Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Документы

Содержание Рак гортани (с 32.0) Классификация рака гортани Система определения стадии по международной классификации Надсвязочная область 2. Область голосовых связок Т - клиническая классификация Надсвязочная область Область голосовых связок Подсвязочная область Средний отдел Подсвязочный отдел Все локализации Группировка по стадиям Лечение метастазов рака гортани в лимфатических узлах Методика лучевой терапии. III стадия (Т1-2 III-IVA стадии (Tl-2 III-IVA стадии (ТЗ-4 N0-3 МО). Рак подсвязочного отдела Рак всех отделов гортани ... Полное содержание

Подобный материал:

• Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
• Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
• Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
• Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
• Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
• Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
• Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
• Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.

РАК ГОРТАНИ (С 32.0)

Рак гортани в Беларуси занимает 1-е место среди новообразований головы и шеи, составляя 3,6% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека. За последние 10 лет увеличение заболеваемости раком гортани не отмечается. Так, показатель заболеваемости раком гортани в республике в 1993 году составил 6,2 на 100 тыс. населения, а в 2002 году - 6,0. Абсолютное количество больных, которым впервые в жизни был установлен диагноз рака гортани, составило 640 человек в 1993 году и 594 - в 2002 году. Болеют преимущественно мужчины (94%) в возрасте 40-60 лет (86%). Несмотря на возможность визуальной диагностики рака гортани, большинство больных обращаются за помощью с опухолями, соответствующими ТЗ-4. Морфологическое подтверждение рака гортани достигается в 93-94%. Наиболее часто в гортани наблюдаются различные формы плоскоклеточного рака (97-98%) различной степени дифференцировки. Другие виды опухолей встречаются в 1,5-3%, случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ГОРТАНИ

Правила классификации

В настоящее время распространенность опухолей определяется в рамках TNM классификации злокачественных опухолей, шестое издание, 2002 г. Классификация применима только для рака. Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

255

Система определения стадии по международной классификации TNM.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для гортани являются предгортанные, паратрахеальные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.

Анатомические области и части

Гортань делится на 3 отдела: надсвязочный (вестибулярный), область голосовых связок (средний) и подсвязочный. /. Надсвязочная область

а) часть надгортанника выше подъязычной кости,
включая верхушку, язычную (переднюю) и гортанную
поверхности;

б) черпаловидно-надгортанная складка со стороны
гортани;

в) черпаловидный хрящ;

г) часть надгортанника ниже подъязычной кости;

д) желудочковые связки (ложные голосовые связки).

2. Область голосовых связок

а) истинные голосовые связки;

б) передняя комиссура;

в) задняя комиссура.

3. Подсвязочная область - область, находящаяся ниже
голосовых складок до нижнего края перстневидного
хряща.

Т - клиническая классификация Т - первичная опухоль

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

256

Надсвязочная область

Т1 - опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочной области, подвижность голосовых связок сохранена.

Т2 - опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной области или одну часть надсвязочной области и одну или несколько частей голосовых связок (например, корня языка, валлекулы, медиальной стенки грушевидного синуса), подвижность голосовых связок сохранена.

ТЗ - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или с распространением на позади-перстневидную область или преднадгортанные ткани.

Т4а - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы.

Т4Ь - опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Область голосовых связок Т1 - опухоль ограничена голосовой(ыми) связкой(ами) без

нарушения подвижности (могут быть вовлечены

передняя или задняя комиссуры).

Т1а - опухоль ограничена одной голосовой связкой.

Tib - опухоль распространяется на обе голосовые

связки. Т2 - опухоль распространяется на надсвязочную и/или

подсвязочную области, и/или нарушение подвижности

голосовой связки, и/или распространяется за пределы

голосовой щели, и/или с небольшой эрозией

щитовидного хряща (например: внутренний

кортикальный слой). ТЗ - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой

связки.

257

258

Т4а - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или на другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шило-язычную), подподъязычные мышцы.

Т4Ь - опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Подсвязочная область

Т1 - опухоль ограничена подсвязочной областью.

Т2 - опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью.

ТЗ - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки.

Т4а - опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящи и/или на прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную, шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы.

