Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Содержание

Рак языка
Рак дна полости рта
III-IVA стадии (Т1-2 N1-3 МО).
III-IVB стадии (ТЗ-4
Рак щитовидной железы (с
Диагностические исследования при карциномах щитовидной железы
Классификация tnm (uicc)
Т - первичная опухоль
Возраст больных 45 лет и более
1. Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства при раке щитовидной железы

Подобный материал:

1 ... 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Диагностические мероприятия:

пальпация подчелюстной области и шеи с обеих сторон;
осмотр и пальцевое исследование дна полости рта. языка,
миндалин;
УЗИ шеи;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
рентгенография нижней челюсти, ортопантомография по
показаниям;
биопсия опухоли и мазки-отпечатки для цитологического
исследования;

- общий анализ крови, определение группы крови и Rh-
фактора, анализ крови на RW и сахар крови, общий анализ
мочи.

Общие принципы лечения

У больных раком языка и дна полости рта широко используется лучевая, химиолучевая терапия и хирургическое вмешательство. Использование дистанционной лучевой терапии на зону лимфатических узлов шеи в СОД 50-70 Гр и сочетанной (дистанционной и брахитерапии) на первичный очаг в СОД 60-80 Гр позволяет при ранних стадиях заболевания (Т 1-2) достигнуть регрессии опухоли в 80-100%. При злокачественных опухолях, локализованных в других участках полости рта, таких как альвеолярный отросток или слизистая оболочка, хороший терапевтический эффект достигается также после хирургической операции с послеоперационной лучевой терапией.

При злокачественных опухолях соответствующих ТЗ-4, проводится комплексное лечение, включающее неоадъювантную химиотерапию, предоперационную лучевую терапию, хирургическое лечение и послеоперационную лучевую терапию до СОД 70 Гр. Среди хирургических подходов при первичном раке применяются внутриротовые, трансцервикальные и комбинированные операции.

При лучевой терапии обычно используются 2 противолежащих поля. У больных с опухолями, соответствующими ТЗ-4, поля облучения включают всю полость рта. Запас в 1-2 см нормальных тканей должен быть запланирован

296

всегда, за исключением больных с опухолями переднего отдела полости рта. У больных раком полости рта без клинически определяемых метастазов рекомендуется применение брахи-терапии, однако общая доза и общее время лечения должны строго соблюдаться. Между завершением дистанционного облучения и проведением контактной лучевой терапии интервал составляет 7-10 дней (если этот интервал более продолжителен, контактная лучевая терапия не проводится).

В планируемый объём облучения включаются все лимфатические узлы шеи со стороны поражения, а при центральной локализации опухоли - лимфатические узлы шеи с обеих сторон.

Диссекция опухолей шеи необходима больным с не полностью регрессировавшими после облучения пальпируемыми шейными метастазами, при необходимости она выполняется с обеих сторон шеи, но поочередно.

РАК ЯЗЫКА

В передних двух третях языка локализуется 75% всех злокачественных опухолей языка.

Эпидемиология и Факторы риска

Пол и возраст. Отношение мужчины/женщины составляет 3:1. Возраст больных составляет в среднем 60 лет, но рак языка может возникать и у больных моложе 30 лет

Наиболее частыми симптомами у больных раком языка являются боль, затруднение при глотании и разговоре. Злокачественные опухоли языка растут обычно инфильтративно и быстрее, чем раки других локализаций в полости рта. При этом более важной является глубина прорастания, чем площадь инфильтрата.

Метастазы в лимфатических узлах шеи при раке языка обнаруживаются у 40% больных. При опухолях боковой поверхности тела языка двусторонние и контр латеральные метастазы наблюдаются редко.

297

Общие принципы лечения

Обычно лечение рака языка заключается в предоперационной лучевой терапии, включающей первичный очаг и зоны регионарного метастазирования, дозой 40-50 Гр с последующей частичной глоссэктомией. При этом нужно учитывать. что опухолевая инвазия распространяется значительно дальше, чем это может быть оценено визуально.

