Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпо-зитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.
Обязательные условия для радиойодтерапии
- Полное или почти полное хирургическое удаление
щитовидной железы и регионарных метастазов.
- Отмена гормональной терапии на 3-4 недели после операции.
- Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 м ЕД/л.
- Предварительный радиойодтест.
Показания крадиойодтесту
Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:
- До операции обнаружены отдельные метастазы в легких,
костях, других органах и тканях.
- У детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет,
за исключением солитарной микрокарциномы (TlaNOMO).
- У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном
распространении опухоли карциномы и множественных
регионарных метастазах (рТ4; pNl).
Предварительные исследования
- Уровень ТТГ, тиреоглобулина, кальция и фосфора в крови.
- Общий анализ крови.
- УЗИ шеи.
- Рентгенография легких в двух проекциях.
- Функция внешнего дыхания.
Обязательные условия
За 30 мин. до приема I131 назначаются средства, обвола-[ кивающие слизистую оболочку желудка, и антиспазматические препараты.
309
Тест и его оценка
Т131
131
Прием per os I ' с активностью от 3 до 10 Mbq. Если через 24 часа в области шеи накапливается более 20% 1Ы, то необходимо повторное хирургическое вмешательство для
удаления резидуальной тиреоидной ткани. Если накопление I ' в
о, то показан абляционный
остатках тиреоидной ткани выше курс радиойодтерапии.
Радиойодтерапия для абляции тиреоидной ткани
Расчет активности I
131
| Процент накопления 1Ь1 через 24 часа | Взрослые (Gbq) | Дети (Mbq на кг веса тела) |
| <5% 5-10% 10-20% | максимально 3 Gbq 1-2 Gbq максимально 1 Gbq | -50 Mbq -25 Mbq -15 Mbq |
r!31
Через 72 часа после приема I ~" назначается тироксин per os из расчета 2,5 мкг на кг веса тела утром за 30 мин до еды и продолжается в последующие дни.
Сцинтиграфия тела
Т131
Проводится на 4-8 день после приема Г"' при остаточной активности в теле 40-100 МБК. До этого исследования пациент должен освободить кишечник и мочевой пузырь.
С помощью сцитиграфии могут быть обнаружены остатки тиреоидной ткани на шее, метастазы в легких, костях и др. органах.
Гормональный контроль
Проводится на 10-12 неделе после тиреоидэктомии:
- ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.
- ТЗ - в пределах физиологических значений.
- Т4 - выше нормы.
- Кальций, фосфор, тиреоглобулин.
310
приемы диагно-
Повторная радиойодтерапия
За 4 недели до начала лечения отменяются тироксина. Следует выполнить предварительные стические исследования:
- ТТГ, тиреоглобулин, кальций и фосфор в крови.
- Общий анализ крови.
- Сонография шеи.
- Рентгенография легких в двух проекциях.
- Функция внешнего дыхания. ,хт™/гл
Радиойоддиагностика применяется при раке PT2-4NOMO
400 Mbq per os I131 и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I , не обнаружено (МО), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке РТ2-4М1М1 Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.
Контроль за эффективностью радиойодтерапии
Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, ТЗ, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq Г ) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография •легких в 2-х проекциях.
3. ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Показания:
Предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным и плоскоклеточным 1 раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не i-проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недоста-| точно абластично.
311
Режимы лечения:
Предоперационная лучевая терапия должна проводиться в режиме укрупненного фракционирования (4 Гр) до суммарной очаговой дозы 20 Гр за 5 последовательных дней. При послеоперационном облучении разовая поглощенная доза составляет 2 Гр, а суммарная - 36-40 Гр.
Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12-16 х 14-20 см) и двух противолежащих медиастинальных (8-14 х 14-18 см) с блоком спинного мозга.
Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей-четвертой неделе послеоперационного периода.
4. СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРОКСИНОМ (СТТ)
Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
Обоснование
ТТГ - фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.
СТТ показана при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.
Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков; 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.
Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина
Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5-5,0 mU/1.
При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1-0,3 mU/1 (умеренная СТТ).
312
Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки - не реже 2 раз в год.
Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.
Эффективность СТТ оценивается по результатам радиойоддиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тирео-глобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких.
Побочные эффекты СТТ
Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.
Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.
Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций.
При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.
Продолжительность СТТ
Устанавливается индивидуально с учетом морфологической 1 особенности карциномы, ее распространения, радикальности I операции, возраста пациентов.
У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при pT4NO-lMO-l СТТ должна проводиться пожизненно.
У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при pTlNO-lMO-1 необходимо пожизненное применение СТТ.
Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях: 1. При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (pT2-3NO-lMO) после
313
радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение
15 лет не было рецидива и метастазов;
2. При микрокарциноме (pTlaNlaMO) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.
5. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ЗГТ)
Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах. Показания:
- У лиц старше 65 лет (возможны скрыто протекающие
заболевания сердца).
- При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз,
сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения
супрессивными дозами тироксина.
- В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии
без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых -
более 15 лет.
