Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Документы

Содержание Стадия II. Стадия IV. Лечение низкозлокачественных НХЛ I-II стадий Винкристин 1,4мг/м Хлорамбуцш 5 мг/м внутрь, 1, 2, 3-й дни Агрессивные НХЛ Циклофосфамид 750мг/м Винкристин 1,4мг/м Программы лечения больных агрессивными НХЛ Методы исследования КТ органов УЗИ органов Опухоли головы и шеи Общие принципы лечения Требования к исходной информации о больном перед началом лечения Положение больного во время облучения Общая предлучевая подготовка Планирование объема облучения Тактика лучевого лечения Особенности подведения дозы ... Полное содержание

Подобный материал:

• Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
• Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
• Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
• Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
• Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
• Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
• Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
• Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.

Классификация по стадиям (Ann Arbor, 1971)

Стадия I. Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры (I). Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры с вовлечением прилежащих тканей (IE).

Локализованное поражение одного экстра­лимфатического органа (IE).

Стадия II. Поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы(II). Поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы с вовлечением при­лежащих тканей (НЕ).

Локализованное поражение одного экстра­лимфатического органа и его регионарных лим­фатических узлов с или без поражения других лимфатических зон по ту же сторону диафрагмы (ПЕ).

Стадия III. Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может со­четаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE), или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (IIIE + S).

Стадия IV. Диссеминированное (многофокусное) пораже­ние одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов. Изолированное поражение экстралимфа­тического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.

Следует отметить, что стадирование при НХЛ не имеет столь важного (принципиального) значения, как при болезни Ходжкина. Основной задачей стадирования здесь является выделение больных с локализованным (I и II стадии) и распространенным процессом, поскольку на выбор тера­певтической тактики больше влияют морфологический тип опухоли и другие факторы прогноза, однако четкое выявление всех очагов поражения является обязательным.

242

1

4. Обследование больных до начала лечения

1. Детальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию
симптомов интоксикации и темпу роста лимфатических узлов.

2. Тщательное пальпаторное обследование всех групп
   периферических лимфатических узлов (подчелюстных, шейно-
   надключичных, подключичных, подмышечных, подвздошных,
   паховых, бедренных, локтевых, затылочных), печени, селезенки.
   
3. Осмотр ЛОР-врача (состояние небных миндалин и
   носоглотки).
   

4. Эксцизионная биопсия. Для исследования берется самый
   ранний из появившихся лимфатических узлов, который
   удаляется полностью. При удалении узел не должен быть
   поврежден механически. Нежелательно для гистологического
   исследования использовать паховые лимфатические узлы, если
   имеются вовлеченные в процесс другие группы лимфатических
   узлов. Пункционная биопсия для начальной диагностики
   недостаточна. Однако у больных, требующих немедленного
   лечения допустимо ограничиться только цитологическим
   исследованием.
   
5. УЗИ: а) всех групп периферических лимфатических узлов,
   включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые,
   бедренные;
   

б) брюшной полости с исследованием печени, селезенки, парааортальных, подвздошных лимфатических узлов.

6. Компьютерная томография органов грудной клетки и
брюшной полости, малого таза.

7. Сцинтиграфия с галлием.
   
8. Остеосцинтиграфия (по показаниям).
   

9. Рентгенография костей при наличии жалоб у больного на
боли, а также при выявлении изменений на сцинтиграммах.

10. Клинический анализ крови, включая содержание
эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную фор­
мулу, соэ.

11. Биохимический анализ крови, включая исследование
креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, трансаминаз,
ЛДГ, щелочной фосфатазы.

243

12. Биопсия костного мозга (трепанобиопсия крыла подвздошной
    кости) и миелограмма. Цитологического исследования недо­
    статочно.
    
13. Анализ крови на ВИЧ.
    

14. Люмбальная пункция (при лимфобластных лимфомах или
при подозрении на поражение ЦНС) для исследования
спинномозговой жидкости.

5. Лечение НХЛ

5Л. Низкозлокачественные НХЛ

Основными отличительными особенностями НХЛ низкой степени злокачественности являются:

• низкая пролиферативная активность;
  
• медленный характер роста;
  
• слабая или умеренная чувствительность к имеющимся в
  настоящее время в распоряжении цитостатическим препаратам.
  

