Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями легкого в РБ составила 42,8 на 100 000 жителей в 1993 году и 42,0 - в 2002 году.
В 1993 году было выявлено 4 472 новых случаев заболеваний указанной патологии, в 2002 году - 4 182.
В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак легкого составил 12,2%, занимая второе ранговое место после злокачественных новообразований кожи.
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, 1981 Г.)
I. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный):
а) веретеноклеточныйрак.
II. Мелкоклеточный рак:
а) овсяноклеточный рак;
б) рак из клеток промежуточного типа;
в) комбинированный овсяноклеточный рак.
III. Аденокарцинома:
а) ацинарная аденокарцинома;
б) папиллярная аденокарцинома;
в) бронхиолоалъвеолярный рак;
г) солидный рак с образованием слизи.
IV. Крупноклеточный рак:
а) гигантоклеточныйрак;
б) светлоклеточный рак.
V. Железисто-плоскоклеточный рак.
VI. Карциноидная опухоль.
VII. Рак бронхиальных желез:
а) аденокистозный рак;
б) мукоэпидермоидный рак;
в) другие типы.
14
TNM КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО
(6-я редакция, 2002 г.)
Анатомические области
- Главный бронх (С 34.0)
- Верхняя доля (С 34.1)
- Средняя доля (С 34.2)
- Нижняя доля (С 34.3)
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются внутри-грудные, прескаленные и надключичные узлы.
Определение распространения первичной опухоли (Т)
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или имеются только опухолевые клетки в мокроте или промывных водах бронхов без выявления самой опухоли методами визуализации или при бронхоскопии.
ТО - первичная опухоль не определяется.
TIS - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
Tl - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.
Т2 - опухоль с любым из следующих признаков:
- более 3 см в наибольшем измерении;
- опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха ,
проксимальный край опухоли располагается на расстоянии
2 см и более от карины;
— опухоль прорастает висцеральную плевру;
Необычная поверхностная опухоль с инвазивным компонентом, ограниченным бронхиальной стенкой, локализующаяся в главном бронхе, классифицируется как Т1;
15
- опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструк-
тивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого,
но не вовлекающей все легкое.
ТЗ - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на:
- грудную стенку (включая опухоли верхней борозды);
- диафрагму;
- медиастинальную и париетальную плевру;
- перикард;
- или проксимальный край опухоли располагается на
расстоянии менее 2 см от карины, но без вовлечения ее;
— или опухоль с сопутствующим ателектазом или
обструктивной пневмонией всего легкого.
Т4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на:
— средостение;
- сердце;
- крупные сосуды;
- карину;
- трахею;
- пищевод;
— тела позвонков',
->
— или опухоль со злокачественным плевральным выпотом";
- или имеется отдельный опухолевый узел(ы) в той же доле.
Поражение регионарных лимфатических узлов (N)
NX - недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение субсегментарных, сегментарных, долевых, междолевых, корневых лимфатических узлов (№ 10-14). N2 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения (группы № 1-6, 8, 9) и субкаринальных № 7.
Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью. Однако имеются случаи, когда многократные цитологические исследования плевральной жидкости не верифицируют природу выпота. Эти данные, наряду с клиническими, позволяют судить о неопухолевой природе выпота, и в этом случае наличие выпота не учитывается при стадировании, то есть опухоль должна быть классифицирована какТ1, Т2 или ТЗ. 16
N3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне;
- либо имеется поражение прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне".
Отдаленные метастазы (М)
MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов. Ml - имеются отдаленные метастазы, в том числе отдельные опухолевые узлы в другой доле.
G - гистопатологическая дифференцировка
GX - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированная опухоль.
pTNM патологическая классификация
рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям. pNO - гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов корня легкого и средостения должно обычно включать 6 или более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, то это классифицируется как pNO, даже если количество исследованных узлов меньше обычного.
Отдаленные метастазы
Категории Ml и рМ1 могут быть далее определены
согласно следующим обозначениям:
Легкие PUL Костный мозг MAR
Кости OSS Плевра PLE
Печень HEP Брюшина PER
Головной мозг BRA Надпочечники ADR
Лимфоузлы LYM Кожа SKI
Другие ОТН
Поражение других групп лимфоузлов расценивается как отдаленные метастазы (Ml).
17
R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения
описывается символом R:
RX - наличие остаточной опухоли не может быть
оценено,
RO - нет остаточной опухоли,
R1 - микроскопическая остаточная опухоль,
R2 - макроскопическая остаточная опухоль.
