Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Документы

Содержание ИВ стадия (Т1 III-IV стадии (Т2-4 Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух (с 31.0,1) Все локализации III стадия (Т1-2 III-IVA стадии (Т3-4а Полость рта Классификация рака полости рта N/pN - регионарные лимфатические узлы Полость рта

Подобный материал:

• Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
• Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
• Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
• Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
• Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
• Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
• Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
• Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.

Общие принципы лечения

Лечение больных злокачественными опухолями носоглотки только консервативное - химиолучевое или лучевое, хирургическое лечение невозможно. При раке лечение целесообразно начинать с неоадъювантной полихимиотерапии, при лимфомах - с системной химиотерапии. Первичный очаг и лимфатические узлы шеи облучаются отдельно. При облучении первичного очага в зависимости от размеров опухоли используются два. три или четыре поля, но чаще - два боковых поля размерами 4-6 х 6-8 см. При локализации опухоли в пределах носоглотки в объем облучения включают всю носоглотку + 1 см за пределами ее границ. Верхняя граница бокового поля проходит на 1 см выше верхней стенки наружного слухового прохода, задняя - на 1-1.5 см за заднюю стенку наружного слухового прохода. Нижняя и передняя границы зависят от распространенности опухоли.

Трехпольное облучение включает два боковых и переднее прямое (носовое) поле, четырехпольное - два боковых и два параназальных поля. Обычно с боковых полей доза облучения подводится в 2 раза большая, чем с передних.

Верхняя граница переднего поля проходит по нижнему краю орбиты, нижняя - параллельно верхней на расстоянии 4-5 см от нее. Внутренняя и наружная границы выбираются индивидуально.

При трехпольном облучении верхняя граница переднего поля проходит по переносице и нижнему краю орбиты, нижняя - по носогубной складке, наружная - на 2.5-4 см кнаружи от середины носа, глаза защищаются блоками.

В случае недостаточной резорбции опухоли в носоглотке после 50-60 Гр наружное облучение может быть дополнено внутриполостной терапией (брахитерапией) до 80 Гр. Лимфатические узлы шеи облучаются до СОД 50-70 Гр. В целом 5-летняя выживаемость при раке носоглотки составляет около 50-70%. Более высокие результаты достигаются при проведении химиолучевой терапии.

При наличии лимфоэпителиомы после лекарственного лечения проводится лучевая терапия (СОД 50-70 Гр). После

284

окончания облучения с перерывом в 1-1,5 месяца осуществляются 3-4 курса химиотерапии.

В случае неполной резорбции шейных метастазов после излечения рака или лимфомы носоглотки производится радикальная шейная диссекция, включающая ткани подчелюстного треугольника.

Лечение рака носоглотки в зависимости от стадии заболевания

I-II стадии (Tl NO; T2a NO; T2b N 0). Лучевая (в том числе сочетанная) или адъювантная химиолучевая терапия на очаг до 70-80 Гр. Зоны регионарного метастазирования облучаются в дозах до 50-60 Гр.

ИВ стадия (Т1 N1; Т1 N2; Т2 N1; Т2 N2; Т2а N1; Т2Ь N1). Лучевая (в том числе сочетанная) или адъювантная химиолучевая терапия на очаг до 70-80 Гр. Зоны регионарного метастазирования облучаются в дозах до 60 Гр (при необходимости локально до 70-80 Гр). При полной регрессии первичного очага и недостаточной резорбции регионарных метастазов выполняется радикальная шейная диссекция с тканями подчелюстной области.

III-IV стадии (Т2-4 N0-3). Неоадъювантная полихимиотерапия, лучевая (сочетанная) или химиолучевая терапия до 70-80 Гр. Зоны регионарного метастазирования облучаются в дозах 60-70 Гр. При полной регрессии первичного очага и недостаточной эффективности облучения регионарных метастазов выполняется радикальная шейная диссекция с тканями подчелюстной области (операции Крайла). Сроки наблюдения:

• первые полгода - ежемесячно;
  
• вторые полгода - через 1,5-2 месяца;
  
• второй год - через 3-4 месяца;
  
• третий-пятый годы - через 4-6 месяцев;
  
• после пяти лет - через 6-12 месяцев.
  