У подавляющего большинства больных низкозло­качественными НХЛ (85-90%) в момент установления диагноза имеется уже распространенный опухолевый процесс и только у 10-15% заболевание диагностируется в ранних стадиях.

Следует помнить, что в противоположность слабой чувствительности к химиотерапевтическим агентам НХЛ низкой степени злокачественности весьма чувствительны к лучевой терапии. Поэтому терапевтические подходы при лечении ранних (I и II стадии) и распространенных (III и IV стадии) процессов принципиально отличаются.

Лечение низкозлокачественных НХЛ I-II стадий

Методом выбора лечения ранних стадий НХЛ низкой степени злокачественности. учитывая их высокую радиочувствительность, является лучевая терапия. При планировании облучения следует исходить из положения, что с помощью лучевой терапии больные с I и II стадиями опухолевого процесса могут быть излечены. Поэтому помимо зон поражения лучевая терапия проводится и на смежные области с использованием крупнопольной техники облучения. Режим облучения: разовая доза 2 Гр 5 раз в неделю, суммарная доза на зоны поражения 40 Гр, на смежные области 30 Гр.

244

Лечение больных с I и II стадиями, имеющих опухоль средостения размером > Уз диаметра грудной клетки на высоте Th₅,₆ позвонков, что является неблагоприятным фактором прогноза, начинают с химиотерапии (6 курсов СОР или CHOP), a затем проводят лучевую терапию на области поражения. Суммарная доза при достижении полной регрессии опухоли после химиотерапии - 30 Гр, при частичной регрессии - 40 Гр. Если после 2 курсов химиотерапии регрессии опухоли нет, проводится лучевая терапия.

Лечение низкозлокачественных НХЛ III и IV стадий

Терапевтическая стратегия в отношении распространенных стадий НХЛ низкой степени злокачественности остается до настоящего времени предметом дискуссий, поскольку вследствие низкой чувствительности этих вариантов опухоли к цитостатическим препаратам лечение у подавляющего большинства больных имеет паллиативный характер. Медленное развитие опухоли и длительное бессимптомное течение болезни, а также отсутствие убедительных данных о том, что раннее начало лечения улучшает выживаемость больных, дают основание в большинстве случаев придерживаться тактики наблюдения. Это означает, что для больных с III и IV стадиями НХЛ низкой степени злокачественности установление диагноза не является основанием для немедленного начала лечения.

Показанием для начала терапевтического вмешательства является наличие одного из следующих критериев:

• В-симптомы;
  

• обусловленная лимфомой цитопения: число нейтро-
  фильных гранулоцитов в периферической крови < 1,5 10/л,
  тромбоцитов < 100- 10⁹/л и содержание гемоглобина < 90 г/л;
  
• объективно зарегистрированный быстрый рост опухоли:
  увеличение на 50% и более в течение полугода;
  
• опухоль больших размеров: отдельные лимфатические
  узлы > 5 см, средостение > 7,5 см.
  

Для лечения распространенных стадий НХЛ низкой степени злокачественности оправдано использование одного из следую­щих режимов:

245

Винкристин 1,4мг/м² в/в, 1-й день

Циклофосфамид 400 мг/м² в/в или в/м, J, 2, 3, 4 и 5-й дни

Преднизалон 60 мг/м² внутрь, 1, 2, 3, 4 и 5-й дни

Интервал между курсами 3 недели, т.е. начало следующего

курса на 22-й день от начала предыдущего.

Хлорамбуцш 5 мг/м внутрь, 1, 2, 3-й дни

Преднизолон 75 мг в 1-й день, 50 мг во 2-й день и 25 мг в 3-й

день

Курсы повторяются каждые 2 недели, т.е. начало

следующего курса на 15-й день от начала предыдущего.

Химиотерапия проводится до достижения максимального эффекта и затем 2 дополнительных курса.

Завершающим этапом лечения у больных с III стадией является лучевая терапия. Облучению подвергаются все нодальные очаги поражения в суммарной дозе 36 Гр. При IV стадии болезни лучевая терапия не является обязательным компонентом лечения, хотя проведение ее не исключено.

У больных с III-IV стадиями НХЛ при полной ремиссии в результате химиолучевого лечения целесообразно применять поддерживающую терапию интерфероном а-2р в режиме 3 млн. ME подкожно 3 раза в неделю на протяжении 18 месяцев.

