Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Документы

Содержание Сочетанная лучевая терапия Лечение по стадиям

Подобный материал:

• Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
• Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
• Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
• Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
• Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
• Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
• Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
• Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.

Резюме

TNM Катего­рии	FIGO Ста­дии
Tis	0	in situ
Tl	I	Ограничена маткой
Tla	IA	Диагностируется только микроскопи-
		чески
Tlal	IA1	Инвазия < 3,0 мм, горизонтальное
		распространение < 7,0 мм
Tla2	IA2	Инвазия > 3-5 мм, горизонтальное
		распространение < 7,0 мм
Tib	IB	Клиническая картина с микроскопи-
		ческим
		поражением более чем Т1а2
Tlbl	IB1	< 4,0 см
Tlb2	IB2	> 4,0 см
T2	II	Распространение за пределы матки, но не на
		стенки таза или нижнюю треть влагалища
Tla	IIA	Без инвазии параметрия
T2b	IIB	С инвазией параметрия
T3	III	Стенка таза/нижняя треть влагалища/-
		гидронефроз
T3a	IIIA	Нижняя треть влагалища
T3b	IIIB	Стенка таза/гидронефроз
T4	IVA	Слизистая мочевого пузыря/прямой кишки;
		выходит за пределы истинного таза
N1	-	Регионарные
Ml	IVB	Отдаленные метастазы

Диагностические мероприятия (алгоритм)

Обследование включает:

• гинекологический осмотр;
  
• цитологическое исследование;
  
• биопсию опухоли шейки матки;
  

117

• диагностический кюретаж цервикального канала и
полости матки с морфологическим изучением полученных
тканей (при наличии клинических данных в пользу опухолевого
поражения цервикального канала, а также при сомнении в
исходной локализации опухоли - шейки или тела матки);

• цистоскопию (кроме Tis);
  
• экстреторную внутривенную урографию;
  

• УЗИ органов брюшной полости, малого таза и
забрюшинного пространства;

• рентгенологическое исследование легких;
  
• компьютерную и/или магнитно-резонансн томография
  (при размерах первичного очага в пределах Tib, T2 и ТЗ, при
  других стадиях - по показаниям).
  

Дополнительные методы:

• ректороманоскопия (при наличии жалоб или подозрении
на прорастание в стенку прямой кишки);

• сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на
метастазы в костях).

Обязательны следующие лабораторные исследования:

• общий анализ крови с определением лейкоцитарной
формулы и числа тромбоцитов;

• биохимический анализ крови, включающий определение
общего белка, мочевины, билирубина, глюкозы крови;

• общий анализ мочи;
  
• ЭКГ;
  
• серологическое исследование крови (на RW, резус-фактор,
  группу крови, HbSAg).
  

Общие принципы лечения

Основными методами лечения рака шейки матки являются: хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой. Результаты радикального оперативного вмешательства и сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки I и II стадий одинаковы.

Вместе с тем хирургический компонент лечения позволяет удалить регионарные лимфоузлы и определить их состояние. С другой стороны, большинство пациенток, подвергнутых

118

операции, подлежат дополнительному лучевому воздействию (показания см. ниже), что увеличивает число осложнений. Поэтому при выборе метода лечения следует учитывать размеры первичной опухоли и другие прогностические факторы, отдавая предпочтение хирургическому методу тогда, когда дополнительная лучевая терапия, скорее всего, не понадобится.

Рак in situ. Хирургическое лечение преинвазивного рака включает конизацию (ножевую, лазерную и микроволновую), ампутацию и простую экстирпацию матки (I тип). Ампутация показана при отсутствии технических условий для проведения конизации: конической шейки у нерожавших, при сглаженных влагалищных сводах и атрофичной шейке у женщин в постменопаузе, деформации шейки после крио- и лазерной деструкции по поводу дисплазии. Простая экстирпация матки с придатками выполняется при локализации рака in situ в слизистой цервикального канала, при сочетании опухоли с миомой матки или кистой яичников. У женщин репродуктивного возраста яичники сохраняют.

Хирургическое лечение микроинвазивного рака шейки матки IA1 стадии с отсутствием лимфососудистой инвазии (LVSL-) предполагает простую экстирпацию матки (I тип) с оставлением яичников у женщин репродуктивного возраста. У молодых женщин возможна ампутация (ножевая или лазерная) шейки матки.