Лучевая терапия (дистанционная, брахи- или сочетанная) в СОД 70 Гр в качестве единственного метода лечения проводится при небольших поверхностных опухолях, соответствующих Т1-2. При больших инфильтративно растущих раках (ТЗ-4) используется комбинированное лечение (лучевая или химиолучевая терапия и операция). В отношении опухолей, врастающих в ткани дна полости рта или в нижнюю челюсть, требуется проведение сложного хирургического вмешательства, включающего частичное удаление языка, резекцию тканей дна полости рта и частичную резекцию нижней челюсти. После таких операций многие больные нуждаются в замещении удаленных тканей. При наличии пальпируемых шейных метастазов после лучевой терапии необходима радикальная шейная диссекция с обязательным удалением клетчатки подчелюстной и подбородочной областей.

Частота излеченности после лучевой терапии или хирургического вмешательства примерно одинакова для опухолей в стадии Т1 (80%) и Т2 (60%), а при ТЗ-4 после комбинированного и комплексного лечения она составляет 15-35%. Наличие метастазов в лимфатических узлах уменьшает показатель выживаемости на 50%.

РАК ДНА ПОЛОСТИ РТА

Злокачественные новообразования дна полости рта составляют около 10-15% от всех опухолей полости рта.

Отношение мужчины/женщины составляет 3:1. Средний возраст пациентов - 60 лет.

Начало заболевания обычно бессимптомно. Поэтому обращение к врачу с болезненным образованием под языком, является признаком прорастания опухоли в глубь тканей. Фиксация опухоли к кости свидетельствует о возможности

298

вовлечения нижней челюсти в опухолевый процесс. Ортопантомография нижней челюсти позволяет выявить инвазию в нижнюю челюсть. Ограниченная подвижность языка является признаком инвазивного роста опухоли в корень языка. В подобных случаях пальпация тканей дна полости рта часто дает больше информации о глубине инвазивного роста, чем простой осмотр.

Опухоли, локализованные в передних отделах рта около средней линии, могут обтурировать проток подчелюстной и подъязычной слюнных желез, что приводит к их воспалению и увеличению. В такой ситуации трудно отличить подчелюстную слюнную железу от метастазов в лимфатических узлах.

Диагностические мероприятия:

пальпация подчелюстной области и шеи с обеих сторон;
осмотр и пальцевое исследование дна полости рта. языка,
миндалин;
УЗИ шеи;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
рентгенография нижней челюсти, ортопантомография по
показаниям;
биопсия опухоли и мазки-отпечатки для цитологического
исследования;
общий анализ крови, определение группы крови и Rh-
фактора, анализ крови на RW и сахар крови, общий анализ
мочи.

Общие принципы лечения

Опухоли в стадии Т1 могут быть либо удалены хирургически, либо подвергнуты лучевой терапии в СОД 70 Гр за 6-7 недель с равным терапевтическим эффектом. Если опухоль примыкает к нижней челюсти, следует проводить маргинальную резекцию нижней челюсти. В других случаях необходима сегментарная резекция. После операции обязательна дистанционная лучевая терапия в СОД 50 Гр.

При распространенном опухолевом процессе проводится комбинированное лечение, включающее предоперационное химиолучевое или лучевое воздействие, хирургическое

299

1

вмешательство и послеоперационную лучевую терапию. При проведении операции может потребоваться резекция нижней челюсти, частичное удаление языка, шейная диссекция и пластическое замещение дефекта. Зоны регионарного метастазирования подвергаются лучевому воздействию в СОД 40-70 Гр, а при остаточных метастазах необходима радикальная шейная диссекция.

В целом, при такой распространенности опухолевого процесса излеченность достигается у 40% пациентов; 5-летняя выживаемость при Т1 составляет 85%, при Т2 - 75%, при ТЗ -60% и при Т4 - 30%. К показателям неблагоприятного прогноза следует отнести прорастание опухоли в язык, нижнюю челюсть, мышцы дна полости рта.

Лечение рака языка и полости рта в зависимости от стадии

заболевания

I-II стадии (Т1-2 N0 МО). Дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40-70 Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения после 40 Гр выполняется резекция языка, гемилингвэктомия или резекция мягких тканей полости рта.

III-IVA стадии (Т1-2 N1-3 МО). Принципы и тактика лечения первичного очага такие же, как при I стадии, но в случае недостаточной регрес-сии метастазов выполняется радикальная шейная диссекция.

