Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
| Рак кожи | |
| Т1 | <2см |
| Т2 | >2 до 5см |
| тз | > 5 см |
| Т4 N1 | Глубокие экстрадермальные структуры (хрящ, скелетные мышцы, кость) Регионарные лимфатические узлы |
4. Диагностические мероприятия (алгоритм):
осмотр кожных покровов и очага поражения, в том числе с методами оптического усиления (при необходимости); пальпаторное исследование кожи в области локализации опухоли;
пальпация регионарных лимфатических узлов; рентгенографическое исследование органов грудной клетки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов (при первично-распространенных опухолевых процессах и метастатических формах опухоли);
цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов из новообразования;
при отсутствии убедительных данных клинического и цитологического исследования производят инцизионную (на границе со здоровыми тканями) или эксцизионную (при небольших новообразованиях) биопсию опухоли;
319
• при наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов
выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная)
биопсия.
При обширных раковых поражениях проводится дополнительное обследование:
- рентгенография костей в проекции очага опухолевого
поражения;
- компьютерная томография пораженной анатомической об
ласти.
Дополнительные методы обследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- группа крови, резус-фактор (при хирургическом лечении);
- реакция Вассермана (при хирургическом лечении);
- биохимический анализ крови (общий белок, креатинин,
мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, ионы - Na, К, Са,
С1, глюкоза) (при хирургическом лечении);
- ЭКГ;
- пальцевое исследование прямой кишки.
5. Общие принципы лечения
Лечение проводится с учетом стадии процесса, локализации опухоли, ее гистологического строения. Используются лучевые, хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия и хирургическое лечение являются альтернативными методами. При этом учитываются противопоказания к операции, высокая степень операционного риска и локализация опухоли в сложных топографо-анатомических областях (крыло носа, угол глаза, ушная раковина и др.).
Хирургический метод
При хирургическом методе лечения производится иссечение опухоли, отступя от видимого ее края на 2 см. При базалиомах Т1-2 допустимо проводить разрез кожи на расстоянии 0,5 см от края опухоли. В блок удаляемых тканей включают опухоль с окружающей ее кожей, подкожно-жировой клетчаткой. При инфильтративных формах рака удаляют
320
подлежащую фасцию. В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур (мышцы, кости) последние резецируют. При сомнении в радикальности выполненного оперативного вмешательства при местно-распространенных опухолях выполняют срочное гистологическое исследование тканей краев и дна раневого дефекта.
При образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов пластики:
- свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на
нижней конечности лоскут заготавливается на бедре проти
воположной конечности или в других донорских зонах);
- местными тканями;
- комбинированная кожная пластика;
- пластика перемещенными островковыми лоскутами на
сосудистых ножках или свободными тканевыми лоскутами с
использованием микрохирургической техники.
Лимфодиссекция выполняется исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах, при этом стандартными хирургическими вмешательствами являются подключично-подмышечно-подлопаточная лимфодиссекция, подвздошно-пахово-бедренная лимфодиссекция, классическая радикальная шейная лимфодиссекция (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная).
Лучевое лечение
Лучевое лечение применяется при Т1-Т2 в виде I короткофокусной рентгенотерапии (РОД 3,5-4 Гр, при 1 базалиоме изоэквивалентная СОД 60-65 Гр, при плоскоклеточном раке - 70 Гр).
321
Рекомендуемые дозы лучевой терапии в зависимости от размеров первичного опухолевого очага
| Диаметр | Минимальное | Суммарная | Доза за |
| опухоли | число | очаговая доза | фракцию (Гр) |
| (см) | фракций | (Гр) | |
| 1-2 | 5 | 36-40 | 7,2-8 |
| 2-3 | 10 | 40-45 | 4-4,5 |
| 3-4 | 15 | 45-53 | 3-3,5 |
Альтернативным методом лучевой терапии является контактная лучевая терапия РОД 3-5 Гр (2 фракции в день), изоэквивалентная СОД 60-70 Гр. При раке кожи в дозное поле включают опухоль и окружающие ткани на расстоянии не менее 1 см от края новообразования.
При ТЗ-Т4 используется электронотерапия. телегам-матерапия, сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электронотерапия. Первые 4-7 фракций при РОД 4-5 Гр. затем по 2 Гр до СОД 70 Гр. Выбор энергии электронного пучка (5-15 МэВ) определяется толщиной опухоли.
При ТЗ-Т4 может использоваться сочетанная лучевая терапия (дистанционная и контактная), при этом СОД составляет соответственно 40-50 Гр и 20-30 Гр. Оценка эффекта облучения производится через 1-1,5 мес. При выявлении неполной резорбции опухоли выполняется ее хирургическое удаление или. при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное облучение в дозе 20-30 Гр.