У больных молодого возраста, желающих иметь детей, при возможности тщательного последующего наблюдения допустима конизация шейки матки. Она может быть выполнена при инвазии опухоли до 1 мм и отсутствии инвазии опухоли в сосуды. Наблюдение включает цитологическое исследование мазков из шейки матки каждые 3 месяца в первые 2 года и далее - дважды в год. В случае обнаружения большей степени распространения опухоли по результатам гистологического исследования удаленных тканей эта операция носит диагностический характер; радикальная операция выполняется через 4-6 недель.

При общесоматических противопоказаниях к хирур­гическому лечению у больных раком шейки матки in situ и микроинвазивным раком IA стадии проводится внутриполостное

119

облучение в режиме фракционирования 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной поглощенной дозы 50-55 Гр в т.А.

При раке шейки матки IA1 стадии в случае наличия лимфососудистой инвазии (LVSL+) и IA2 стадии показана модифицированная радикальная гистерэктомия (тип II), включающая и тазовую лимфодиссекцию. Удаляются общие, наружные. внутренние подвздошные. обтураторные и парацервикальные лимфоузлы.

Хирургическое лечение рака шейки матки IB 1,2 и ПА стадий предполагает выполнение радикальной гистерэктомии (тип III). биопсии парааортальных лимфатических узлов; удаляется матка с параметриальной клетчаткой и тазовыми лимфоузлами: общими наружными, внутренними подвздошны­ми, обтураторными, параметриальными и парацервикальными. Общие подвздошные лимфоузлы иссекаются на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии. В случае обнаружения метастазов в общих подвздошных лимфоузлах уровень лимфодиссекции должен ограничиваться бифуркацией аорты.

Комбинированный метод назначают с учетом риска развития местно-регионарных рецидивов, который связан с наличием нижеуказанных неблагоприятных прогностических критериев.

Больным раком шейки матки Ю1,2, ПА стадий показан комбинированный метод с предоперационной внутриполостной гамма-терапией для абластики оперативного вмешательства и профилактики местных рецидивов. Рекомендуемые дозы: 10 Гр 1 раз в неделю, СОД 20 Гр или однократная доза 13,5 Гр на т.А. Операция осуществляется в 1-е или 2-е сутки после внутриполостного облучения.

При отсутствии метастазов в удаленных тазовых лимфоузлах дистанционное облучение области малого таза в СОД 40 Гр показано при размерах первичной опухоли > 4 см, инвазии опухоли в подлежащие ткани более 1/3 толщи шейки матки и при наличии лимфососудистой инвазии.

При обнаружении метастазов в удаленных тазовых лимфоузлах или. наличии опухоли в крае отсечения препарата (Ri, ri) также назначается послеоперационная дистанционная лучевая терапия (СОД 45-50 Гр).

120

Опухолевое поражение подвздошных лимфатических узлов является основанием для проведения дополнительного облучения группы парааортальных лимфатических узлов в СОД 40-50 Гр от верхних границ подвздошного поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня XII грудного позвонка. В случае удовлетворительного состояния больной предпоч­тительнее одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны.

При наличии неудаленных опухолевых образований в области параметриев или неудаленных метастазов пара-аортальных лимфоузлов дозу увеличивают до 60 Гр и подводят локально на очаг.

При наличии противопоказаний к проведению полного курса сочетанной лучевой терапии (см. ниже) комбинированное лечение назначается также при раке шейки матки ПВ-П1А,В стадий. В таких случаях на I этапе _fc лечения проводят неоадъювантную дистанционную лучевую терапию на область таза в СОД 30-40 Гр в режиме обычного фракционирования. Радикальная операция проводится через 6 недель.

Стандартных методов лечения рака шейки матки IV стадии: и его рецидивов не существует. Используются индивидуальные схемы лучевого и химиолучевого лечения по паллиативной: программе.

Показатели 5-летней выживаемости не зависят от метода лечения и у больных раком шейки матки IA стадии приближаются к 100%, ffi стадии составляют 75-85%, П стадии - 62-84%, Ш стадии -30-50%, IV стадии - 0-11 %.

Типы операций.

При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1-2 см.