5.2. Агрессивные НХЛ

К агрессивным НХЛ по клиническому течению и характеру ответа на лечение относят варианты опухолей, классифицируемые в Working Formulation как промежуточная и высокая степень злокачественности. Особенностями их явля­ются:

• высокая пролиферативная активность;
  
• агрессивное течение, быстро приводящее без лечения к
  смертельному исходу;
  

- высокая чувствительность к цитостатическим препаратам.
На этом основании при планировании лечения следует

исходить из положения, что больные с агрессивными НХЛ, независимо от стадии заболевания, являются потенциально излечимыми. Прогноз же зависит от гистологического типа, стадии болезни и наличия факторов риска. Основное значение в

246

лечении всех агрессивных НХЛ принадлежит химиотерапии. Стандартной схемой для лечения всех вариантов опухоли промежуточной степени злокачественности и иммунобластного варианта является схема CHOP:

Циклофосфамид 750мг/м² ев, 1-й день

Доксорубицин 50 мг/м² в/в, 1-й день

Винкристин 1,4 мг/м² в^гв, 1-й день

Преднизалон 60 мг/м² внутрь, 1, 2, 3, 4 и 5-fi дни

Курсы повторяют каждые 3 недели, т.е. начало

следующего курса на 22-й день от начала предыдущего.

У больных с III-IV стадией при наличии большой массы опухоли до начала первого курса обязательно проводится курс предварительного лечения:

Винкристин 1,4мг/м² в/в, 1-й день

Преднизолон 100мг в день внутрь, 1, 2, 3, 4, 5, б и 7-й дни

Сразу же (на 8-ой день) начинается лечение по схеме CHOP.

Лечение лимфобластных лимфом и лимфом из мелких клеток с нерасщепленными ядрами (лимфома Беркитта и типа Беркитта) проводится по программам лечения острых лимфобластных лейкозов.

При химиотерапии агрессивных НХЛ следует стремиться к достижению полной ремиссии. Необходимо избегать снижения доз цитостатических препаратов и удлинения интервалов между курсами. При склонности нейтропении оправдано назначение с профилактической целью гемопоэтических ростковых факторов.

Обязательным компонентом лечения больных агрессивными НХЛ является и лучевая терапия при I-III стадиях болезни. Облучению подлежат зоны первичного поражения: общая доза на зоны с полной регрессией опухоли после химиотерапии - 36 Гр. при частичной регрессии - 40 Гр. У больных с IV стадией проведение лучевой терапии необязательно, но целесообразно облучить очаги с большой исходной массой опухоли.

247

Программы лечения больных агрессивными НХЛ

I стадия без факторов риска	4 юфса CHOP + локально-регионарное облучение. СОД на зоны поражения 40 Гр. на смежные -30 Гр
I стадия с факторами риска II стадия	6 курсов CHOP + облучение зон поражения (36 Гр)
III стадия	8 курсов CHOP + облучение зон поражения (36 Гр)
IV стадия	Химиотерапия CHOP до достижения максимального эффекта; возможно облучение зон поражения с большой исходной массой опухоли.

Международный прогностический индекс

К факторам риска относят:

• возраст старше 60 лет;
  
• повышение уровня ЛДГ;
  
• экстранодальное поражение;
  
• общее состояние больного, соответствующее 2-4 баллам
  (ECOG);
  
• III-IV стадии болезни.
  

Наличие < 2 факторов следует оценивать как низкий риск; 3 фактора - средний риск; 4-5 факторов - высокий риск.

5. Наблюдение

После завершения лечения контрольное обследование проводится в следующие сроки:

248

Методы исследования	1-й и 2-й годы	3,4 и 5-й годы	После 5 лет
Физикальное	Каждые	Каждые 6	1 раз в год
обследование	3 месяца	месяцев
Общий анализ	Каждые	Каждые 6	1 раз в год
крови с	3 месяца	месяцев
подсчетом
лейкоцитар-
ной формулы
Определение	На 3, 6,
уровня ЛДГ	12 и 24
	месяце
Рентгеногра-	Каждые	Каждые 6	1 раз в год
фия органов	6	месяцев
грудной	месяцев
клетки
КТ органов	Каждые	1 раз в год	По
грудной	6		показаниям
клетки при	месяцев
исходном
массивном
поражении
средостения
УЗИ органов	Каждые	Каждые 6	1 раз в год
брюшной по-	6	месяцев
лости и забрю-	месяцев
шинного про-
странства

249

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск. 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями головы и шеи в РБ составила 13.8 на 100000 жителей в 1993 году и 153 - в 2002 году.

