Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Документы

Содержание Общие принципы лечения Лечение больных распространенными формами рака яичников Лечение рецидивного рака яичников Химиопрепараты второй линии, применяемые при рецидиве рака яичников

Подобный материал:

• Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
• Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
• Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
• Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
• Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
• Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
• Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
• Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.

Диагностические мероприятия

Обязательны следующие диагностические мероприятия:

1. Лабораторные исследования (общий анализ крови с
   определением лейкоцитарной формулы и числа тром­
   боцитов; биохимический анализ крови, включающий
   определение общего белка, мочевины и креатинина,
   билирубина, ферментов печени, глюкозы крови;
   серологический анализ крови с определением RW, резус-
   фактора, группы крови, HbSAg; общий анализ мочи;
   ЭКГ; определение уровня СА-125).
   
2. Гинекологическое ректовагинальное исследование.
   
3. Раздельное диагностическое выскабливание матки с
   последующим гистологическим исследованием соскоба
   (при наличии кровянистых выделений из влагалища).
   
4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
   и малого таза.
   
5. Рентгенологическое исследование органов грудной
   клетки.
   
6. Обследование органов ЖКТ с целью исключить
   метастатический характер поражения яичников (ФГДС
   или рентгенологическое исследование желудка обя­
   зательны, колоноскопия или ирригоскопия по пока­
   заниям).
   
7. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография
   органов брюшной полости и малого таза выполняется по
   показаниям.
   
8. Больным до 30 лет необходимо определение бета-
   хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина.
   

Общие принципы лечения

Все больные, у которых предполагается рак яичников, подлежат лапаротомии, целью которой является точное установление диагноза и распространенности опухолевого процесса, а также максимально возможное удаление опухолевых масс. Следует постоянно иметь в виду, что именно размеры наибольшей из остаточных опухолей после исходной операции определяют прогноз лечения в целом, поскольку современная химиотерапия позволяет излечивать значительное число больных

164

с диссеминированным опухолевым процессом, и доля излеченных больных тем выше, чем меньше размеры резидуальной опухоли.

Рутинным объемом оперативного вмешательства является экстирпация матки с придатками, а также удаление большого сальника. В случаях, когда в ходе ревизии брюшной полости предполагается распространенность опухоли, соответствующая 1-Й стадии FIGO, проводятся многочисленные (до нескольких десятков) биопсии участков париетальной и висцеральной брюшины; при позитивных результатах стадия заболевания меняется, как и тактика лечения. При очевидном опухолевом поражении, выходящем за пределы малого таза, нет необходимости в биопсии визуально неизмененных участков париетальной и висцеральной брюшины.

Процедура хирургического стадирования у больных раком

яичников:

Шаг 1. В тех случаях, когда имеется асцитическая жидкость, как можно большее ее количество должно быть взято для цитологического исследования. При отсутствии асцитической жидкости необходимо получить смывы для цитологического исследования из полости таза, обоих боковых каналов и обеих поддиафрагмадьных поверхностей.

Шаг 2. Определить, является ли опухоль злокачественной. Если опухоль злокачественная, выполняется стандартная операция (гистерэктомия и двусторонняя сальпинго-оофорэктомия и удаление большого сальника).

Шаг 3. Тщательно обследуется тазовая брюшина. При наличии опухолевых образований следует удалить их в максимально возможном объеме и взять биогггаты из тех образований, которые не могут быть удалены. В тех случаях, когда отсутствуют видимые глазом опухолевые образования, производится забор биоптатов как минимум из брюшины боковых стенок таза, брюшины мочевого пузыря, брюшины рекгосигмоидного отдела толстой кишки и брюшины дугласова кармана.

Шаг 4. Обследуются боковые карманы и удаляются все : видимые образования. В тех случаях, когда видамых опухолевых

165

образований нет, производится биопсия брюшины с каждой стороны в виде полоски ткани 1x3 см.

Шаг 5. Обследуется сальник и удаляются все участки, имеющие видимые опухолевые образования (включая малый сальник, если он вовлечен в опухолевый процесс). Если видимых опухолевых образований нет, производится субтотальное удаление большого сальника.

