Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
Как самостоятельный метод лечения предпринимается у пациенток с запущенным опухолевым процессом и неоперабельных больных по общесоматическому состоянию (V-VI классы риска летальных осложнений на ASA).
В случае наличия общих противопоказаний к хирургическому лечению при небольшой поверхностной опухоли в области больших или малых половых губ (при
152
инвазии подлежащих тканей до 5 мм) показано проведение внутритканевой гамма-терапии в суммарной дозе 60 Гр.
В остальных случаях облучение первичного очага начинается с дистанционного воздействия по 2 Гр за фракцию ежедневно до 30-70 Гр.
Методом выбора при дистанционной лучевой терапии у больных раком вульвы является облучение на линейных ускорителях электронами с энергией 10-15 МэВ. При отсутствии возможности облучения быстрыми электронами используют гамма-терапевтические аппараты с зарядом радиоактивного Со (энергия гамма-квантов 1,25 МэВ). Границы поля должны отстоять на 2-3 см от видимой границы опухоли.
В случае осуществления облучения на гамма-терапевтических установках после подведения дозы порядка 24-30 Гр в связи с развитием местных лучевых реакций следует делать перерыв длительностью в 2-3 недели. С учетом клинической ситуации после подведения на вульву 30-40 Гр присоединяется внутритканевая, реже - внутриполостная (эндовагинальная или эндоуретральная) гамма-терапия до суммарной дозы 70-80 Гр. При больших размерах опухоли, а также при отсутствии брахитерапевтической техники для внутритканевого облучения после перерыва лечение начинают с дистанционной лучевой терапии до СОД 60 Гр. Далее присоединяют эндовагинальную брахитерапию по 3 Гр 3 раза в неделю до СОД 70-80 Гр.
Область регионарных пахово-бедренных лимфоузлов облучается одновременно с первичным очагом. При отсутствии метастазов СОД доводится до 40 Гр. При наличии увеличенных метастатически пораженных лимфоузлов после подведения дозы 40-50 Гр возможно сужение поля и локальное облучение метастатического узла до СОД порядка 55-65 Гр.
Во время предоперационной или радикальной лучевой терапии рекомендуется использование химиопрепаратов (5-Fu 250 мг в вену и/или цисплатин 10 мг в вену за 1 час до сеанса облучения).
Программа лечения рецидивов рака вульвы определяется распространенностью опухоли. При резектабельных рецидивах возможно выполнение повторного хирургического
153
вмешательства, которое может быть дополнено облучением и химиотерапией. При нерезектабельных рецидивах используется лучевая терапия в комбинации с химиотерапией.
Химиотерапия
Применяется у больных запущенным или рецидивным раком вульвы. Стандартных режимов химиотерапии нет, используются комбинации платины, блеомицина и 5-фторурацила.
- Цисплатин 70-90 мг/м2 в вену в 1-й день;
винорельбин 25 мг/м2 в вену в 1-й и 8-й дни.
- Цисплатин 75 мг/м2 в вену в течение 4 часов;
5-Fu 4 г/м2 в вену в течение 96 часов.
Отдаленные результаты лечения рака вульвы I стадии соответствуют 81,4%, II стадии - 56,6%, III стадии -37,6%, IV стадии - 0-14,6%. 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения составляет 40-70%, после лучевого -25-30%.
Лечение по стадиям
| Стадии 0, 1 Стадия II Стандарт Стандарт 0, рак in situ • радикальная вульвэктомия + • локальное иссечение двусторонняя пахово-бедренная лимфодиссекция + послеоперационная лучевая терапия*** • предоперационная лучевая терапия (при больших опухолях клитора, задней спайки и промежности) + радикальная вульвэктомия + двусторонняя пахово-бедрен-ная лимфодиссекция |
154
| Стадия IA | • лучевая терапия на первичный очаг и регионарные лимфоузлы * |
| Стандарт • радикальная вульвэктомия или широкое иссечение опухоли • внутритканевая брахитера-пия* | |
| Стадия III | |
| Стандарт • радикальная вульвэктомия + двусторонняя пахово-бедренная лимфодиссекция + послеоперационная лучевая терапия*** • предоперационная лучевая терапия (при нерезектабель-ной опухоли) + радикальная вульвэктомия + пахово-бед-ренная лимфодиссекция • радикальная лучевая терапия на первичный очаг и пахово-бедренные зоны* | |
| Стадия IB | |
| Стандарт • радикальная вульвэктомия + двусторонняя пахово-бедрен-ная лимфодиссекция** + послеоперационная лучевая терапия*** • лучевая терапия на первичный очаг и регионарные лимфоузлы* | |
| Стадия IV и рецидивы | |
| Индивидуализирование • различные по объему оперативные вмешательства • паллиативная лучевая терапия • паллиативная полихимиотерапия Примечание • при использовании лучевой терапии применяют 5-Fu и/или цисплатин | |
* При общесоматических противопоказаниях к операции.
