Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
Противопоказания к органосохраняющим оперативным
вмешательствам:
- вовлечение в опухолевый процесс основного сосудисто-
нервного пучка;
- патологические переломы;
- инфицирование тканей в зоне опухоли;
- обширное опухолевое поражение мышц.
362
6. Лечение отдельных нозологических форм наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей костей
Остеогенная саркома
Основным видом лечения является сочетание радикального хирургического удаления опухоли и химиотерапии.
II А, II В, HI (T1-T3 NO,NX МО ) стадии: Лечение начинают с двух курсов неоадъювантной химиотерапии. Операция выполняется через 3 недели после завершения второго курса. Если оперативное лечение по каким-либо причинам откладывается, проводится еще один (третий) предоперационный курс. Через 2 недели после операции возобновляется химиотерапия. Проводят 4 курса адъювантной химиотерапии с интервалом 3 недели.
Объем оперативных вмешательств:
- сегментарная резекция трубчатой кости с одномоментной
костной ауто-, аллопластикой или эндопротезированием;
- при локализации резектабельных опухолей в лопатке, ребре,
грудине, локтевой и малой берцовой кости, костях таза и др.
выполняется экстирпация всей пораженной кости;
- при невозможности выполнения органосохраняющего лечения
в связи с местной распространенностью опухоли и отсутствием
клинического эффекта после проведения неоадъювантного
лечения проводится ампутация конечности.
IV (любая Т N1 МО) стадия:
- лечение, аналогичное таковому при ПА, 1Ш, III стадии,
дополняется регионарной лимфаденэктомией;
- одномоментно с операцией на первичной опухоли
(органосохраняющая или органоуносящая операция),
выполняется типичная регионарная лимфодиссекция.
IV (любая Т N0 Mla-Ь) стадия:
• проводится комплексное лечение по индивидуальной
программе с использованием химиотерапии и лучевой
терапии, в том числе в модифицированных условиях (общая и
локальная гипертермия, гемосорбция) в зависимости от
363
распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного;
- при стабилизации опухолевого процесса в ходе лечения
возможно выполнение органосохранной операции на
первичном очаге;
- при развитии осложнений со стороны первичного очага
(распад опухоли, кровотечение, патологические переломы с
выраженным болевым синдромом) выполняется ампутация
(экз артикуляция) конечности;
- вопрос о хирургическом лечении отдаленных метастазов, в
том числе в легких, рассматривается при излеченности
первичного очага и стабилизации опухолевого процесса.
Схемы химиотерапии
Цисплатин 100 мг/ м2 внутривенно в 1-й день в виде 24-часовой
инфузии;
доксорубицин 25 мг/ м2 внутривенно болюсно или в виде
короткой инфузии в 1, 2 и 3-й дни;
интервал между курсами 3 недели.
При отсутствии эффекта схема химиотерапии изменяется:
карбоплатин 150 мг/ м2 внутривенно в виде 1-часовой инфузии в
1, 2, 3 и 4-й дни;
этопозид 150 мг/ м2 внутривенно в виде 1-часовой инфузии в 1, 2.
3 и 4-й дни;
интервал между курсами 3 недели.
Саркома Юинга (у взрослых)
Основным видом терапии является системная химиотерапия и локальное лечение опухоли (лучевое, оперативное).
II А, II В, III (T1-T3 NO,NX МО ) стадии: 1-й этап: индукционная химиотерапия
Включает 4 блока химиотерапии с 3-недельным интервалом между ними.
Схемы химиотерапии определяются исходным объемом первичного опухолевого очага.
При объеме опухоли < 100 мл (группа стандартного риска) на первом этапе проводят химиотерапию по схеме VAIA:
364
Винкристин 1,5 мг/м2 (максимально 2 мг) внутривенно в 1-й день
каждого курса.
Доксорубицин 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 2-й дни каждого
нечетного курса в виде 4-часовой инфузии.
Ифосфамид 2000 мг/м2 в виде 1-часовой внутривенной инфузии
в 1, 2 и 3-й дни каждого курса.
Месна 2000 мг/м2 вводится внутривенно в виде 24-часовой
инфузии в 1, 2, 3-й дни, 600 мг/м2 вводится перед началом
инфузии ифосфамида.