Т4Ь - опухоль распространяется на превертебральное пространство медиастенальные структуры или охватывает сонную артерию.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния

регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения

регионарных лимфатических узлов. N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне

поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении. N2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических

узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем

измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с

обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см

в наибольшем измерении. N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне

поражения до 6 см в наибольшем измерении. N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на

стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении. N2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с

противоположной стороны до 6 см в наибольшем

измерении. N3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в

наибольшем измерении.

М - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО - нет признаков отдаленных метастазов. Ml - имеются отдаленные метастазы.

Гистопатологическая диФФеренщщовка G

GX - степень дифференцировки не может быть

установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированные опухоли.

R-к-пяссификаиия

Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначается символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. Эти определения следующие:

RX - наличие остаточной опухоли не определяется.

RO - остаточной опухоли нет.

R1 - микроскопическая остаточная опухоль.

R2 - макроскопическая остаточная опухоль.

259

Резюме

Надсвязочный отдел

Т1 Поражен один участок, подвижность гортани нор­мальная

Т2 Поражена слизистая более чем одной смежной части надсвязочного или голосового отдела или близлежа­щей области за пределами надсвязочного отдела без фиксации гортани.

ТЗ Фиксация складок или распространение опухоли на позадичерпаловидную область, на ткани преднадгор-танникового пространства или прорастание в щито­видный хрящ.

Т4а Прорастание опухоли в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка, подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод.

Т4Ь Прорастание опухоли в превертебральное пространст­во, в структуры средостения, в сонные артерии.

Средний отдел

Т1 Опухоль ограничена голосовой(ыми) складкой(ами), подвижность нормальная.

1. одна складка.
   
2. обе складки.
   

Т2 Поражены части над или под голосовыми складками, нарушена подвижность голосовых складок.

ТЗ Фиксация голосовых складок, поражение окружаю­щих голосовые складки, частей гортани, изъязвление щитовидного хряща.

Т4а Прорастание опухоли в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка, подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод.

Т4Ь Прорастание в превертебральное пространство, струк­туры средостения, сонные артерии.

260

Подсвязочный отдел

Т1 Опухоль ограничена областью ниже голосовых скла­док.

Т2 Опухоль распространяется на голосовую(ые) связ-ку(и) при нормальной или ограниченной подвижно­сти.

ТЗ Фиксация складок.

Т4а Прорастание в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка, подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пище­вод.

Т4Ь Прорастание в превертебральное пространство, струк­туры средостения, сонные артерии.

Все локализации

N1 Одиночный лимфоузел на стороне поражения < 3 см. N2 (а) одиночный лимфоузел на стороне поражения > 3 до 6 см.

(b) множественные лимфоузлы на стороне поражения

< 6 см.

(c) двусторонние или, контрлатеральные лимфоузлы

< 6 см.

N3 лимфоузлы > 6 см.

Группировка по стадиям

I стадия

II стадия

III стадия

Tl NO МО Т2 NO МО ТЗ NO МО Т1 N1 МО T2NIMO T3N1 МО

IV А стадия

IV В

IV С

Т1 N2 МО

Т2 N2 МО

ТЗ N2 МО

Т4а N0 МО

T4aNI МО

T4aN2MO

Т4 b любая N МО

Любая Т N3 МО

Любая Т любая N Ml

Диагностические мероприятия

1. Осмотр начинается с тщательной пальпации боковой
   поверхности шеи и подчелюстной области.
   
2. Орофарингоскопия, непрямая ларинго- и гипофарин-
   госкопия. В случае затруднения при осмотре (отек, наклон
   надгортанника и др.) необходима местная анестезия,
   смещение надгортанника.
   
3. Фиброларингоскопия.
   
4. Биопсия опухоли (всем больным) для гистологического
   исследования.
   
5. КТ шеи с толщиной срезов не менее 0,8 см и/или МРТ
   первичного очага и шеи (по показаниям).
   
6. УЗИшеи.
   
7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
   
8. Бронхоскопия, эзофагогастроскопия по показаниям.
   
9. Лабораторные исследования: общий анализ крови,
   определение группы крови и Rh-фактора, анализ крови на
   RW и сахар крови, общий анализ мочи.
   

10. ЭКГ.

