оценки состояния

регионарных лимфатических узлов. NO - нет признаков метастатического поражения

регионарных лимфатических узлов. N1 - односторонние метастазы до 6 см выше

надключичной ямки. N2 - двусторонние метастазы до 6 см выше надключичной

ямки.

N3 - метастазы более 6 см или в надключичной ямке. N3a - метастазы более 6 см. N3b - метастазы в надключичной ямке.

Гистопатологическая диФФеренцировка G

(см. раздел «Рак гортани») Гпуппиповка по стадиям

I стадия	Т 1 NO МО III стадия	Т1 N2 МО
ПА	Т2а NO МО	T2aN2MO
II В	Т1 N1 МО	Т2 b N2 МО
	T2N1 МО	ТЗ N0 МО

281

IV А стадия

T2aNlMO T2bNOMO T2bNl МО T4 N0 МО T4N1 МО T4N2M1

IV В IV С

ТЗ N1 МО ТЗ N2 МО

Любая Т N3 МО Любая Т любая

NM1

Носоглотка

Т1 Поражена только носоглотка.

Т2 Опухоль прорастает в мягкие ткани.

Т2а Ротоглотка/полость носа без прорастания в

парафарингеальное пространство. Т2Ь Опухоль распространяется в парафарингеальное

пространство. ТЗ Поражены костные структуры и/или придаточные

пазухи носа. Т4 Опухоль прорастает в полость черепа, черепные

нервы, подвисочную ямку, гортаноглотку, глазницу,

жевательные мышцы. N1 Лимфоузел(лы) с одной стороны < 6 см над

надключичной ямкой N2 Двусторонние лимфоузлы < 6 см над надключичной

ямкой. N3 (а) > 6 см.

(Ь) в надключичной ямке.

Диагностические мероприятия

Одними из первых симптомов опухоли носоглотки являются нарастающее затруднение дыхания носом, гнусавость, заложенность и шум в ушах, понижение слуха или увеличение лимфатических узлов в верхней трети шеи. У 10-15% больных может наблюдаться прорастание опухоли в основание черепа.

1. Пальпация шеи и подчелюстной области с обеих сторон.
   
2. Ото-, фаринго- и задняя риноскопии (при необходимости
   после оттягивания мягкого нёба).
   
3. Биопсия опухоли.
   
4. Рентгенологическое исследование органов грудной
   клетки.
   

З.УЗИшеи.

6. КТ черепа (при больших опухолях).
   
7. Общий анализ крови, определение группы крови и Rh-
   фактора, анализ крови на RW и сахар крови, общий
   анализ мочи.
   

283