Объем обследования: 1. Пальпация шеи.

285

2. Орофарингоскопия, ларингоскопия.
   
3. Передняя и задняя риноскопия.
   
4. УЗИ шеи и органов брюшной полости.
   

5. Рентгенологическое исследование органов грудной
клетки.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ (С 31.0,1)

Злокачественные новообразования носа и придаточных пазух в Беларуси составляют 1,8% всех новообразований головы и шеи. За последние 10 лет число больных раком придаточных пазух носа возросло. Так, показатель заболеваемости раком носа и придаточных пазух в республике в 1993 году составил 0,4 на 100 тыс. населения, а в 2002 году - 0,7. Абсолютное количество больных с впервые установленным диагнозом составило 45 человек в 1993 году и 70 - в 2002 году.

Среди злокачественных новообразований носа и придаточных пазух в 73% случаев наблюдаются опухоли эпителиального генеза и в 26,8% - неэпителиального (меланомы, эстезионейробластомы, рабдомиосаркомы и др.). Эстезио-нейробластома - весьма злокачественная опухоль, развива­ющаяся из обонятельного нейроэпителия, часто прорастает в основание черепа, дает регионарные и отдаленные метастазы. Меланомы указанной локализации встречаются редко и метастазируют реже, чем при других локализациях. Из малых слюнных желез в носу возникают аденокистозные (цилиндромы) и мукоэпидермоидные карциномы, характеризующиеся местно-деструктирующим ростом.

Мужчины и женщины заболевают практически одинаково часто. Преимущественный возраст заболевших - 50-70 лет.

Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в верхнечелюстной пазухе (60-65%), на втором месте по частоте -опухоли клеток решетчатого лабиринта (20-23%), на третьем месте - опухоли полости носа (12-20%). Злокачественные опухоли лобных пазух наблюдаются в 2-3% случаев, а основной пазухи - в 0,5-1%. Все злокачественные опухоли носа и

286

придаточных пазух лечатся только комбинированным методом. Консервативное лечение не приводит к излечению. К предрасполагающим Факторам появления злокачественных новообразований относятся хронические полипозные синуситы, травмы, работа с древесной пылью и никелевыми рудами, лаками и курение.

Основными симптомами заболевания являются: затруднение дыхания носом, гнойные выделения из носа, боли в зубах, смещение глазного яблока, деформация лица и твердого нёба. Опухоли полости носа. В полости носа наблюдаются как первичные, так и вторичные новообразования (прорастающие из окружающих полостей). Несмотря на доступность осмотру, большинство больных поступают на лечение с распро­страненными процессами, т.к. длительно лечатся по поводу хронических заболеваний.

Опухоли верхнечелюстной пазухи. От момента начала заболевания до появления первых признаков опухоли этой локализации проходит от 6 до 10 месяцев. Большое значение при этом имеет исходное место роста опухоли в пазухе: верхняя, нижняя, медиальная и другие стенки. Позднее всех появляются жалобы при опухолях, расположенных на задней стенке пазухи, т.к. они прорастают в крылонёбную ямку.

Опухоли решетчатого лабиринта. Изолированные поражения решетчатой пазухи наблюдаются редко (8-10%), обычно опухоли диагностируются уже при прорастании в окружающие образования. При этом чаще поражаются полость носа, верхнечелюстная пазуха, орбита, основная пазуха, носоглотка.