Общие принципы лечения

Существуют три основных метода лечения рака гортани -хирургический, лучевой и их сочетание. Все методы могут быть дополнены химиотерапией и локальной СВЧ-гипертермией. При опухолях, соответствующих Т1-2, эффективность лучевого метода и резекций гортани одинакова, достигая 85-95% излеченности, но функциональные результаты у больных, получивших лучевое лечение, несравненно лучше. При распространенном раке гортани ТЗ-4 возможности лучевого лечения ограничены (5-40%), а хирургические вмешательства, если они возможны, носят калечащий характер. Важным является тот факт, что в случае недостаточной эффективности консервативной терапии всегда возможно выполнить хирургическое вмешательство в любом объеме. Поэтому лечение рака гортани следует начинать с методов, которые максимально сохраняли бы функцию пораженного органа.

262

Рак среднего отдела гортани

Начинать лечение больных раком среднего отдела гортани следует с лучевой терапии. При Т1-2 излечение достигается в 85-95 %. Неоадъювантная химиотерапия нецелесообразна, как и расщепленный курс лучевой терапии при опухолях среднего отдела. В случае недостаточной регрессии опухоли после 40 Гр или распространения опухоли на подскладочный отдел или переднюю комиссуру больному необходимо предложить хирургическое вмешательство - резекцию гортани. Рецидивы опухоли среднего отдела лечатся хирургически.

Опухоли надсвязочного отдела

При раке надсвязочного отдела, соответствующем Т1-2, лечение следует начинать с лучевого или химиолучевого метода. В случае уменьшения опухоли после 40 Гр более чем наполовину облучение продолжается до полной дозы. При недостаточной регрессии опухоли предлагается резекция или полное удаление гортани. У больных при распространении опухоли на черпаловидный хрящ или межчерпаловидное пространство эффективность лучевой терапии незначительна, и после предоперационного облучения необходима ларингэктомия.

Лечение рака гортани ТЗ-4 следует начинать с нео-адъювантной полихимиотерапии (цисплатин, 5-FU). В случае незначительной регрессии опухоли после 2-х курсов дальнейшее лекарственное лечение нецелесообразно и показана лучевая терапия. Если после 3-х курсов химиотерапии опухоль уменьшилась значительно или полностью регрессировала, через 10-12 дней после её окончания больному необходимо провести полный курс лучевой терапии. Окончательно тактика лечения решается после 40 Гр, в случае недостаточной резорбции предлагается операция. При отказе от операции продолжается облучение до полной дозы.

Рак подскладочного отдела

При раке подскладочного отдела гортани или прорастании в подскладочное пространство опухолей других отделов больному

263

необходимо хирургическое вмешательство с послеоперационным облучением.

пред- или

При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в легких и печени необходимо обследование для решения вопроса о возможности удаления этих образований.

Методики лечения

Методика лучевой терапии. Лучевое лечение больных опухолями гортани проводится, как правило, с двух боковых противолежащих полей, обязательно включающих всю гортань и зоны регионарного метастазирования. Размеры боковых полей определяются анатомическими размерами шеи, пределами распространенности первичной опухоли, наличием, величиной и локализацией метастазов и обычно равны 5-8x5-14 см. Границы указанных полей проходят: верхняя - по краю нижней челюсти до сосцевидного отростка, нижняя - на уровне ключицы, передняя - на 0,5 см дорсальнее передней поверхности шеи, задняя - по краю трапециевидной мышцы. В случае наличия метастазов в нижней трети шеи нижнюю границу поля необходимо опустить на 1 см ниже ключицы. Угол наклона центральной оси пучка излучения к сагиттальной плоскости находится в пределах 90-100°.

Облучение осуществляется фотонным пучком на гамма-терапевтических аппаратах ⁶⁰Со (1,25 МэВ) или на линейном ускорителе (4-8 МэВ), а также электронным пучком (6-12 МэВ). Облучение проводится ежедневно с каждого поля. Разовая доза на очаг 2,0 Гр. У больных с опухолями голосовой складки t! при отсутствии регионарных метастазов облучение осуществляется с небольшого поля (4-6 см) только на область гортани.

На первом этапе очаговая доза составляет 40 Гр; в случае уменьшения объема опухоли на 50% и более облучение продолжается до СОД 70 Гр. При регрессии опухоли менее 50% делается перерыв на две недели для реализации эффекта лечения и стихания лучевых реакций. После перерыва больной опять осматривается. В случае уменьшения новообразования более чем на 50% облучение продолжается до СОД 70-74 Гр. Если же новообразование уменьшилось меньше чем наполовину, больному предлагается хирургическое вмешательство.