Особенности анестезиологического пособия:
- эксцизионная биопсия и удаление базально-клеточного рака
Т1 выполняется под местной инфильтрационной анестезией
(если не планируется пластическая операция);
- в остальных случаях оперативные вмешательства выпол
няются под наркозом.
322
6. Лечение по стадиям 1и11стадии(Т1-ЗШМО):
- хирургическое удаление опухоли, при необходимости с
одномоментным устранением послеоперационного дефекта
одним из видов кожной пластики;
- лучевая терапия по радикальной программе.
III стадия (T4NOMO):
- комбинированное лечение (предоперационная лучевая
телегамма- или электронотерапия в СОД 40-60 Гр +
хирургическое удаление опухоли с одномоментным
устранением послеоперационного дефекта одним из видов
пластики);
- лучевая терапия (электронотерапия, телегамматерапия,
сочетанная лучевая терапия) по радикальной программе;
- при локализации опухоли на конечности, когда имеет место
обширное поражение мягких тканей, кости или сосудисто-
нервного пучка на большом протяжении, - ампутация
конечности;
- при условно радикальном характере оперативного
вмешательства проводится послеоперационная лучевая
терапия на ложе удаленной опухоли до СОД 60-70 Гр (с
учетом дозы предоперационной лучевой терапии).
, Ш стадия (любая Т N1 МО):
хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики + регионарная лимфодиссекция; при местно-распространенной опухоли и ограниченно подвижных регионарных метастазах проводится предоперационная телегамма- или электронотерапия на первичный очаг и пораженный регионарный лимфатический коллектор (РОД 2 Гр, СОД 40-50 Гр). Операция выполняется через 2-3 недели после завершения лучевой терапии.
г стадия (любая Т любая N Ml): • лечение паллиативное или индивидуальным программам
симптоматическое по (могут использоваться
323
хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия).
При лечении первично нерезектабельных местнораспро-страненных и метастатических форм рака кожи в систему комплексной, многокомпонентной или паллиативной терапии включают химиотерапевтическое лечение:
1) цисплатин 25 мг/м2 внутривенно в 1-5-й дни;
метотрексат 15 мг/м2 внутривенно в 1, 8 и 15-й дни;
блеомицин 15 мг/м2 внутривенно в 1, 3, 5, 8, 10 и 12-й дни;
курс повторяется каждые 3-4 недели.
2) цисплатин 100-120 мг/м2 внутривенно в 1-й день;
5-фторурацил 500-1000 мг/м2 в сутки внутривенно или
внутриартериально, инфузия в течение 96 часов;
2-4 курса с интервалом 4 недели.
3) этопозид 100 мг/м2 внутривенно в 1, 2 , 3-й дни;
цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день;
курс повторяется каждые 3-4 недели.
7. Наблюдение, сроки и объем обследования
Диспансерное наблюдение за излеченными больными: в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
- локальный контроль - при каждом обследовании;
- пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом
обследовании;
- рентгенографическое исследование органов грудной клетки -
один раз в год;
324
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости -один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).
При базально-клеточном раке кожи обследование
ограничивается методами локального контроля.
325
МЕЛАНОМА КОЖИ (ICD-O С 44, С 51.0, С 60.9, С 63.2) 1. Общая характеристика
Меланома кожи составляет 1-4% в общей структуре злокачественных новообразований человека. В Республике Беларусь абсолютное число вновь выявленных заболеваний в 1993 г. составило 296, 2002 г. - 463. Интенсивный показатель заболеваемости меланомой кожи составил в 1993 г. 2,9, в 2002 г. - 4,7. За 9 лет заболеваемость увеличилась на 38%.
Подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет возраст 30-50 лет. Преимущественной локализацией меланомы у женщин являются нижние конечности (голень), у мужчин - туловище (чаще спина); у лиц обоих полов старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. В значительном болынинтве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, облигатного предмеланомного заболевания кожи Дюбрея, диспластического невус-синдрома и только у 28-30% - на неизмененной коже (melanoma cutis de novo).
Основными патологоанатомическими формами меланом являются: поверхностно распространяющаяся (39-75%), узловая (15-30%), злокачественная лентигомеланома (10-13%), акральная лентигинозная меланома (8%).
2. Гистологическая классификация (приведены наиболее часто встречающиеся гистологические
типы)
Меланома in situ. Злокачественная меланома без дополнительных уточнений
(БДУ).
Поверхностно распространяющаяся меланома.
Узловая меланома.
Лентигино меланома, злокачественная.
Краевая лентигинозная меланома.
Десмопластическая меланома.
Эпигелиоидно-клеточная меланома.
Веретеноклеточная меланома.
Баллоноклеточная меланома.
326
Голубой невус, злокачественный.
Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе.
Беспигментная меланома.