Дактиномицин 0,5 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-й, 2-й и 3-й
дни каждого четного курса.
При объеме опухоли > 100 мл (группа высокого риска) на первом этапе проводят химиотерапию по схеме EVAIA:
Этопозид (VP-16) 150 мг/м2 в виде 1-часовой внутривенной
инфузии в 1, 2 и 3-й дни каждого курса.
Винкристин 1,5 мг/м2 (максимально 2 мг) внутривенно в 1-й день
каждого курса.
Доксорубицин 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 2-й дни каждого
нечетного курса в виде 4-часовой инфузии.
Ифосфамид 2000 мг/м2 в виде 1-часовой внутривенной инфузии
в 1, 2 и 3-й дни каждого курса.
Месна 2000 мг/м2 вводится внутривенно в виде 24-часовой
инфузии в 1, 2, 3-й дни, 600 мг/м2 вводится перед началом
инфузии ифосфамида.
Дактиномицин 0,5 мг/м2 внутривенно болюсно в 1, 2 и 3-й дни
каждого четного курса.
2-й этап: локальное лечение (хирургическое, лучевое,
комбинированное)
Предоперационная лучевая терапия Проводится у больных с планируемым оперативным вмешательством, если при рестадировании после 2 курсов индукционной химиотерапии регрессия мягкотканного компонента опухоли составляет < 50%. Начало предоперационной терапии - 6-я неделя от начала лечения. Суммарная очаговая доза 46-50 Гр. Облучение проводят в
365
режиме классического фракционирования. В объем облучения включают опухоль и 2 см окружающих тканей.
Хирургическое лечение
Операция выполняется после 4 курсов индукционной химиотерапии, обычно на 12-й неделе от начала лечения, при восстановлении показателей крови (лейкоциты 2х109/л или нейтрофилы 1х109/л и тромбоциты 100х109/л).
При проведении предоперационной лучевой терапии операция выполняется после восстановления показателей крови и прекращения кожной лучевой реакции (обычно 18-я неделя от начала лечения). При устойчивой кожной лучевой реакции проводится курс химиотерапии. Операция выполняется сразу после восстановления показателей крови.
Послеоперационная лучевая терапия
Показания к ее проведению определяются видом оперативного вмешательства (радикальное, нерадикальное) и чувствительностью опухоли к цитостатическим препаратам, определяемой по данным морфологического исследования.
Градации чувствительности к химиотерапии: хорошая: < 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли; низкая: > 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли. Дозы лучевой терапии:
- резекция кости в пределах опухоли - СОД 60-66 Гр;
- краевая резекция при хорошей чувствительности к
химиотерапии- СОД 46-50 Гр;
- краевая резекция при низкой чувствительности к химиотерапии
- СОД 56-60 Гр;
- радикальная резекция при хорошей чувствительности к
химиотерапии - лучевая терапия не проводится;
366
- радикальная резекция при низкой чувствительности к химиотерапии- СОД 46-50 Гр.
Лучевую терапию начинают после 2-го курса адъювантной химиотерапии (6-й курс химиотерапии от начала лечения) на 19-20-й неделе.
Если оперативное вмешательство не выполняется, лучевую терапию начинают сразу после 4 курсов индукционной терапии в СОД 60-66 Гр в режиме классического фракционирования. Объем облучения после индукционной химиотерапии может быть ограничен опухолью, размеры которой устанавливаются на основе рентгенографических данных, и не менее 5 см здоровых тканей кости, а также 1 см окружающих мягких тканей. 3-й этап: адъювантная химиотерапия
Включает 10 курсов химиотерапии с интервалом между курсами 3 недели, которые начинают сразу после локального лечения.
У больных группы стандартного риска проводят химиотерапию по схеме VAC А:
Винкристин 1,5 мг/м2 (максимально 2 мг) внутривенно в 1-й день каждого курса.
Доксорубицин 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 2-й дни каждого нечетного курса в виде 4-часовой инфузии.
Циклофосфамид 1200 мг/м2 внутривенно в 1-й день каждого курса.
