Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
- циклофосфамид 600 мг/м" в 1-й и 8-й дни;
- метотрексат 40 мг/м2 в 1-й и 8-й дни;
- 5-фторурацил 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни.
Интервал 3 недели (курс повторяют на 28-й день).
2. ЕС
- эпирубицин 60-90 мг/м2 в 1-й день;
- циклофосфамид 600 мг/м2 (инфузия 8-15 мин) в 1-й день.
Интервал 3 недели.
3. Винорельбин + митоксантрон
- винорельбин 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни;
- митоксантрон 12 мг/м2 в 1-й день.
Интервал 3 недели (курс повторяют на 29-й день).
4. Доксорубицин + доцетаксел
- доксорубицин 60 мг/м в 1-й день;
- доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день, инфузия 1 час.
Интервал 3-4 недели.
5. Доксорубицин + паклитаксел
- доксорубицин 60 мг/м" внутривенно в 1-й день;
- паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно (инфузия 3 часа) в 1-й
день.
Интервал 3-4 недели.
6. FEC
- 5-фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день;
- эпирубицин 50-120 мг/м" внутривенно в 1-й день;
- циклофосфамид 500 мг/м" внутривенно в 1 день.
Интервал 3-4 недели.
108
7. Винорельбин + 5-фторурацил
- винорельбин 30 мг/м внутривенно в 1-й и 5-й дни;
- 5-фторурацил - постоянное внутривенное введение
750 мг/м /сут с 1-го по 5-й дни.
Интервал 3 недели.
8. Винорельбин -ьдоксорубицин
- винорельбин 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни;
- доксорубицин 50 мг/м2 в 1-й день.
Интервал 3 недели.
Лечение больных в менопаузе
Лечение больных РМЖ в менопаузе начинают с назначения тамоксифена в дозе 20 мг ежедневно. Через месяц оценивают реакции опухоли и метастазов на эндокринотерапию. В зависимости от вида лечебного эффекта определяются варианты гормональной чувствительности опухоли и в соответствии с ними проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию. Дальнейшее лечение идентично таковому у больных РМЖ IV стадии с сохраненной функцией яичников.
При появлении рецидивов болезни после ранее проведенной терапии лечение всегда индивидуальное.
Рак грудной железы у мужчин
Рак грудной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия.
Рак Педжета.
При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (мастэктомия по Madden или Patey). Допустимо выполнение широкой центральной резекции с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу (при желании женщины ее сохранить). При
109
наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии.
Отечно-инфильтративный рак
1. Лучевая терапия по радикальной программе (первый этап —
по 4 Гр 7 раз на молочную железу и регионарные зоны, второй -
через 3 недели по 2 Гр до суммарной дозы 60-70 Гр). В
промежутке между первым и вторым этапами может быть
выполнена двусторонняя овариэктомия женщинам в
пременопаузе (до начала лечения таким больным целесообразно
выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного
статуса опухоли).
2. При рецепторположительной опухоли в менопаузе (или в
пременопаузе после овариэктомии) назначается тамоксифен по
20 мг ежедневно в течение 5 лет и 6 курсов ПХТ по схемам CMF
или CAP, при рецепторотрицательной опухоли - 6 курсов ПХТ
по схемам CMF или CAP.
В дальнейшем - наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах).
НАБЛЮДЕНИЕ, СРОКИ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
После окончания специального лечения в течение первых двух лет больные наблюдаются каждые 3 месяца, на третьем году - каждые 4 месяца, на 4-5-м году - 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.
При наблюдении в течение первых 5 лет раз в полгода необходим общий анализ крови, в последующем это исследование проводится 1 раз в год.
При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинеко логом.
Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет необходимо выполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ (С 53)
По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями шейки матки в РБ составила 14,4 на 100 000 жителей в 1993 году и 16,1 - в 2002
году.
В 1993 году у женщин было выявлено 783 новых случая указанной патологии и 848 - в 2002 году.
В структуре заболеваемости женского населения в 2002 году рак шейки матки составил 4,9%, занимая восьмое ранговое место.
Среди больных раком шейки матки преобладают женщины в возрасте 40-60 лет. Средний возраст пациенток составляет 54,5 года. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки у женщин молодого возраста. Ранние формы болезни (рак шейки матки I-II стадий) диагностируются в 63,8% случаев, запущенные (III-IV стадии) -в 33,2%. В 3,0% случаев стадию установить не удается.
Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных лимфоузлах. Их частота при размерах опухоли в пределах Т1 составляет 10-25%, Т2 - 25-45%, ТЗ - 30-65%. Гематогенное метастазирование наиболее характерно для мезо-нефроидного, светлоклеточного и низкодифференцированного гистологического типа опухоли. При вовлечении в патологический процесс яичников возможен имплантационный путь метастаз ирования.
Гистологическая классификация рака шейки матки
(ВОЗ, 1992г.) Плоскоклеточный рак:
ороговевающий; неороговевающий; бородавчатый; кондиломатозный; переходно-клеточный; Лимфоэпителиальноподобный.
Ад енокарцином а:
in
муцинозная (эндоцервикальная, кишечная и перстневидно-клеточная;) эндометриоидная; светлоклеточная; малигнизированная аденома; железисто-папиллярная; серозная; мезонефроидная; Другие эпителиальные опухоли:
аденоплоскоклеточная карцинома; светлоклеточный рак; аденоидно-кистозный рак; аденоидно-базальный рак; карциноидподобная опухоль; мелкоклеточный рак; недифференцированный рак.