Наиболее ранними жалобами больных являются затруд­нение дыхания носом, гнойные выделения, припухлость в области внутреннего угла орбиты, экзофтальм. Опухоли лобных пазух встречаются редко. Наиболее ранними проявлениями могут быть припухлость тканей лобной области или верхневнутренней стенки орбиты, экзофтальм. Эти опухоли обычно диагностируют как гнойный фронтит. Ошибка обнаруживается во время операции по поводу фронтита. Опухоли основной пазухи. Первичные опухоли встречаются _г исключительно редко. Обычно эта пазуха поражается вторично. ри первичном поражении больные жалуются на тупые

287

головные боли в затылке, что характерно для гипертонии. Диагностируют эти заболевания поздно, когда опухоли прорастают в носоглотку или основание черепа и приводят к поражению отводящего нерва, птозу, диплопии и др.

Анатомические области и части полости носа и придаточных

пазух

1. Полость носа:

• перегородка;
  
• дно;
  
• боковая стенка;
  
• преддверие.
  

2. Гайморова пазуха.
   
3. Пазуха решетчатой кости.
   
4. Лобная пазуха.
   
5. Пазуха основной кости.
   

Гайморова пазуха

Т1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости.

Т2 - опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры, включая твердое нёбо и/или средний носовой ход.

ТЗ - опухоль распространяется на любую из следующих структур: подкожная клетчатка щеки, задняя стенка гайморовой пазухи, нижняя или медиальная стенка орбиты, клетки решетчатой кости, крылонёбная ямка.

Т4а - опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние отделы орбиты, кожу щеки, крыловидные пластинки, подвисочную ямку. Решетчатую пластинку, основную или лобные пазухи.

Т4Ь - опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме места разделения тройничного нерва V2, носоглотку, скат.

288

Носовая полость и клетки решетчатой кости

Т1 - опухоль находится в пределах одной части носовой

полости или клеток решетчатой кости с или без

разрушения кости. Т2 - опухоль распространяется на две части одного органа

или на смежный отдел в пределах назоэтмоидального

комплекса с или без инвазии кости. ТЗ - опухоль распространяется на медиальную стенку или

нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо

или решетчатую пластинку. Т4а - опухоль распространяется на любую из следующих

структур: на передние отделы орбиты, кожу носа или

щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную

или основную пазухи, минимальное прорастание в

переднюю черепную ямку. Т4Ь - опухоль распространяется на любую из следующих

структур: верхушку глазницы, твердую мозговую

оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные

нервы, кроме V2.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для носа и придаточных пазух являются подчелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Однако злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух метастазируют относительно редко.

N - регионарные лимфатические узлы

(см. раздел «Рак гортани»).

М - отдаленные метастазы

(см. раздел «Рак гортани»).

Гистопатологическая дифференцировка G

(см. раздел «Гортань»)

Группировка по стадиям

(см. раздел «Гортань»)

289

Резюме

Полость носа и придаточные пазухи носа Верхнечелюстная пазуха

Т1 Поражена только слизистая оболочка. Т2 Эрозия/деструкция кости, твердое небо, средний носовой ход.

Все локализации

N1 Односторонний одиночный лимфоузел < 3 см. N2 (а) односторонний одиночный лимфоузел > 3 до 6 см.

(b) односторонние множественные лимфатические узлы
< 6 см.

(c) двусторонние, контрлатеральные лимфоузлы < 6 см.
N3 > 6 см.

Диагностические мероприятия

1. Тщательный сбор анамнеза.

2. Пальпация лимфатических узлов подчелюстной
области и шеи.

3. Орофарингоскопия.
   
4. Передняя и задняя риноскопии.
   
5. Обзорная рентгенография придаточных пазух носа.
   
6. Компьютерная томография придаточных пазух носа.
   Обнаружение затемнения полости, разрушения кости и
   др. является основанием для более углубленного
   исследования:
   

• пункция верхнечелюстной пазухи с цитологическим
  исследованием пунктата или промывной жидкости;
  

• фиброскопия, риноантроскопия.
  

7. Биопсия опухоли и мазки-отпечатки для
цитологического исследования. При отсутствии видимой
части опухоли, необходимо вскрытие пазухи для ее
осмотра и взятия биопсии

8. Общий анализ крови, определение группы крови и Rli-
фактора, анализ крови на RW и сахар крови, общий анализ мочи.