Дактиномицин 0,5 мг/м2 (максимально 1,5 мг) внутривенно болюсно в 1, 2 и 3-й дни каждого четного курса
У больных группы высокого риска проводят химиотерапию по схеме EVAIA. При отсутствии излечения первичного очага после завершения химиолучевого лечения, возникновении осложнений со стороны первичного очага (распад, кровотечение, патологические переломы без надежды на консолидацию из-за большого объема поражения и т.д.) выполняется ампутация (экзартикуляция) конечности или удаление пораженной плоской кости. IV стадия (любая Т N1 МО):
Лечение, аналогичное таковому при ПА, ПВ, III стадии, дополняется регионарной лимфаденэктомией.
367
IV стадия (любая Т NO Mla-b):
Лечение по индивидуальным программам с включением
полихимиотерапии и лучевой терапии, в том числе в
модифицированных условиях (общая и локальная гипертермия,
гемосорбция).
Химиотерапия проводится по схеме EVAIA (при наличии клинического эффекта после 2 курсов химиотерапевтическое лечение проводят в полном объеме или до развития химиорезистентности опухоли). Лучевая терапия:
- на первичный опухолевый очаг в СОД 56-66 Гр;
- при метастазах в легких - лучевое воздействие на весь объем
обоих легких (поочередно) РОД 3,3 Гр 3 раза в неделю (через
день), СОД 13,2 Гр и дополнительное локальное облучение
метастазов в СОД до 30 Гр.
- при метастазах в костях - локальное облучение (РОД 4 Гр,
СОД 28 Гр или 8-10 Гр однократно).
При наличии одиночного (одиночных) метастаза(ов) в легком или его значительной регрессии после проведения химиолучевого лечения и излеченности первичного опухолевого очага производится хирургическое вмешательство на легком.
При развитии осложнений со стороны первичного очага (распад опухоли, кровотечение, патологические переломы с выраженным болевым синдромом) выполняется ампутация (экзартикуляция) конечности.
Хондросаркома
Объем оперативного вмешательства и метод лечения больных хондросаркомой зависят от локализации опухоли, размеров очага поражения и степени злокачественности. Лечение хондросарком низкой степени злокачественности хирургическое. Анаплазированные варианты (дедифференцированная и мезенхимальная хондросаркомы) лечатся аналогично остеогенной саркоме.
Основные типы оперативных вмешательств при хондросаркомах низкой степени злокачественности:
- при локализации опухоли в трубчатых костях - сегментарная
368
резекция кости с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом, эндопротезирование;
- при локализации опухоли в крыле подвздошной кости,
лопатке, малоберцовой, локтевой и других костях -
сегментарная резекция или экстирпация кости;
- при наличии противопоказаний к органосохраняющему
лечению выполняется ампутация или экзартикуляция
конечности, иногда вместе с половиной таза или плечевого
пояса.
7. Наблюдение, сроки и объем обследования
Наблюдение проводится:
в течение первых трех лет после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;
в течение четвертого и пятого года - 1 раз каждые 4-5 месяцев. Обследование включает:
- локальный клинический и рентгенологический контроль - при
каждом контрольном осмотре;
- пальпацию всех групп лимфатических узлов головы, туловища
и конечностей - при каждом обследовании;
- рентгенографию органов грудной клетки - при каждом
обследовании (при высокодифференцированных опухолях
костей 1 раз в 6 месяцев);
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости -
один раз в 6 месяцев.
369
ОГЛАВЛЕНИЕ
Приказ № 76 А от 12 февраля 2004 г. «Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства
здравоохранения Республики Беларусь» 1
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 76 А от 12 февраля 2004 г. «Протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований»
Общие сведения о TNM классификации (2002 г.) 5
Рак легкого 14
Рак пищевода 35
Рак желудка 48
Рак ободочной кишки 60
Рак ректосигмоидного соединения 68
Рак прямой кишки 75
Рак молочной железы 83
Рак шейки матки 111
Рак тела матки 128
Рак вульвы 145
Рак яичников 157
Рак мочевого пузыря 175
Почечно-клеточный рак 193
Рак предстательной железы 200
Злокачественное новообразование яичка 216
Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) 231
Неходжкинские лимфомы 240
Опухоли головы и шеи 250
Рак щитовидной железы 302
Рак кожи 316
Меланома кожи 326
Злокачественные опухоли мягких тканей 336
Неорганные опухоли забрюшинного пространства 348
Опухоли костей 356
371