Шаг 6. Осматриваются и пальпируются обе гемидиа-фрагмы, поверхность печени и селезенки. При наличии опухолевых образований производится их удаление в максимально возможном объеме и биопсия всех тех образований, которые не удалось иссечь. Если видимых образований нет, выполняется биопсия брюшины правой гемидиафрагмы в виде полоски 1x2 см (только брюшины, во избежание пневмоторакса!).

Шаг 7*. Начиная от ректосигмоидного отдела тщательно обследуется весь толстый кишечник с удалением/биопсией всех подозрительных образований на поверхности кишки или брыжейки.

Шаг 8*. Начиная с илеоцекального клапана или связки Трейтца тщательно обследуется весь тонкий кишечник и брыжейка с удалением/биопсией всех подозрительных образований.

Шаг 9. Если после всех вышеперечисленных процедур не осталось опухолевых образований размерами больше 1 см, необходимо выполнить биопсию тазовых и парааортальных лимфатических узлов, если они визуально не изменены, либо забрюшинную лимфодиссекцию при наличии макроскопически определяемых опухолевых образований.

Операции, после которых не осталось опухолевых образований размерами больше 1 см, называют оптимальными, в остальных случаях объем вмешательства оценивается как субоптимальный, что свидетельствует о значительно худшем прогнозе.

*Если для выполнения циторедукции в оптимальном объеме необходима резекция того или иного участка кишки, ее следует выполнить.

166

Лечение по стадиям

п_цц. йпш.тшх с оаннимистапиями рака яичников Рак яичников IA и В стадий высокой и умеренной степени дифференцировки (G1 и G2), исключая светлоклеточныи шстотип После хирургического вмешательства, заклю­чающегося в экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника и тщательной ревизии брюшной полости для этой категории больных рекомендуется наблюдение.

Консервативная тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия), в виде исключения возможна у мода больных раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное на­блюдение. После рождения ребенка или окончания детородного «Траста следует планировать удаление противоположных придатков и матки.

В остальных случаях (рак яичников IA, В стадий низкой степени дифференцировки, светлоклеточныи рак независимо от стадии, рак яичников 1C, II А, В, С стадии) необходимо дополнительное лечение. После хирурш-ческого вмешательства, включающего экстирпацию матки с придатками и резекцию большого сальника, а при необходимости и комбинированных операций с целью максимальной циторедукции, обязательно ! проведение стандартных режимов комбинированной химио­терапии I линии, включающих производные платины (схемы СР,

СС ТР СТ DP)

' ' ' Химиопрепараты первой линии, используемые

Схема	Препараты	Лечебное применение	Перерывы между курсами
СТ	Паклитаксел Карбоплатин	175 мг/м2в/в из расчета AUC 5-7,5 в/в	Через 21 день 6 курсов
ТР	Паклитаксел Цисплатин	175 мг/м2 в/в 75 мг/м2 в/в	Через 21 день 6 курсов
СР	Цисплатин	75-100Mr/MzB/B	Через 21 день

при r^nvp яичников I-II стадий

167

ее DP

Циклофосфамид Карбоплатин Циклофосфамид Доцетаксел Цисплатин

750- 1000 mf/mz в/в из расчета AUC 5-7 (или 300-360 мг/м2 в/в) 500мг/м2в/в 75 мг/м2 в/в 75 мг/м" в/в

6 курсов Через 21 день 6 курсов Через 21 день 6 курсов

Все курсы однодневные. Проводится 6 курсов химиотерапии по одной из схем с интервалом в 3 недели. Предпочтение отдается режиму паклитаксел + карбоплатин в связи с возможностью амбулаторного проведения. Режим паклитаксел + цисплатин столь же эффективен, но требует госпитализации. Комбинация цисплатин + циклофосфамид менее эффективна при использовании цисплатина в дозе 75 мг/м², чем две предыдущие, но цисплатин в дозе 100 мг/м² позволяет добиться того же эффекта, что и при применении таксанов. Таким образом, схемой выбора является комбинация СР. цисплатин 100 мг/м² + циклофосфамид 750 мг/м².