Злокачественная меланома регрессирующая.
Злокачественная меланома в пограничном невусе.
Лентигинозная меланома слизистой оболочки.
Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.
TNM классификация
Т - первичная опухоль. Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения (см. рТ).
N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных
лимфатических узлов.
N1 - метастаз только в 1 лимфатическом узле.
Nla - клинически не выявляемый (микроскопический) метастаз.
Nib - клинически явный (макроскопический) метастаз.
N2 - метастазы только в 2-3 регионарных лимфатических узлах
или в регионарных лимфатических сосудах.
N2a - клинически не выявляемые (микроскопический)
метастазы.
N2b - клинически явные (макроскопический) метастазы.
N2c - сателлит(ы) или транзитные метастазы без метастазов в
регионарных лимфатических узлах.
N3 - метастазы в 4 и более регионарных узлах, или конгломерат
метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов,
или транзитные метастазы или сателлит(ы) с метастазами в
регионарном лимфатическом узле (узлах).
Примечание. К сателлитам относятся опухолевые гнезда или узлы (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы располагаются в коже или подкожной клетчатке на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не далее уровня регионарных лимфатических узлов.
327
М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных
метастазов.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
М1а - метастазы в коже, подкожной клетчатке или в отдаленных
лимфатических узлах.
Mlb - метастазы в легком.
М1с - метастазы в других висцеральных органах или отдаленные
метастазы любых локализаций в сочетании с повышенным
уровнем лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.
PTNM патогистологическая классификация рТ - первичная опухоль
рТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
рТО - первичная опухоль не определяется.
pTis - меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная
меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная
дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).
Примечание. рТХ включает срезанную или регрессировавшую
меланому.
рТ1 - меланома толщиной 1 мм или менее.
pTla - уровень инвазии по Clark II или III без изъязвления.
pTlb - уровень инвазии по Clark IV или V или с изъязвлением.
рТ2 - меланома толщиной более 1 мм , но не превышающая 2 мм.
рТ2а - без изъязвления.
рТ2Ь - с изъязвлением.
рТЗ - меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
рТЗа - без изъязвления.
рТЗЬ - с изъязвлением.
рТ4 - меланома толщиной более 4 мм.
рТ4а - без изъязвления.
рТ4Ь - с изъязвлением.
328
pN - регионарные лимфатические узлы
pN-категории соответствуют N-категориям.
PNO - гистологическое исследование обычно включает 6 и более регионарных лимфатических узлов. Если лимфатические узлы не поражены, а их количество меньше 6 это классифицируется как PNO. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pNO(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pNl(sn). рМ - отдалённые метастазы
рМ-категории соответствуют М-категориям.
Группировка по стадиям
| Стадия 0 | pTis | N0 | МО |
| Стадия I | рТ1 | N0 | МО |
| Стадия IA | pTla | N0 | МО |
| Стадия IB | pTlb | N0 | МО |
| | pT2a | N0 | МО |
| Стадия ПА | pT2b | N0 | МО |
| | рТЗа | N0 | МО |
| Стадия ПВ | рТЗЬ | N0 | МО |
| | рТ4а | N0 | МО |
| Стадия ПС | pT4b | N0 | МО |
| Стадия III | любая рТ | N1-3 | МО |
| Стадия ША | рТ1а-4а | Nla, 2a | МО |
| Стадия ШВ | рТ1а-4а | Nlb,2b,2c | МО |
| | рТ1Ь-4Ь | Nla, 2a,2c | МО |
| Стадия ШС | pTlb-4b | Nib, 2b | МО |
| | любая рТ | N3 | МО |
| Стадия IV | любая рТ | любая N | Ml |
329
Резюме
| Меланома кожи | |
| pTla | <1 мм, уровень инвазии II или III, без |
| | изъязвления |
| pTlb | <1 мм, уровень инвазии IV или V, или |
| | изъязвление |
| рТ2а | >1-2 мм, без изъязвления |
| pT2b | >1-2 мм, с изъязвлением |
| рТЗа | >2-4 мм, без изъязвления |
| рТЗЬ | >2— 4 мм, с изъязвлением |
| рТ4а | >4 мм, без изъязвления |
| рТ4Ь | >4 мм, с изъязвлением |
| N1 | 1 лимфатический узел |
| Nla | микроскопический метастаз |
| Nib | макроскопический метастаз |
| N2 | 2-3 лимфатических узла или сателлиты/транзитные метастазы, без поражения лимфатических узлов |
| N2a | микроскопические метастазы |
| N2b | макроскопические метастазы |
| N2c | сателлиты или транзитные метастазы без поражения лимфатических узлов |
| N3 | > 4 лимфатических узлов; конгломерат; |
| | сателлиты или транзитные метастазы с поражением лимфатических узлов |