Ряду ослабленных больных, в том числе с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, облучение проводится по

265

расщепленному курсу: после дозы 38-40 Гр делается 7-14-дневный перерыв для стихания лучевых реакций и восста­новления сил больного. После перерыва лучевая терапия продолжается до СОД 70-74 Гр.

В случае недостаточного эффекта лучевой терапии после 40 Гр и категорического отказа больного от хирургического вмешательства телегамматерапию следует продолжить до лечебной дозы.

Укрупненное фракционирование при данной локализации опухолей рекомендуется только при предоперационном облу­чении у больных распространенными новообразованиями, подле­жащими комбинированному лечению (прорастанием опухоли в мягкие ткани шеи, щитовидный хрящ или подскладочный отдел гортани).

При распространении опухолей гортани на переднюю комис-суру, боковую стенку глотки, преднадгортанниковое простран­ство лучевое лечение в качестве единственного метода недоста­точно эффективно и его целесообразно дополнять локальной СВЧ-гипертермией, химиотерапией и/или выполнять хирурги­ческое вмешательство.

Наличие у больного трахеостомы не препятствует проведению лучевого лечения. При распространенных новообра­зованиях трахеостома включается в поле облучения.

Методика неоадъювантной химиотерапии

Химиотерапия проводится больным с распространенным раком надсвязочного, надсвязочного и среднего отделов и при прорастании опухолей гортани в корень языка и боковую стенку глотки. При раке подскладочного или среднего отделов гортани химиотерапия малоэффективна и нецелесообразна.

Неоадъювантная химиотерапия состоит из двух идентичных курсов с двухнедельными перерывами между ними. Однако, если после первого курса химиотерапии регрессия опухоли менее 50%, продолжение химиотерапии нецелесообразно.

Каждый блок включает:

1-й день: цисплатин в дозе 75 мг/м² на фоне гипергидратации (пре-, постгидратация) и форсированного диуреза.

266

2-5-е сутки: 5-фторурацил в дозе 750 мг/м²/сут в виде непрерывной 24-часовой инфузии.

Лечение пака гортани в зависимости от стадии заболевания Рак среднего отдела

1-II стадии (Tl-2 NO МО). Дистанционная лучевая терапия, включающая первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. Значительная регрессия опухоли после 40 Гр является показанием к продолжению облучения до СОД 70 Гр. При отсутствии эффекта после СОД 40 Гр выполняется стандартная или расширенная резекция голосовой складки.

III стадия (Т1-2 N1 МО). Тактика лечения та же, что и при I-II стадиях. Кроме первичной опухоли в зону облучения включаются все лимфатические коллекторы шеи. В случае неполной резорбции метастазов показана классическая радикальная шейная диссекция (операция Крайла).

Рак надсвязочного отдела. Рак надсвязочного и среднего отделов

I-II стадии (Tl-2 NO МО). Лучевая или химиолучевая терапия на область гортани и зону шейных лимфатических узлов. При отсутствии эффекта после 40 Гр -различные резекции. При значительной регрессии опухоли после 40 Гр облучение продолжается до 70 Гр.

III-IVA стадии (Tl-2 N1-2 МО). Лечение такое же, как и при I-II стадиях. При недостаточной регрессии первичного очага и/или регионарного метастаза после 40 Гр производится удаление опухоли и/или радикальная шейная диссекция (операция Крайла, одномоментно или поочередно).

III-IVA стадии (ТЗ-4 N0-3 МО). Лечение преимущественно комбинированное. Начинается с неоадъювантной полихимиотерапии, далее предоперационная теле-гамматерапия, при значительной регрессии опухоли продолжается облучение до 70 Гр. В случае недоста-

267

точной эффективности проведенного лечения -ларингэктомия и послеоперационное облучение. При неполной регрессии регионарных метастазов -радикальная шейная диссекция (операция Крайла).