II тип гистерэктомии предполагает частичное медиальное выделение мочеточников, удаление медиальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией.

121

При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма-Мейгса, Вертгейма, радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников латерально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию, которая, как правило, предваряет удаление матки.

Сочетанная лучевая терапия используется при всех стадиях рака шейки матки, но наибольшее применение она имеет при ИВ и III стадиях.

Наиболее распространенные схемы лучевой терапии

• Предоперационная внутриполостная гамма-терапия
проводится метракольпостатом в дозе 10 Гр 1 раз в неделю, СОД
20 Гр или однократная доза 13,5 Гр на т.А за 24-48 часов до
операции.

• Послеоперационная дистанционная лучевая терапия на
область малого таза осуществляется подвижным или ста­
тическим способом (через 2 недели после операции) в дозе 40-
50 Гр по 2 Гр ежедневно. Размеры полей при 2-польной методике
14x15-16x18 см, 4-польной - 5x14-6x18 см. Верхняя граница
поля соответствует нижнему краю L4, нижняя - середине
лонного сочленения или 4 см книзу от нижнего края опухоли,
латеральные - середине головок бедренных костей. В случае
применения 4-польной методики поля располагают под
наклоном к срединной линии тела, причем внутренние границы
локализуются на 2,5-3 см латерально от срединной линии тела
на уровне цервикального канала и на 1 см - на уровне IV
поясничного позвонка.

• Предоперационная дистанционная лучевая терапия
проводится по 2 Гр ежедневно на малый таз, 10 Гр в неделю до
СОД 30-40 Гр.

• Адъювантная дистанционная лучевая терапия
парааортальной зоны проводится по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю
до СОД 40-50 Гр (от верхних границ подвздошного поля до
уровня XII грудного позвонка).

122

• Адъювантное эндовагинальное облучение осуществляется
  при наличии метастазов во влагалище (на глубину 0,5 см) по 3 Гр
  3 раза в неделю до СОД 70-80 Гр с учетом доз, подведенных
  другими всеми способами излучения.
  
• Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе
  осуществляется по принципу чередования дистанционной и
  внутриполостной гамма-терапии.
  

Противопоказаниями к лучевому лечению по радикальной программе являются: осумкованный пиосальпинкс, острый эндометрит, параметрит; острый нефрит, пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки; атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутриполостное облучение; опухоли яичников, миома матки больших размеров.

На первом этапе проводится дистанционная лучевая терапия на область таза РОД 2 Гр, СОД 10-20 Гр. Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия на шланговых гамма-терапевтических аппаратах по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 40-50 Гр.

В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, проводится дистанционная лучевая терапия на параметриальные отделы тазовой клетчатки РОД 2 Гр до СОД 40-50 Гр. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах дозу на них увеличивают до 55-60 Гр путем применения уменьшенных центрированных полей.

Дистанционное облучение осуществляется статическим или
ротационным способом. Его предпочтительно проводить на
линейных ускорителях электронов тормозным излучением с
энергией 20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с
зарядом ⁶⁰Со (1,25 МэВ). Для равномерного облучения всей
анатомической зоны роста опухоли (первичный очаг, области
опухолевых инфильтратов в тканях параметриев и зона
регионарного метастазирования) используются два

противолежащих поля (надлобковое и крестцовое) размерами от 14x15 до 16x18 см. При этом нижние границы полей находятся на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края

123

опухоли во влагалище. Верхние границы локализуются на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, латеральные - на уровне середины головок бедренных костей.

При облучении зоны регионарного метастазирования и параметриальных отделов тазовой клетчатки зона локализации матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком 4x8 см либо применяются четыре противолежащих поля размерами 5x16-6x18 см. Последние располагают наклонно к срединной линии тела, причем их внутренние границы локализуют на 2,5-3 см латерально от срединной линии тела на уровне шеечного канала и на 1 см - на уровне IV поясничного позвонка.

Разовая доза за фракцию составляет 2 Гр. При проведении дистанционного облучения всей анатомической зоны роста опухоли сеансы проводят ежедневно 5 раз в неделю до СОД 10-50 Гр в точках А и точках В в зависимости от плана лечения.