Группировка по стадиям
| Скрытый рак | TXNOMO |
| Стадия 0 | TISNOMO |
| Стадия IA | T1NOMO |
| Стадия IB | T2NOMO |
| Стадия ПА | T1N1MO |
| Стадия ПВ | T2N1MO |
| | T3NOMO |
| Стадия IIIA | T3N1MO |
| | T1-3N2MO |
| Стадия IIIB | T1-3N3MO |
| | T4NO-3MO |
| Стадия IV | T1-4NO-3M1 |
Дескрипторы TNM (обобщающая таблица)
| Рак легкого | |
| ТХ | Только позитивная цитология |
| Т1 | <3см |
| Т2 | >3 см, главный бронх >2 см от карины, прорастание висцеральной |
| | плевры, частичный ателектаз |
| тз | Грудная стенка, диафрагма, перикард, медиастинальная плевра, |
| | главный бронх <2 см от карины, ателектаз легкого |
| Т4 | Средостение, сердце, крупные сосуды, карина, трахея, пищевод, |
| | позвоночник; отдельные узлы в той же доле, злокачественный |
| | плевральный выпот |
| N1 | Перибронхиальные и корневые лимфоузлы на стороне поражения |
| N2 | Медиастинальные лимфоузлы на стороне поражения, |
| | субкаринальные |
| N3 | Медиастинальные или корневые лимфоузлы на противоположной |
| | стороне, прескаленные или надключичные |
| Ml | Отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в |
| | другой доле |
У
18
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
N2 лимфатические узлы:
I. Верхние медиастинальные
- верхний медиастиналъный
- верхний паратрохеалъный
- преваскулярный иретротрахеальный
- нижний паратрахеалъный
II. Аортальные
- подаорталъный
- парааорталъный
III. Нижние медиастинальные
- субкариналъный
- параэзофагеалъный
- легочной связки
N1 лимфатические узлы:
- корневой
- междолевой
- долевой
- сегментарный
- субсегментарный
1. Верхние медиастинальные
Лимфатические узлы средостения, лежащие выше горизонтальной линии, проведенной через точку пересечения верхнего края левой плечеголовной вены и трахеи по средней линии.
2. Верхние паратрахеальные
Лимфатические узлы, лежащие над горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты.
3. Преваскулярные и ретротрахеальные
Преваскулярные (ЗА) - лимфатические узлы, расположенные кпереди от полой вены и аорты и ограниченные по бокам соответствующими диафрагмальными нервами.
- Ретротрахеальные (ЗР) - лимфатические узлы позади трахеи
с соответствующей стороны.
- Нижние паратрахеальные
Правые - лежат справа от средней линии трахеи между горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией, проведенной через правый главный бронх
20
к верхнему краю верхнедолевого бронха; покрыты медиа-стинальной плеврой.
Левые - лежат слева от средней линии трахеи между горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией, проведенной через левый главный бронх к верхнему краю верхнедолевого бронха медиальнее lig. arterio-sum; покрыты медиастинальной плеврой.
6. Подаортальные (аортолегочное окно)
Лимфатические узлы, расположенные латеральнее lig. arteriosum между аортой и левой легочной артерией, проксимальнее ее первой ветви; покрыты медиастинальной плеврой.
7. Парааортальные лимфоузлы
Лимфатические узлы, лежащие спереди и латеральнее восходящей аорты, дуги аорты или безымянной артерии (tr. brachiocephalicus) под линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты.
8. Субкаринальные
Лимфатические узлы, лежащие под кариной трахеи до горизонтальной линии, проведенной через нижний край верхнедолевого бронха.
9. Параэзофагеальные
Лимфатические узлы, прилежащие к пищеводу справа или слева от средней линии, исключая субкаринальные.
10. Легочной связки
Лимфатические узлы, лежащие внутри легочной связки, включая лимфоузлы по задней стенке нижней легочной вены.
11. Корневые
Проксимальные долевые узлы дистальнее медиастинальной плевры и лимфоузлы, прилежащие к промежуточному бронху.
12. Междолевые
Лимфатические узлы, лежащие между долевыми бронхами.
13. Долевые
Лимфатические узлы, прилежащие к дистальным участкам долевых бронхов.
14. Сегментарные
Лимфатические узлы, прилежащие к сегментарным бронхам.
15. Субсегментарные
Лимфатические узлы вокруг субсегментарных бронхов.
21
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КЛАССИФИКАЦИИ TNM В НЕЯСНЫХ СИТУАЦИЯХ
Врастание в дискЬрагмалъный нерв
Поражение диафрагмального нерва, определяемое клинически, чаще всего является результатом непосредственного врастания первичной опухоли. Это, как правило, не препятствует хирургическому лечению и трактуется как ТЗ, если нет других признаков, позволяющих выставить Т4.
Врастание в блуждающий нерв
Степень распространения опухоли, которая клинически достоверно не определена, не может быть основанием для выставления стадии заболевания. Не представляется возможным клинически определить инвазию в блуждающий нерв до появления признаков поражения его возвратной ветви, которое может быть обусловлено как метастатическими лимфоузлами, так и первичной опухолью. Важно отметить, что поражение возвратного нерва, как правило, свидетельствует о неопе-рабельности, и выживаемость таких больных соответствует IIIB-Т4 группе. Поэтому рекомендуется классифицировать опухоли с вовлечением возвратного гортанного нерва как Т4.