III-IVB стадии (ТЗ-4 N1-3 МО). Лечение комплексное: неоадъювантная полихимиотерапия, предоперационная дистанционная лучевая или брахитерапия, широкое иссечение опухоли, при необходимости - с пластикой дефекта. Обязательное облучение зоны регионарного метастазирования шеи и подчелюстной области в СОД 40-50 Гр с обеих сторон. Дальнейшая тактика в отношении метастазов в лимфатических узлах шеи зависит от эффективности проведенного лечения: продолжение лучевой

300

терапии до СОД 70 Гр или радикальная шейная диссекция. IVC стадия - паллиативная химиолучевая терапия.

Сроки наблюдения:

первые полгода - ежемесячно;
вторые полгода - через 1,5-2 месяца;
второй год - через 3-4 месяца;
третий-пятый годы - через 4-6 месяцев;
после пяти лет - через 6-12 месяцев;

Объем обследования:

1. Пальпация подчелюстной области, дна полости рта и

шеи.

Орофарингоскопия.
Передняя и задняя риноскопия.
УЗИ шеи.
Рентгенологическое исследование органов грудной

клетки.

301

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С 73)

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

На территории Республики Беларусь встречаются две этиологических формы рака щитовидной железы -спорадическая и радиогенная, обусловленная инкорпорацией изотопов йода во время Чернобыльской аварии. Последний вариант наиболее распространен в южных регионах Республики Беларусь. В 2002 г. стандартизованный показатель заболеваемости составил 10,2:100 000 населения.

Дифференцированные морфологические формы рака щитовидной железы хорошо поддаются лечению и благоприятны в прогностическом отношении. Медуллярная, плоскоклеточная и недифференцированная карциномы характеризуются высоким метастатическим потенциалом и инвазивным ростом, а потому обычно трудно излечимы.

Выбор метода лечения определяется степенью распространения опухоли и ее морфологической принадлежностью.

ДИАГНОСТИКА

Дооперационный диагноз устанавливается на основании клинических проявлений заболевания, результатах УЗИ шеи и тонкоигольной биопсии опухоли. Помимо этого к числу обязательных диагностических методов исследования относятся рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, томография шеи и средостения, а также ларингоскопия.

По индивидуальным показаниям производится эзо-фагография (эзофагоскопия), бронхоскопия, компьютерная (ЯМР) томография шеи и средостения, пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи, остеосцинтиграфия, сканирование щитовидной железы, рентгенография костей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиграфия, флебография и лабораторные тесты для выявления маркеров рака щитовидной железы: кальцитонин, тиреоглобулин, раково-эмбриональный антиген.

В ряде случаев целесообразно исследование концентрации ТТГ, трийодтиронина и тироксина в периферической крови.

302

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ КАРЦИНОМАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

исследование	цель
Улътрасонография шеи (УЗИ)	Оценка щитовидной железы, опухоли и лимфатических узлов шеи
Пункционная биопсия узла щитовидной железы	Верификация диагноза
Пункционная или эксци-зионная биопсия лимфоузла шеи	Верификация диагноза
Рентгенография, томография шеи и средостения	Определение локализации и размеров опухоли
Рентгенография органов грудной полости	Диагностика метастазов в легких и лимфатических узлах средостения
Сканирование	Диагностика медиастинальных новообразований щитовидной железы или отдаленных метастазов рака (технеций-99м, йод- 123, йод-131, таллий- 201)
Компьютерная томография	Определение точных размеров, локализации и распространения опухоли
Ларингоскопия	Диагностика вовлечений в опухолевый процесс возвратного нерва
ЯМР томография	Уточнение данных о сосудистых структурах шеи и средостения. Выявление возможной инвазии пищевода, трахеи, магистральных сосудов
Эзофагоскопия, эзофагография	Диагностика инвазии пищевода
Бронхоскопия	Выявление инвазии опухоли в трахею
Флебография	Диагностика поражений в бассейне верхней полой вены
Гормональные исследования	Диагностика гипертиреоза, гипотиреоза и определение маркеров рака щитовидной железы

303

Интраоперационная диагностика включает: прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.

На шее принято выделять шесть уровней лимфооттока:

Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.
Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-
нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной
артерии или подъязычной кости).
Средние яремные лимфатические узлы (между краем
лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей
сонной артерии).
Нижние яремные лимфатические узлы (от края лестнично-
подъязычной мышцы до ключицы).
Лимфоузлы заднего треугольника шеи.
Пре-, паратрахеалъные, претиреоидные и крикотиреоидные
лимфатические узлы.