В 1993 год}' было выявлено 1410 новых случаев заболеваний указанной патологии и 1527 - в 2002 году.

В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак головы и шеи составил 4.4%.

Общие принципы лечения

Несмотря на множество анатомических зон, входящих в понятие «опухоли головы и шеи», сегодня определились общие подходы к лечению этих опухолей.

Традиционно при лечении начальных стадий локализованных форм рака различных локализаций головы и шеи используются с одинаковым лечебным эффектом хирургический или лучевой метод лечения, а также их комбинация.

При лечении местно-распространенных форм опухолей головы и шеи лечебным стандартом, позволяющим расширить показания к консервативному лечению, является одновременная химиолучевая терапия с использованием комбинации препаратов платины и 5-фторурацила.

При этом после подведения дозы лучевой терапии 40-50 Гр. в зависимости от эффекта проводимого лечения, решается вопрос о продолжении лучевой (химиолучевой) терапии (в случаях резорбции опухоли > 50% от исходных размеров) или о выполнении хирургического вмешательства (при выявлении радиорезистентности опухолевых образований).

250

Принципы лучевого лечения

Требования к исходной информации о больном перед началом лечения:

• четкое клиническое описание опухоли и регионарных
  лимфатических узлов (локализация, размеры опухоли и каждого
  клинически пораженного узла, число лимфатических узлов);
  

• морфологическая верификация опухолевого процесса;
  

• объективное подтверждение клинической информации с
  помощью УЗИ и КТ (при необходимости).
  

Положение больного во время облучения На спине, голова наклоняется (вперед или назад) до той степени, которая обеспечивает максимальное исключение спинного мозга из зоны планируемого объема облучения. Важно -использовать иммобилизирующие системы (маски, держатели головы) и ортогональные лазерные лучи для воспроизведения избранной позиции.

Общая предлучевая подготовка

У всех больных опухолями головы и шеи, подлежащих лучевой терапии, должна быть санирована полость рта. При необходимости удаления зубов в зоне объема облучения заживление раны должно произойти до начала облучения.

Планирование объема облучения Планируемый объем облучения включает:

• анатомическую область с макроскопически определяемой
  опухолью;
  
• дополнительный запас тканей (не менее 1 см) для учета
  субклинического распространения опухолевого процесса,
  движения больного и возможной погрешности при
  воспроизведении положения больного при облучении;
  
• при наличии трахеостомы в объем облучения включается сама
  трахеостома - у больных с опухолями гортаноглотки, всех
  отделов гортани, при распространении опухоли гортани на
  

251

подсвязочный отдел; у больных опухолями ротоглотки, инфильтрирующими преднадгортанниковое пространство, а также у больных, получающих послеоперационное облучение по поводу наличия опухолевых клеток в краях отсечения ткани.

Оборудование

Специальная предлучевая подготовка является обязательной, в т.ч. при использовании любых полей и блоков, и осуществляется с помощью КТ и симуляторов. рентгеновских симуляторов и компьютерных планирующих систем.

Планирующая система на основании данных КТ обеспечивает адекватное распределение дозы. При невозможности прямого использования для планирования лучевой терапии данных КТ с применением систем трехмерного планирования, планируемый объем в соответствии с данными КТ должен быть очерчен, при возможности, на 3 срезах. Облучение осуществляется фотонным пучком на гамма-терапевтических установках ⁶⁰Со (1,25 MB) или на линейном ускорителе (4-8 MB), а также электронным пучком (6-15 МэВ). Следует избегать использования фотонного излучения свыше 6 МэВ без компенсаторов у больных с метастатически пораженными лимфатическими узлами или при малом объеме мягких тканей на тонкой шее больного.

Тактика лучевого лечения

При лучевом лечении больных опухолями головы и шеи в качестве стандартов рекомендуется использование тради­ционного (РОД 2 Гр, СОД 66-74 Гр) режима.