Врастание в крупные сосуды
Опухоль, поражающая крупные сосуды, классифицируется как Т4. К категории «крупные сосуды» относятся:
- аорта, плечеголовной ствол, сонные и подключичные
артерии;
- верхняя полая вена;
- нижняя полая вена;
— легочной ствол;
- интраперикардиалъные отрезки правой и левой легочных
артерий;
- интраперикардиалъные отрезки правой и левой верхней и
нижней легочных вен.
Поражение легочных артерий и вен в корне легкого до перикарда трактуется как ТЗ.
22
Прогноз и принципы лечения больных с синдромом верхней полой вены или синдромом сдавления пищевода и трахеи соответствуют не ША, a IIIB стадии заболевания. Однако не всегда удается определить, чем вызваны указанные синдромы -врастанием первичной опухоли или метастатических лимфоузлов (Т4 или N2). В случаях, когда имеется периферическая опухоль, не связанная с крупными сосудами, можно однозначно утверждать, что клинические проявления обусловлены наличием метастатических лимфоузлов средостения (N2).
Врастание в тела позвонков
У пациентов с опухолью верхней борозды, имеющих клинические признаки поражения тела позвонка, процесс расценивается как нерезектабельный (Т4); прогноз в таких случаях неблагоприятный. В последнее время появились программы комбинированного лечения таких больных. Даже в тех случаях, когда удается таким больным выполнить оперативное вмешательство, наличие инвазии в тела позвонков служит безусловным признаком, позволяющим выставить Т4. Опухоли верхней борозды с синдромом Панкоста следует классифицировать как Т4 независимо от того, есть или нет поражения тел позвонков.
Бронхиолоальвеолярный уак
Бронхиолоальвеолярный рак может проявляться как диффузная инфильтрация легочной ткани без признаков обтурирующей эндобронхиальной опухоли. Она может вовлекать менее доли, всю долю или более одной доли, включая двусторонне поражение. Так как первичная опухоль не может быть оценена, такое проявление рака легкого классифицируется как ТХ при одностороннем поражении и Ml - при поражении обоих легких. В некоторых случаях бронхиолоальвеолярный рак представлен одним или несколькими опухолевыми узлами. Солитарный узел классифицируется согласно общим правилам определения значения Т, множественные опухолевые узлы, если они локализуются в одной доле, трактуются как Т4, а опухолевые узлы в другой доле или другом легком - как Ml.
23
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Морфологическая верификаиия опухоли
Периферический рак - микроскопическое исследование мазков из субсегментарного и сегментарного бронхов пораженного сегмента легкого, взятых при фибробронхоскопии. Интраоперационно для морфологического подтверждения выполняется пункционная биопсия опухоли, при ее неэффективности - атипичная резекция легкого с опухолью (при небольших и поверхностно расположенных опухолях) или биопсия опухоли в случае невозможности атипичной резекции. У неоперируемых больных при отрицательных данных бронхоскопии и микроскопического исследования мокроты выполняется трансторакальная пункционная биопсия тонкой иглой под рентгенологическим контролем.
Центральный рак - биопсия опухоли при фибробронхоскопии с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала.
Отдаленные метастазы - пункционная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ при поражении печени, почек, надпочечников. Пункционная или эксцизионная биопсия метастазов в периферических лимфоузлах и мягких тканях.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, мочевина, билирубин, при мелкоклеточном раке - щелочная фосфатаза), глюкоза крови, протромбиновый индекс, общий анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, реакция Вассермана.
Определение степени распространенности опухоли и функционального статуса больного
Стандартное рентгенологическое обследование (рентгеноскопия, рентгенография в прямой и боковой проекциях, томография, исследование пищевода с контрастированием), трахео-бронхоскопия, определение функции внешнего дыхания, электрокардиография, УЗИ органов брюшной полости. При подозрении на инвазию опухоли в структуры средостения или поражение медиастинальных лимфоузлов выполняется
24
компьютерная томография. По показаниям выполняются рентгенологическое исследование костей и/или сцинтиграфия костей.
Видеоторакоскопия выполняется при наличии КТ признаков распространения опухолевого процесса на структуры средостения (аорту, легочный ствол, миокард, позвоночник, верхнюю полую вену) или диссеминации по плевре - для подтверждения нерезектабельности опухоли. Медиастиноскопия проводится при КТ признаках поражения лимфоузлов средостения с обеих сторон для подтверждения N3. В трудных для диагностики случаях возможно выполнение комбинированного исследования - видеоассистированной торакомедиастиноскопии. По показаниям может выполняться парастернальная медиастинотомия.
В случае невозможности проведения видеоассистированной торакомедиастиноскопии, а также при их неинформативности, завершающим методом диагностики распространенности опухоли служит диагностическая торакотомия. При мелкоклеточном раке легкого для определения операбельности обязательно выполняются компьютерная томография органов грудной клетки, головного мозга и верхнего этажа брюшной полости, а также исследование стернального пунктата на наличие опухолевых клеток, сцинтиграфия костей.