290

Общие принципы лечения

Больным с новообразованиями данной локализации показано только комбинированное лечение с предоперационной лучевой или химиолучевой терапией. При распространенных опухолях верхней челюсти лечение целесообразно начинать с системной или регионарной химиотерапии. С целью проведения последней катетеризируют поверхностную височную или наружную сонную артерии. Через несколько дней после окончания химиотерапии начинают дистанционную лучевую терапию до СОД 40-50 Гр (2 Гр/день). После 2-3 недельного перерыва выполняют хирургическое вмешательство в необходимом объеме (от резекций различных стенок и частей верхней челюстной пазухи до расширенных резекций с окружающими тканями и органами). Через 2-3 недели проводится послеоперационное облучение, соответственно 40-30 Гр. При невозможности перед операцией провести химиолучевое лечение больные получают только лучевую терапию в дозе 40-60 Гр.

При распространенном раке решетчатого лабиринта показана системная химиотерапия или проводится только предоперационное лучевое лечение СОД 40-60 Гр с последующим хирургическим вмешательством наружным доступом (ринотомия по Муру).

При раке лобной и основной пазух без прорастания в череп тоже показано комбинированное лечение. При прорастании опухолей в полость черепа необходимо дополнительное обследование для решения вопроса о возможности краниоорбитальных или краниофациальных резекций.

При опухолях верхнечелюстной пазухи облучение проводится с переднего и бокового полей на стороне поражения. При облучении с бокового поля создается наклон его на 5-10° кзади, что позволяет исключить из зоны облучения глаз на противоположной стороне. Для исключения попадания языка и нижней челюсти в зону облучения лечение следует проводить с открытым ртом (фиксирующее приспособление).

При поражении верхнечелюстной пазухи в зону облучения включается вся верхняя челюсть - верхняя граница поля проходит выше нижнеглазничного края, а при прорастании опухоли в орбиту в зону облучения включаются также нижние

291

отделы орбиты или вся орбита. Нижняя граница поля устанавливается с учётом инвазии новообразования в сторону полости рта и щеки + 1 см клинически неизмененных тканей. Задняя граница бокового поля зависит от степени распространения опухоли в область бугра челюсти и крылонёбной ямки. Расположение медиальной границы переднего поля обусловлено распространением опухоли в полость носа и по твёрдому нёбу. Если опухоль не прорастает в полость носа и не распространяется до средней линии твёрдого нёба, медиальная граница проходит по средней линии. Зоны регионарного метастазирования шеи облучаются с передних или переднезадних полей.

Лечение рака придаточных пазух носа в зависимости от

стадии

I-II стадии (Т1-2 N0). Лечение комбинированное: предоперационная дистанционная лучевая терапия в СОД 40-50 Гр на очаг, операция наружным доступом + послеоперационное облучение в СОД со­ответственно 40-30 Гр. При низкодифферен­цированных опухолях - облучение зоны регионарных метастазов на стороне опухоли в СОД 50 Гр.

III стадия (Т1-2 N1 МО). Лечение комбинированное: предоперационная дистанционная лучевая терапия в СОД 40-50 Гр на первичный очаг + операция наружным доступом + послеоперационная дистан­ционная лучевая терапия в СОД соответственно 40-30 Гр. Зоны регионарного метастазирования на стороне опухоли облучаются в СОД 40-50 Гр. В случае недостаточной эффективности лучевого лечения - радикальная шейная диссекция.

III-IVA стадии (Т3-4а N0-3 МО). Лечение комплексное: предоперационная регионарная или системная полихимиотерапия, дистанционная лучевая терапия в СОД 40-50 Гр на очаг и 50 Гр на зону регионарных лимфатических узлов на стороне поражения (N0). Операция на первичном очаге и послеоперационная

292

дистанционная лучевая терапия в СОД со­ответственно 40-30 Гр на послеоперационную зону. При наличии регионарных метастазов после СОД 40 Гр решается вопрос о продолжении лучевого лечения на область шеи или необходимости радикальной шейной диссекции (операция Крайла).