- Во всех других случаях, когда невозможна супрессивная
терапия.
Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5-5,0 м ЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых, 2 мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно.
6. ХИМИОТЕРАПИЯ
В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы.
Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем CAV, BAV, АВ.
314
| Схема лечения | Препараты | Разовая доза (мг/м2) | Суммарная доза (мг/м2) | Дни и способ введения |
| CAV | Цикло- | 400 | 2400 | 6 введений |
| | фосфан | | | через день |
| | | | | внутр имышечно |
| | Доксору- | 60 | 60 | I день |
| | бицин | | | внутривенно |
| | Винкристин | 1,4 | 2,8 | I и VIII дни |
| | | | | внутривенно |
| BAY | Блеомицин | 30 | 30 | I день |
| | | | | внутривенно |
| | Доксору- | 60 | 60 | I день |
| | бицин | | | внутривенно |
| | Винкристин | 1,4 | 1,4 | I день |
| | | | | внутривенно |
| АВ | Блеомицин | 30 | 120 | 2 раза в неделю |
| | | | | 4 введения |
| | | | | внутримышечно |
| | Доксоруби- | 60 | 180 | I, VIII и XV дни |
| | цин | | | внутривенно |
При местно распространенных опухолях (T4bNO-lMO) целесообразно проведение курсов регионарной внутри-Iартериальной химиотерапии через катетеризированный щито-рпейный ствол.
315
РАК КОЖИ (ICD-0 С 44.0, С 44.2-С 44.9, С 63.2)
1. Общая характеристика
В общей структуре онкологической заболеваемости в Республике Беларусь в 2002 г. рак кожи занимал первое место. В 1993 г. выявлено 2446, в 2002 г. - 4547 случаев заболевания. Интенсивный показатель заболеваемости раком кожи в 1993 г. составил 23,2, в 2002 г. - 45,7. За 9 лет заболеваемость увеличилась на 49%.
Данная нозологическая форма опухолей встречается главным образом у лиц 50-70 лет, чаще у мужчин. Рак кожи почти во всех случаях развивается на фоне предраковых состояний кожи. Наиболее часто встречающимися морфологическими формами являются базально-клеточный и плоскоклеточный раки. Опухоль может располагаться на любых участках тела, но наиболее часто поражаются открытые части. Преимущественная локализация опухоли - кожа головы (70%), верхних и нижних конечностей (12%). Первично-множественные поражения наблюдаются в 10% случаев.
К ракам кожи, характеризующимся не только прогрессирующим местным злокачественным течением, но и склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию, относятся плоскоклеточный, метатипический, недифференцированный и рак из придатков кожи.
Пятилетняя выживаемость при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах составляет 75-80%. Больные с ранними стадиями (1-Й) излечиваются в 80-100% случаев. Значительно хуже прогноз при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и прорастании опухоли в подлежащие ткани: в таких случаях пятилетняя выживаемость составляет около 25%.
2. Гистологическая классификация опухолей кожи
(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы, исключая меланому) Плоскоклеточные опухоли Плоскоклеточная карцинома in situ.
316
Плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений,
БДУ-
Плоскоклеточная карцинома, ороговевающая, БДУ. Плоскоклеточная карцинома, неороговевающая, БДУ. Железисто-плоскоклеточная карцинома. Плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная. Базально-клеточные опухоли Базально-клеточная карцинома, БДУ. Мультицентрическая базально-клеточная карцинома. Базально-клеточная карцинома, склеродермоподобная. Базально-клеточная карцинома, фиброэпителиальная. Метатипическая карцинома.
Опухоли придатков кожи Карцинома придатков кожи. Аденокарцинома потовых желез. Аденокарцинома жировых желез.
Другие опухоли
Недифференцированная карцинома, БДУ. Болезнь Педжета, экстрамаммарная.
3. TNM классификация
(Применима только для рака кожи, исключая веко, вульву, половой член, а также злокачественную меланому)
Т - первичная опухоль
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
Tl - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении.
ТЗ - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т4 - опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные
ткани: хрящ, мышцы, кости.
Примечание. В случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а количество опухолей указывается в скобках, например: Т2 (5).
317
N - регионарные лимфатические узлы
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
М - отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы.
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
pNO - гистологическое исследование включает 6 и более регионарных лимфатических узлов.
G - гистопатологическая дифференцировка
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 -высокая степень дифференцировки.
G2 -средняя степень дифференцировки.
G3 -низкая степень дифференцировки.
G4 -недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
| Стадия I | Т1 | N0 | МО |
| Стадия II | Т2 | N0 | МО |
| | ТЗ | N0 | МО |
| Стадия III | Т4 | N0 | МО |
| | любая Т | N1 | МО |
| Стадия IV | любая Т | любая N | Ml |
318
R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R:
RX - наличие остаточной опухоли не может быть оценено, RO - нет остаточной опухоли, R1 - микроскопическая остаточная опухоль, R2 - макроскопическая остаточная опухоль.