Анатомические области
- Злокачественные новообразования шейки матки (С 53).
- Внутренней части (С 53.0).
- Наружной части (С 53.1).
- Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций (С 53.8).
- Шейка матки неуточненной части (С 53.9).
Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)
В настоящее время распространенность рака шейки матки определяется в рамках стадирования по FIGO и TNM. Классификация применима только для рака шейки матки. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
Поскольку многие пациентки лечатся лучевым методом и не подвергаются операции, у всех больных раком шейки матки проводится клиническое стадирование. При оценке стадий используют физикальный осмотр, методы визуализации и морфологическое изучение ткани, полученной при биопсии шейки матки (в том числе конической).
Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры:
112
Т категории - физикальное обследование, цистоскопия* и визуализация, включая урографию;
N категории - физикальное обследование и визуализация, включая урографию;
М категории - физикальное обследование и визуализация.
* При Tis цистоскопия не выполняется.
Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании. Это включает гистологическое исследование удаленного конуса или ампутированной части шейки матки (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации).
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза: парацервикальные, параметриальные, гипогастральные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные.
Поражение других лимфатических узлов, таких как парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.
Т _ гтАПпж/rui-icici nnwo ni~
| TNM категории | FIGO стадии | |
| TX ТО Tis Tl Tla | 0 I IA | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Рак шейки матки, ограниченный шейкой (распространение на тело матки не учитывается) Инвазивная опухоль диагностируется только микроскопически. Все макроскопически определяемые поражения (даже при поверхностной инвазии) обозначают |
113
| | ||
| | | как Tib/IB |
| ты | IA1 | Инвазия опухоли в подлежащие ткани 3.0 мм |
| | | или до 3,0 мм и 7,0 мм или до 7,0 мм по |
| | | горизонтальному распространению |
| Tla2 | IA2 | Инвазия опухоли в подлежащие ткани |
| | | более 3,0 мм и до 5,0 мм (включительно) и |
| | | 7,0 мм или до 7,0 мм (включительно) по |
| | | горизонтальному распространению |
| | | Примечание. Глубина инвазии от |
| | | основания поверхностного или |
| | | железистого эпителия должна быть не |
| | | более 5 мм. Глубину инвазии обозначают |
| | | как распространение опухоли от |
| | | эпителиально-стромального соединения |
| | | наиболее поверхностного эпителиального |
| | | выроста до самой глубокой точки инвазии. |
| | | Поражение сосудистых структур, венозных |
| | | или лимфатических, не влияет на |
| | | классифицирование. |
| Tib | IB | Клинически определяемый очаг |
| | | поражения, ограниченный шейкой, или |
| | | микроскопически определяемое поражение |
| | | большего размера, чем Т1а2/1А2 |
| Tlbl | IB1 | Клинически определяемый очаг |
| | | поражения 4 см или до 4,0 см в |
| | | наибольшем измерении |
| Т1Ь2 | IB2 | Клинически определяемый очаг поражения |
| | | более 4,0 см в наибольшем измерении |
| Т2 | II | Опухоль шейки матки с распространением |
| | | за пределы шейки матки, но без |
| | | прорастания стенки таза или нижней трети |
| | | влагалища |
| Т2а | НА | Без инвазии параметрия |
| Т2Ь | ИВ | С инвазией параметрия |
| ТЗ | III | Рак шейки матки с распространением на |
| | | стенку таза и/или поражением нижней |
| | | трети влагалища, и/или вызывающий |
| | | гидронефроз и нефункционирующую |
114
| | | почку |
| ТЗа | IIIA | Опухоль поражает нижнюю треть |
| | | влагалища, но не распространяется на |
| | | стенку таза |
| ТЗЬ | IIIB | Опухоль распространяется на стенку таза |
| | | и/или приводит к гидронефрозу и |
| | | нефункционирующей почке |
| Т4 | IVA | Опухоль распространяется на слизистую |
| | | оболочку мочевого пузыря или прямой |
| | | кишки или выходит за пределы истинного |
| | | таза |
| | | Примечание. Наличия буллезного отека |
| | | недостаточно для классификации опухоли |
| | | как Т4. Поражение должно быть |
| | | подтверждено результатами морфологи- |
| | | ческого изучения биоптата. |
N - регионарные лимфатические узлы
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов. М - отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО - нет признаков отдаленных метастазов. Ml - имеются отдаленные метастазы.
115
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. pNO - гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее, чем необходимо, следует классифицировать как pNO.
G - гистологическая дифференцировка
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированная опухоль.
Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
| Стадия IA1 | Tlal | N0 | МО |
| Стадия IA2 | Tla2 | N0 | МО |
| Стадия IB 1 | Tlbl | N0 | МО |
| Стадия IB2 | Т1Ь2 | N0 | МО |
| Стадия ПА | Т2а | N0 | МО |
| Стадия ПВ | Т2Ь | N0 | МО |
| Стадия IIIA | ТЗа | N0 | МО |
| Стадия IIIB | Т1,Т2,ТЗа ТЗЬ | N1 NO.N1 | МО МО |
| Стадия IVA | Т4 | NO.N1 | МО |
| Стадия IVB | Т1-4 | NO.N1 | Ml |
116