IVB стадия Паллиативная лучевая терапия.

Сроки наблюдения:

• первые полгода- ежемесячно;
  
• вторые полгода - через 1,5-2 месяца;
  
• второй год - через 3-4 месяца;
  
• третий-пятый годы - через 4-6 месяцев;
  
• после пяти лет - через 6-12 месяцев.
  Объем обследования:
  

1. Пальпация подчелюстной области и шеи.
   
2. Орофарингоскопия.
   
3. Передняя и задняя риноскопия.
   
4. УЗИ шеи.
   
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
   
6. Томография придаточных пазух или КТ.
   

ПОЛОСТЬ РТА

Предраковые заболевания

Лейкоплакия является результатом хронического повреждения слизистой оболочки и у молодых женщин может перерождаться в рак.

Эритроплакия характеризуется поверхностными рыхлыми красными пятнами и малигнизируется приблизительно у 40% больных.

Дисплазия делится на степени: низкую, среднюю и высокую. В случае высокой степени дисплазии у 24% больных может развиться инвазивный плоскоклеточный рак.

293

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПОЛОСТИ РТА

TNM классификация

Анатомические области и части полости рта

1. Слизистая оболочка:

• слизистая оболочка верхней и нижней губ;
  
• слизистая оболочка щек;
  
• ретромолярная часть;
  
• щечно-альвеолярные складки (борозды), верхняя и
  нижняя (преддверие рта).
  

2. Верхний альвеолярный отросток и десна.
   
3. Нижний альвеолярный отросток и десна.
   
4. Твердое нёбо.
   
5. Язык:
   

• спинка и боковые края кпереди от валикообразных
  сосочков (передние две трети);
  
• нижняя поверхность.
  

6. Дно полости рта.

Примечание. Корень языка относится к глотке.

Т - первичная опухоль

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Tl - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении.

ТЗ - опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

Т4а - опухоль прорастает кортикальную пластинку

нижней челюсти, глубокие (наружные) мышцы языка,

гайморову пазуху, кожу. Т4Ь - опухоль прорастает в крылонебную ямку, боковую

стенку глотки, или основание черепа, или затрагивает

внутреннюю сонную артерию.

Примечания. 1. К глубоким мышцам языка относятся: подъязычно-язычная мышца, шилоязычная мышца, подбо-родочно-язычная мышца, нёбно-язычная мышца. 2. Поверхност­ной эрозии костно-зубной впадины первичной опухолью десны

294

недостаточно для обозначения процесса как Т4. 3. В случаях, когда имеются сомнения в распространении опухоли на кость, руководствуются параграфом 4 общих правил системы TNM: «Если имеются сомнения в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию». Если при сцинтиграфии определяется очаг патологически повышенного накопления радиофармпрепарата, то опухоль относится к категории Т4.

N/pN - регионарные лимфатические узлы

(см. раздел "Рак гортани") М - отдаленные метастазы

(см. раздел «Рак гортани») Гистопатологическая диФФеоенцировка G

(см. раздел «Рак гортани»)

Группировка по стадиям

(см. раздел «Рак гортани»)

Обобщающая таблица

ПОЛОСТЬ РТА

Tl	<2см
T2	>2 до 4 см
ТЗ	>4см
Т4а	распространение опухоли на кость, глубокие мышцы
	языка, верхнечелюстную пазуху, кожу
	распространение опухоли * в крылонебное
	пространство, основание черепа, внутреннюю
	сонную артерию
T4b	одиночный метастаз на стороне поражения < Зсм
N1	(а) одиночный метастаз на стороне поражения > 3 до
	6 см
	(Ь) метастазы в нескольких лимфатических узлах на
	стороне поражения < 6см
N2	(с) метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон
	или с противоположной стороны < 6 см
N3	> 6 см

295