** При размере опухоли < 2 см, инвазии в ткани < 5 мм,
латеральной локализации, высокой дифференцировке возможно
155
радикальное иссечение опухоли и односторонняя паховая лим-
фодиссекция.
*** При нерадикальном удалении опухоли R1>2; в случае наличия
метастазов в паховых и/или бедренных лимфоузлах показано
дополнительное облучение зоны подвздошных лимфоузлов.
Наблюдение, сроки и объем обследования
- Объем обследования:
- клиническое обследование;
- взятие мазков из вульвы и влагалища для
цитологического изучения;
- лабораторное исследование;
- кольпоскопия вульвы;
- гинекологическое исследование;
- пальпация пахово-бедренной зоны;
- рентгенологическое исследование органов грудной
клетки
(1 раз в год);
- УЗИ органов брюшной полости (при наличии жалоб).
По показаниям: сцинтиграфия костей скелета, ком
пьютерная томография, ирригоскопия, колоноскопия, внутри
венная урография.
• Режим наблюдения:
- первый, второй год - 1 раз в 3 мес.;
- третий, четвертый и пятый год - 1 раз в 6 мес.;
- в последующем 1 раз в год.
156
РАК ЯИЧНИКОВ (С 56)
Злокачественные новообразования яичников составляют лишь около четверти всех раковых заболевании женских половых органов, в то время как смертность по причине данной патологии достигает половины всех летальных исходов от их числа Затрудненность ранней диагностики, быстрый рост, раннее имитационное метастазирование по серозным оболочкам малого таза и брюшной полости, неудовлетворительные результаты лечения распространенных форм -все это дает основание считать рак яичников одной из наиболее злокачественных опухолей с крайне неблагоприятным
°™3б°оМлеваемость раком яичников высока в индустриально развитых странах. Даже при высоком уровне медицинской помощи рак яичников в 65-80% случаев распознается в Ill-TV
СТаДТо данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями яичников в РБ составила 13 7 на 100 000 жителей в 1993 году и 17,0 - в 2002 году.
' В 1993 году было выявлено 743 новых случаев заболевании указанной патологии и 887 - в 2002 году.
В структуре заболеваемости женского населения в 2002 году рак яичников составил 5,2%, занимая 6 ранговое место.
Пик заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями яичников приходится на возрастной интервал 40-70 лет, средний возраст заболевших составляет 54 Резкое увеличение заболеваемости после 40 лет связывают главным образом с нарушением гормонального баланса, прежде всего в системе гипофиз-яичники.
Гистологическая классификация
В структуре злокачественных новообразований дачников 80-90% составляют эпителиальные опухоли, то есть собственно рак яичников. Общепринятой гистологической классификацией опухолей яичников является классификация ВОЗ (1992 г.).
157
Для опухолей, не относящихся к эпителиальным, существуют существенные отличия как в плане тактики лечения, так и в отношении прогноза. Прогноз, как правило, более благоприятен, чем для собственно рака яичников.
В структуре эпителиальных злокачественных опухолей 42% составляют серозные карциномы, 15% - муцинозные, 15% -эндометриоидные и 17% - недифференцированные. Прогностическая значимость гистотипа опухоли в случаях распространенного рака яичников на сегодня остается предметом дискуссии. Для раннего рака яичников наименее благоприятным в плане прогноза является светлоклегочный гистотип. Низкая степень дифференцировки опухоли - неблагоприятный прогностический фактор. Однако и в данном случае речь идет в первую очередь о ранних стадиях рака яичников.
Эпителиальные опухоли: серозные; муцинозные; эндометриоидные; светлоклеточные; смешанные эпителиальные; недифференцированная карцинома; неклассифицируемые эпителиальные.
Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)
Особенности метастазирования обусловили значительные отличия в подходах к стадированию процесса. В отличие от большинства солидных опухолей, при которых данные клинических исследований используются для установления стадии заболевания, рак яичников стадируется в ходе лапароскопии и/или лапаротомии. Последнее было предложено впервые в 1964 г. онкологическим комитетом Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO).
Классификации подвергаются злокачественные опухоли эпителиального генеза, а также пограничные эпителиальные и злокачественные неэпителиальные опухоли яичников.
Классификация применяется для злокачественных эпителиальных опухолей, включая опухоли низкой степени
158
злокачественности («пограничные»). Неэпителиальный рак яичников может быть также классифицирован с использованием этой схемы.
Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и разделение случаев на гистологические типы.
Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры.