В случае высокого уровня маркера СА-125 следует переходить нахимиопрепараты II линии.

Лечение больных распространенными формами рака яичников

Потенциально всем больным раком яичников III-IV стадий должна быть выполнена циторедуктивная операция, цель которой - максимальное удаление первичной опухоли и очагов диссеминации в брюшной полости. Она может включать экстирпацию матки с придатками, надвлагалищную ампутацию матки либо двустороннюю аднексэктомию с обязательным субтотальным удалением большого сальника. Такая операция в оптимальном объеме выполнима более чем в 50% случаев. После первичной циторедуктивной операции проводится 6 курсов химиотерапии I линии (см. таблицу), включающих производные платины и таксаны.

При IV стадии заболевания наличие опухолевого плеврита не меняет тактику лечения. В тех случаях, когда выявляются

168

1

большие нерезектабельные метастазы в печени, паренхиматозные метастазы в легких, массивное поражение средостения, значительных размеров метастазы в надключичных лимфоузлах, циторедуктивная операция в оптимальном объеме невозможна. В таких случаях нет необходимости в тяжелых комбинированных операциях в пределах брюшной полости и малого таза с целью резецировать все видимые опухолевые образования.

В результате клинического обследования (с привлечением данных УЗИ, колоноскопии, ирригоскопии, экскреторной урографии, ангиографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии) могут быть выявлены признаки, свидетельствующие о том, что выполнение циторедуктивной операции сомнительно. Это рак яичника, врастающий забрюшинно, множественные метастазы в брыжейке или по брюшине тонкого и толстого кишечника, делающие невозможным одномоментное или отсроченное восстановление пассажа по кишечнику, метастазы в ворота печени с развитием механической желтухи.

Как правило, названные признаки определяются у больных
с несмещаемым опухолевым конгломератом с

инфильтративным характером роста, выполняющим всю брюшную полость. С другой стороны, наличие столь массивных опухолевых образований в брюшной полости нередко обусловливает резкое снижение компенсаторных возможностей организма (IV-VI класс риска летальных осложнений по ASA). В таких случаях больная должна быть осмотрена консилиумом с участием онкогинеколога, анестезиолога и терапевта. При наличии морфологического подтверждения диагноза лечение может быть начато с полихимиотерапии. В случае уменьшения размеров опухоли (после 2-3 курсов полихимиотерапии) и улучшения общего состояния больной выполняется цито­редуктивная операция с последующим продолжением поли­химиотерапии.

169

Лечение рецидивного рака яичников

Прогноз для больных, у которых возникает рецидив рака яичников после цисплатинсо держащей химиотерапии, неблагоприятен. Лечение носит сугубо паллиативный характер.

Химиотерапия по тем же схемам, что и исходная, оправданна в тех случаях, когда интервал между окончанием первичного лечения и рецидивом составил более 6 месяцев. Лечение тем эффективнее, чем больше этот интервал.

В тех случаях, когда прогрессировать опухолевого процесса началось уже в ходе первичного лечения или сразу после его окончания, показано изменение режима химиотерапии. Если на первом этапе не использовались таксаны, показано применение паклитаксела в режиме монотерапии.

В остальных случаях возможно применение доцетаксела, топотекана, гемцитабина, альтретамина, оксалиплатина, иринотекана, ифосфамида, липосомалъного доксорубицина, перорального этопозида, тамоксифена. Предпочтение отдается наименее токсичным препаратам, в первую очередь тем, введение или прием которых не требуют госпитализации.