Окончательный диагноз рака щитовидной железы определяют морфологическое изучение удаленного препарата и сцинтиграфия тела с I¹³¹.

Распространение опухоли определяется по системе TNM.

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (UICC)

Классификация применима только для рака, который должен быть подтвержден гистологически. Регионарными считаются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.

Т - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль до (<) 2 см в наибольшем измерении, ограниченная

тканью щитовидной железы.

Т2 - опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении,

ограниченная тканью щитовидной железы.

ТЗ - опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении,

304

ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидитные мягкие ткани).

Т4а - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.

Т4Ь - опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные сосуды. Все категории Т могут подразделяться на:

a) солитарную опухоль,

b) многофокусную опухоль (классификация по наибольшему
узлу).

Анапластические (недифференцированные) карциномы всегда относят к категории Т4.

Т4а - внутритиреоидная резектабельная анапластическая карцинома

Т4Ь - экстратиреоидная нерезектабельная анапластическая карцинома

N - регионарные лимфатические узлы

nx - недостаточно данных для оценки регионарных

лимфатических узлов

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных

лимфатических узлов

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов

метастазами

Nla - поражены претрахеальные, паратрахеальные и

предгортанные лимфатические узлы (уровень VI).

Nib - метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее

или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных

и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I-V).

pTN - гистологическое подтверждение распространения рака Щитовидной железы.

305

М - отдаленные метастазы

МО - метастазы в отдаленных органах не определяются Ml - отдаленные метастазы установлены

Группировка рака щитовидной железы по стадиям помимо категорий TNM учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных:

Папиллярный или фолликулярный рак

Возраст больных до 45 лет

Стадия I (любая Т, любая N, МО) Стадия II (любая Т, любая N, Ml)

Возраст больных 45 лет и более Стадия I(TINOMO) Стадия II (T2NOMO) Стадия III (T3NOMO, Tl-3NlaMO) Стадия IVa (T4aNO-laMO, Tl-4aNlbMO) Стадия IVb (T4b, любая N, МО) Стадия IVc (любая Т, любая N, Ml)

Медуллярный рак

Стадия I(TINOMO)

Стадия II (T2-3NOMO)

Стадия III (Tl-3NlaMO)

Стадия IVa (T4aNO-laMO, Tl-4aNlbMO)

Стадия IVb (T4b, любая N, МО)

Стадия IVc (любая Т, любая N, Ml)

Анапластический (недифференцированный) рак

Во всех случаях считается IV стадией заболевания Стадия IVa (T4a, любая N, МО) Стадия IVb (T4b, любая N, МО) Стадия IVc (любая Т, любая N, Ml)

306

ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с курсами радио-йодтерапии и супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.

1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания:

В биоптате опухоли щитовидной железы обнаружены раковые
клетки.
В увеличенном лимфатическом узле выявлен метастаз
тиреоидного рака.
На ультразвуковых сканах определяются узловые ново
образования гетерогенной структуры с неровными контурами
и кальцинатами.
Быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной
железы.
Увеличение и плотная консистенция лимфатического узла
(узлов) шеи.

Принципы хирургического лечения:

Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.

Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.

Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.

307

Объем операции:

Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.

При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4NO-1MO-1 должна производится экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. При солитарной микрокарциноме (TlaNOMO) допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы.

Двусторонняя шейная лимфодиссекция должна выполняться у всех больных вне зависимости от размеров первичного очага, состояния лимфатических узлов и гистологической структуры карциномы.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На щитовидной железе		На лимфатических узлах
• • •	Тотальная тиреоидэктомия Субтотальная тиреоидэктомия Гемитиреоидэктомия	• Радикальная лимфодиссекция (уровни I-VI) • Модифицированная радикальная лимфодиссекция (уровни I-VI) • Селективные диссекции: о Верхняя (уровни I-III) о Латеральная (II-IV) о Задняя латеральная (V) о Центральная (VI)

Нерадикальным хирургическим лечением считаются интракапсулярные операции, выполненные без удаления клетчатки и регионарных лимфатических узлов шеи.

308

Blog

Содержание