Дистанционную лучевую терапию на параметриальные отделы тазовой клетчатки проводят 3-5 раз в неделю до СОД 50-60 Гр в точках В и 25-50 Гр в точках А в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом применяемого метода лечения.

Внутриполостную гамма-терапию осуществляют методом автоматизированного последовательного введения эндостатов и источников излучения высокой (⁶⁰Со, ¹⁹²1г) и низкой (^I37Cs) мощности дозы на шланговых гамма-терапевтических аппаратах.

Используют преимущественно эндостаты типа аппликатора Флетчера (на всех гамма-терапевтических аппаратах), а также круглый аппликатор, сделанный из двух эндостатов: метрастата и кольпостата-кольца. В отдельных клинических ситуациях применяют изолированно центральную трубку кольпо-метрастата, а также кольпостат.

• Больным с далеко зашедшими формами рака шейки матки (IIIA-B стадия), у которых осуществление сочетанной лучевой терапии вышеописанным способом невозможно из-за особенностей роста опухоли и общего состояния организма, лечение назначается индивидуализированно. Сочетанная лучевая терапия проводится по расщепленному курсу. Наиболее распространенный его вариант приведен ниже.

124

На I этапе проводится дистанционная лучевая терапия всей анатомической зоны роста опухоли РОД 2 Гр до СОД 30 Гр. После 2-3 недельного перерыва продолжается II этап сочетанной лучевой терапии: внутриполостная гамма-терапия РОД 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 30 Гр.

Дистанционная лучевая терапия проводится на пара-метриальные отделы тазовой клетчатки в дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, РОД 2 Гр до СОД 20-30 Гр.

При неблагоприятном прогнозе - низкодифференци­рованном раке, большом объеме опухоли (рак шейки матки IB или ПА стадий с размером опухоли > 5 см или рак шейки матки IIB-III стадий), возрасте до 45 лет, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах - показана химиолучевая терапия как в плане радикального курса сочетанной лучевой терапии, так и комбинированного лечения. Рекомендуются следующие ее варианты:

• еженедельное введение цисплатина (40 мг/м²) в течение 4
  часов перед сеансом лучевой терапии (6 недель);
  
• неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия
  (5-фторурацил 2 г/м² в течение 48 часов и цисплатин 100 мг/м² в
  течение 24 часов) с последующей лучевой терапией;
  
• ежедневное введение 10 мг цисплатина (до суммарной
  дозы 150 мг) и 250 мг 5-фторурацила (до суммарной дозы 4000-
  5000 мг) за час до сеанса облучения.
  

Лечение по стадиям

Рак in situ, стадия IA1 (LVSL -) Стандарт • простая экстирпация матки (тип I) без придатков у женщин репродуктивного возраста, с при­датками у женщин в постмено­паузе; • внутриполостная гамма-тера­пия*. Индивидуализирование	Стадия IA1 (LVSL+), IA2 Стандарт • модифицированная ради­кальная гистерэктомия (тип II). тазовая лимфо-диссекция; • сочетанная лучевая терапия.
	Стадия IB1, 2, II А Стандарт • радикальная гистер­эктомия с тазовой лимфо­диссекцией (тип III) + предоперационная внутриполостная гамма-терапия + послеопе­рационная дистанционная лучевая терапия***; • сочетанная лучевая терапия; • химиолучевая тера­пия****.
• ампутация (ножевая, лазерная) шейки матки у молодых женщин, желающих иметь детей, при инвазии опухоли до 1 мм. отсутствии лимфососудистой инвазии и возможности последующего наблюдения.
Стадия ИВ, III Стандарт • химиолучевая терапия; • при наличии метастазов в тазовых лимфоузлах показано облучение парааортальных лимфоузлов. Индивиду ализированно	Стадия IV и рецидивы Индивиду ализированно
	• паллиативная дис­танционная лучевая тера­пия; • паллиативная поли­химиотерапия.
• радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией + варианты неоадъювантной и адъювантной лучевой терапии**.

126

* При общесоматических противопоказаниях к операции.

** При противопоказаниях к проведению полного курса лучевой

терапии.

*** При размерах первичной опухоли > 4 см, инвазии опухоли в

толщу матки > 1/3 и наличии лимфососудистой инвазии.

**** г|р_и неблагоприятном прогнозе.