Химиопрепараты второй линии, применяемые при рецидиве рака яичников

Препараты	Лечебное применение	Перерывы	Частота
		между	эффекта
		курсами	(полный
			эффект +
			частичный
			эффект)
Альтретамин	Альтретамин 65 мг/м2	14 дней	У 14%
(гексален,	(разовая доза) внутрь 4 раза в		пациенток,
гексаметил-	день (не более 400 мг в		резистент-
меланин)	сутки) после еды и перед		ных к пла-
	сном в течение 14 дней (дни		тине
	1-14, общая доза на цикл
	3640 мг/м2) или

170

	Альтретамин 1,5 мг/кг (разовая доза) внутрь 4 раза в день после еды и перед сном, 21 день (дни 1-21, суммарная доза 126 мг/кг)	14 дней	У 18% пациенток, резистент­ных к пла­тине
Оральный этопозид	Этопозид 100 мг в день, внутрь, 14 дней (дни 1-14, суммарная доза за курс 1400 мг/м2) В «малотоксичном» режиме	21 день	У 26% пациенток, резистент­ных к пла­тине
	Этопозид 50 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней	21 день, 6 курсов
	Курс 1-й - дни 1-7, сум­марная доза 700 мг/м2 за курс
	Курс 2-й - дни 1-10, сум­марная доза 1 000 мг/м2
	Курсы 3-6-й - дни 1-14, сум­марная доза за курс 1400 мг/м2
	Если переносимость лечения удовлетворительная, продол­жительность лечения может быть увеличена с 7 до 1 0 дней и затем до 14 дней в течение повторных курсов
Фторурацил (флюороура-пил, 5-Fu), Лейковорин	Лейковорин 500 мг/м2 в день, в/в ежедневно (вводить более 30 мин.) 5 дней (дни 1-5, суммарная доза за курс 2500 мг/м2), затем следует	21 день	У 10-17% пациенток, резистент­ных к платине
	Фторурацил 375 мг/м2 в день в/в болюсно ежедневно в те­чение 5 дней (дни 1-5, сум­марная доза на курс 1 875 мг/м2)
	5-Fu вводится через 1 час после введения лейковорина
Гемцитабин	Гемцитабин 1000 мг/м2 в неделю в/в (вводить более 30 мин.) еженедельно в течение 3 недель (дни 1-й, 8-й и 15-й, суммарная доза за курс 3000 мг/м2)	28 дней	У 19% пациенток, резистент­ных к платине

171

Ифосфамид	Ифосфамид 1000 мг/м2 в день в/в ежедневно в течение 5 дней (дни 1-5, суммарная курсовая доза 5000 мг/м2) плюс	28 дней, 3 курса	У 15% пациенток, резистент­ных к платине
	Месна 200 мг/м2 в/в по 3 дозы каждый день в течение 5 дней (дни 1-5, суммарная курсовая доза 3000 мг/м2) Непосредственно перед Ифосфамид ом и через 4 часа и 8 часов после ифосфамида или
Липосомный доксору-бицин	Липосомный (липосомалъный) доксорубицин 50 мг/м2 в/в (1 день, суммарная курсовая доза 50 мг/м2)	21 день	У 26% из 35 пациенток, резистент­ных к платине
	При побочных лекарственных реакциях 3-й степени обязательно уменьшить дозу до 40 мг/м2
	При побочных лекарственных реакциях 1-й степени увеличить перерыв между последующими курсами на 1 неделю (до 5 недель)
Тамоксифен	Тамоксифен 20 мг внутрь дважды в день (суммарная доза в день 40 мг)	Постоян-но (дли­тельно)	У 13% пациенток, резистент­ных к платине
Топотекан	Топотекан 1 ,5 мг/м2 в день в/в (вводить более 30 мин.) ежедневно в течение 5 дней (дни 1-5, суммарная курсовая доза 7,5 мг/м2)	21 день	У 5,9- 13,3% пациенток, резистент­ных к платине
Винорель-бин	Винорелъбин 25 мг/м2 в/в еженедельно (суммарная доза за неделю 25 мг/м2)	Ежене­дельно	У 15% пациенток, резистент­ных к платине

172

Повторные операции после первичных субоптимальных циторедуктивных операций и последующих курсов полихимиотерапии при прогрессировали опухолевого процесса оправданны при наличии солитарного узла, молодом возрасте больной и продолжительности безрецидивного периода после окончания химиотерапии более 12 месяцев.

В противном случае показана лучевая терапия на область малого таза или локально на опухоль по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю до СОД 40-50 Гр. Возможен перерыв длительностью в 2-3 недели в ходе лучевого лечения.