Применение расщепленного курса (7-14-дневный интервал) осуществляется после дозы 40 Гр у пожилых ослабленных больных или при наличии некупируемых лучевых реакций 3-4-й степени.

Вопрос о хирургическом вмешательстве решается после подведения дозы лучевой терапии 40-50 Гр. При резорбции опухоли менее 50% от исходного размера рекомендуется хирургическое лечение, а при более чем 50%-й регрессии -продолжение лучевой терапии до СОД 70-74 Гр.

Послеоперационная лучевая терапия проводится при высоком риске развития рецидива заболеваний (наличие двух

252

или более регионарных метастазов, нарушение целостности капсулы лимфоузла, наличие опухолевых клеток в краях отсечения тканей).

При подведении к опухоли до операции дозы 40-50 Гр послеоперационное облучение (через 3-6 недель после лучевой терапии) осуществляется в традиционном режиме фрак­ционирования: РОД 2 Гр, СОД соответственно 40-30 Гр.

У больных, не получавших лучевую терапию до операции, стандартом является лучевая терапия в традиционном режиме фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр) при отсутствии признаков опухолевого роста и до 70Гр - при наличии опухолевых клеток в краях отсечения тканей.

Особенности подведения дозы

Предписанная доза рассчитывается на центр объема облучения, при латерально расположенных опухолях точка нормирования дозы выбирается не в изоцентре, а рядом с центром планируемого объема.

Облучение зон регионарного метастазирования нижних отделов шеи осуществляется, как правило, с прямого переднего поля с блоком над гортанью. Противолежащие переднезадние поля используются у больных с высоким риском развития рецидивов на" границе между верхними и нижними шейными полями, при так называемом «низком» расположении первичного очага опухоли или при распространенном раке. Нижний край переднего прямого поля - 1 см ниже ключицы. У больных с клиническим поражением надключичных лим­фатических узлов должны облучаться лимфатические узлы верхнего средостения.

Блок по средней линии не должен опускаться до грудины для обеспечения адекватного дозного распределения в области нижних яремных и внутренних надключичных лимфатических узлов.

При использовании переднего надключичного поля расчет дозы осуществляется на глубину 3 см от поверхности. При использовании двух противолежащих переднезадних полей с блоками по средней линии очаговая доза на лимфоколлекторы

253

шеи рассчитывается в точках, расположенных на 1 см в глубину от поверхности кожи.

После подведения к запланированному объему дозы облучения 40-50 Гр лучевая терапия продолжается в дополнительной дозе 30-20 Гр соответственно с уменьшенных полей (boost) с помощью дистанционного облучения или внутритканевой брахитерапии.

Применение брахитерапии особенно рекомендуется у больных опухолями полости рта (дна полости рта, языка, слизистой оболочки щек) без клинически определяемых метастазов. Внутритканевая брахитерапия также показана при опухолях тонзиллярной ямки и мягкого нёба.

Общая доза и общее время лечения должны строго соблюдаться. Между завершением дистанционного облучения и проведением контактной лучевой терапии интервал составляет 7-10 дней (если этот интервал является более продолжительным, контактная лучевая терапия не проводится).

Доза облучения спинного мозга не должна превышать 45 Гр за 4,5 недели у больных, получающих только лучевую терапию, и 35 Гр за 4.5 недели - у больных, получающих химиолучевое лечение.

Для снижения дозы на спинной мозг на втором этапе лучевого лечения (после 40-50 Гр) используются прямые электронные поля (для задних шейных зон) или тангенциальные переднезадние поля для облучения боковых зон шеи (шейных лимфатических узлов).

Величина избираемой энергии электронного пучка устанавливается на основании данных КТ.

Облучение со всех полей осуществляется ежедневно.

Лучевой терапевт свободен при выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения вышеописанных объемов облучения в 90%-ю изодозу.

Основные точки расчета доз

• Доза в точке предписания (нормировки).
  
• Минимум и максимум дозы в планируемом объеме облучения.
  
• Доза на спинной мозг.
  

254

• Любая «горячая» доза вне планируемого объема облучения. • Средняя доза в планируемом объеме облучения и стандартное отклонение дозы (при использовании планирующей системы). В начале лечения, а также при уменьшении полей (boost) рекомендуется выполнение снимков в рабочем пучке (portal films).