Т категории - физикальное обследование, визуализация, лапароскопия и/или лапаротомия.
N категории - физикальное обследование, визуализация, лапароскопия и/или лапаротомия.
М категории - физикальное обследование, визуализация, лапароскопия и/или лапаротомия.
Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации).
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для рака яичников являются: гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), общие подвздошные, наружные подвздошные, латеральные сакральные, парааортальные, паховые.
159
Т - первичная опухоль
| TNM категории | FIGO | |
| TX | | Недостаточно данных для оценки |
| ТО Tis | 0 | первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) |
| Tl Tla | I IA | Опухоль ограничена яичниками Опухоль ограничена одним яичником, |
| | | капсула не повреждена, нет опухолевых |
| | | разрастаний на поверхности яичника, нет |
| | | злокачественных клеток в асцитической |
| | | жидкости или смывах из брюшной |
| | | полости |
| Tib | IB | Опухоль ограничена двумя яичниками. |
| | | их капсулы не повреждены, нет |
| | | опухолевых разрастаний на поверхности |
| | | яичников, нет злокачественных клеток в |
| | | асцитической жидкости или смывах из |
| Tic | 1C | брюшной полости Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов: разрыв капсулы, |
| | | наличие опухолевых разрастаний на |
| | | поверхности яичников, наличие |
| | | злокачественных клеток в асцитической |
| | | жидкости или смывах из брюшной |
| | | полости |
160
| Т2 | II | Опухоль поражает один или два яичника |
| Т2а | НА | с распространением на малый таз Врастание и/или метастазирование в матку и/или в одну или обе трубы, нет злокачественных клеток в асцитической |
| T2b | НВ | жидкости или смыве из брюшной полости Распространение на другие ткани таза, нет злокачественных клеток в |
| Т2с | ПС | асцитической жидкости или смыве из брюшной полости Распространение в пределах таза с наличием злокачественных клеток в |
| ТЗ и/или N1 | Ш | асцитической жидкости или смыве из брюшной полости Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за |
| ТЗа | IIIA | пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за |
| ТЗЬ | IIIB | пределами таза Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см |
| ТЗс и/или N1 | те | включительно в наибольшем измерении Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в |
| Ml | IV | регионарных лимфатических узлах Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) |
161
| | | Примечание. Метастазы в капсуле печени классифицируются как стадия III, метастазы в паренхиме печени классифицируются как Ml /стадия IV. При обнаружении в плевральной жидкости раковых клеток процесс классифицируется как Ml/стадия IV. |
N - регионарные лимфатические узлы
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов.
М - отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы.
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
pNO - гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее, чем необходимо, следует классифицировать как pNO.
G - гистологическая дифференцировка
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
GB - пограничные опухоли.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - умеренная степень дифференцировки.
G3 - низкая степень низкодифференцировки.
G4 - недифференцированная опухоль.
162
Группировка по стадиям
| Стадия IA | Т1а | N0 | МО |
| Стадия IB | Tib | N0 | МО |
| Стадия 1C | Tic | N0 | МО |
| Стадия ПА | Т2а | N0 | МО |
| Стадия ПВ | T2b | N0 | МО |
| Стадия ПС | Т2с | N0 | МО |
| Стадия П1А | ТЗа | N0 | МО |
| Стадия П1В | тзь | N0 | МО |
| Стадия П1С | ТЗс Т1а-Т3с | N0 N1 | МО МО |
| Стадия IV | Т1а-Т3с | NO.N1 | Ml |
Резюме
| TNM категории | FIG 0 | |
| Т1 | I | Ограничена яичниками |
| Т1а | IA | Одним яичником, капсула интактна |
| Tib | IB | Двумя яичниками, капсула интактна |
| Tic | 1C | Разрыв капсулы, опухоль на поверхности, |
| | | злокачественные клетки в асците или в |
| | | перитонеальном смыве |
| Т2 | II | Распространяется на таз |
| Т2а | ПА | Матка, труба (ы) |
| Т2Ь | ПВ | Другие ткани таза |
| Т2с | ПС | Злокачественные клетки в асците или в |
| | | перитонеальном смыве |
| ТЗ | III | Внутрибрюшинные метастазы за пределами |
| и/или | | таза и/или метастазы в регионарных |
| N1 | | лимфатических узлах |
| ТЗа | ША | Микроскопические внутрибрюшинные |
| | | метастазы |
| ТЗЬ | ШВ | Макроскопические внутрибрюшинные |
| | | метастазы < 2 см |
| ТЗс | ШС | Внутрибрюшинные метастазы > 2 см и/или |
| и/или | | метастазы в регионарных лимфатических узлах |
| N1 | | Отдаленные метастазы (исключая |
| Ml | IV | внутрибрюшинные метастазы) |
163