Рак подсвязочного отдела

I-IVA стадии (Tl-4 N1-3 МО). Рак подсвязочного пространства нечувствителен к лучевому и химиолучевому воздействию. Поэтому при опухолях только этого отдела и при распространении рака подсвязочного пространства на соседние анатомические части, а также при распространении на подсвязочный отдел новообразований из соседних анатомических частей (голосовые складки и вестибулярный отдел) проводится только комбинированное лечение. Удаление гортани производится с долей щитовидной железы на стороне пораженного подсвязочного отдела. Пред- или послеоперационное облучение осуществляется с полей, включающих зоны регионарного метастазирования.

Рак всех отделов гортани

III-IVA стадии (ТЗ-4 N0-3 МО). Основным методом лечения признан комбинированный: предоперационная телегамматерапия 40 Гр с включением зон регионарного метастазирования. ларингэктомия. послеоперационное облучение. Неоадъювантная лекарственная терапия нецелесообразна. При нали­чии смещаемых или ограниченно смещаемых регионарных метастазов - радикальная шейная диссекция (операция Крайла после удаления гортани, одновременно с удалением гортани и в ряде случаев до ларингэктомии).

Рак гортани с распространение, на глотку

III-IVAB стадии (ТЗ-4 N0-3 МО). Неоадъювантная полихимиотерапия. предоперационная лучевая терапия с включением зон регионарного метастазирования. В случае значительной или

268

полной регрессии опухоли продолжается облучение до полной дозы, при недостаточном уменьшении выполняется расширенная ларингэктомия с резекцией пораженного участка рото- или гортаноглотки. При невозможности зашить обра­зовавшийся дефект осуществляется пластика пасторальным лоскутом или формирование фарингостомы. Послеоперационная телегамматера-пия 30-40 Гр. При неполной регрессии регионарных метастазов - радикальная шейная диссекция (операция Крайла).

Рецидивы рака гортани

Рецидивы рака гортани любой локализации и распространенности подлежат хирургическому лечению: от обычных и расширенных резекций до расширенных ларингэктомий с пластикой дефекта.

После проведенного консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении. сроки наблюдения:

• первые полгода - ежемесячно;
  
• вторые полгода - через 1,5-2 месяца;
  
• второй год - через 3-4 месяца;
  
• третий-пятый год - через 4-6 месяцев;
  
• после пяти лет-через 6-12 месяцев.
  

При соблюдении указанных сроков рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно и всегда будет возможно выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.

Объем обследования:

1. Пальпация шеи.
   
2. Ларингоскопия.
   
3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
   

(1 раз в год).

4. УЗИ шеи.

269

ОПУХОЛИ ГЛОТКИ

(COS. 1.2, С 09, С 10.0, 2,3, С 11-13)

Новообразования глотки занимают в Беларуси 5-е место, составляя 11,7% среди опухолей головы и шеи и 1,2% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообра­зованиями. Число больных опухолями глотки ежегодно увеличивается; так, в 1993 году опухоли глотки составили 2.7 на 100 тыс. населения, а в 2002 году - 4.2. Абсолютное число больных с впервые установленными новообразованиями глотки в 1993 году составляло 275 человек, в 2002 году- 421.

В соответствии с анатомическим делением глотки имеются опухоли носо- рото- и гортаноглотки. Опухоли ротоглотки встречаются в 40,8%. случаев гортаноглотки - в 39%. носоглотки - в 20.2%. Злокачественные опухоли глотки наблюдаются в различном возрасте, а опухоли носо- и ротоглотки встречаются даже у детей. Рак гортаноглотки возникает преимущественно у мужчин старше 40 лет.

В глотке наблюдаются все виды новообразований, но чаще возникают различные формы плоскоклеточного рака, растущего инфильтративно. В местах скопления лимфаденоидной ткани (небные миндалины, носоглотка, корень языка и др.) встречаются также лимфомы, крупнобугристые опухоли, обычно растущие экзофитно. Опухоли глотки очень рано метастазируют, и 30-70% больных обращаются за помощью с большими и множественными регионарными метастазами. Наиболее существенными факторами риска являются курение и употребление алкоголя.

Регионарными лимфатическими узлами для всех отделов глотки являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и в подчелюстной области.

Надключичная ямка (имеющая отношение к классификации карциномы носоглотки) представляет собой треугольную область с тремя вершинами: 1) верхняя граница стернального конца ключицы; 2) верхняя граница латерального конца

270

ключицы; 3) место соединения шеи с плечом. Сюда входят каудальные участки уровней IV и V.