Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Документы

Содержание Группировка рака пищевода по стадиям Рак нижнегрудного отдела пищевода Рак верхнегрудного отдела пищевода Рак среднегрудного отдела пищевода Стандарт обследования Основные принципы лечения Лучевая и химиолучевая терапия Лечение рака пищевода в зависимости от локализации и Рак желудка (с 16)

Подобный материал:

• Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
• Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
• Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
• Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
• Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
• Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
• Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
• Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.

ГРУППИРОВКА РАКА ПИЩЕВОДА ПО СТАДИЯМ

Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия I	Т1	N0	МО
Стадия НА	Т2 ТЗ	N0 N0	МО МО
Стадия ПВ	Т1 Т2	N1 N1	МО МО

38

Стадия III	ТЗ N1 МО Т4 любая N МО
Стадия IV	любая Т любая N Ml
Стадия IVA	любая Т любая N М1а
Стадия IVB	любая Т любая N Mlb

Дескрипторы TNM (обобщающая таблица)

Пищевод
Tl	Собственно слизистая оболочка и подслизистый
	слой
Т2	Мышечный слой
ТЗ	Адвентиция
Т4	Прилегающие соседние структуры средостения
N1	Метастазы в регионарных лимфоузлах
Ml	Отдаленные метастазы
	Рак нижнегрудного отдела пищевода
Mia	Метастазы в чревных лимфоузлах
Mlb	Другие отдаленные метастазы
	Рак верхнегрудного отдела пищевода
Mia	Метастазы в шейных лимфоузлах
Mlb	Другие отдаленные метастазы
	Рак среднегрудного отдела пищевода
Mlb	Отдаленные метастазы, включая в нерегионарных
	лимфоузлах

СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Стандартное обследование больного раком пищевода включает:

• физикальное обследование;
  

• лабораторные исследования: группа крови, резус-фактор,
  серореакция на сифилис, общий анализ крови, общий анализ
  мочи, биохимический анализ крови (белок, креатинин,
  мочевина, билирубин, глюкоза, ионы К, Na, С а, С1,
  трансаминазы), коагулограмма;
  

39

• рентгенологическое исследование пищевода, желудка,
  двенадцатиперстной кишки и органов грудной клетки;
  
• фиброэзофагогастроскопия с биопсией опухоли;
  
• фибробронхоскопия при локализации опухоли в шейном,
  верхнегрудном и среднегрудном отделах пищевода с биопсией
  в случае опухолевого поражения трахеобронхиального дерева;
  
• цитологическое и гистологическое исследование материала,
  взятого при эзофаго- и бронхоскопии;
  
• компьютерная томография органов грудной клетки и верхнего
  этажа брюшной полости;
  
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного про­
  странства;
  
• исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ.
  

По дополнительным показаниям при клинически заподозренной генерализации и/или нерезектабельности опухолевого процесса выполняются торакоскопия, медиа-стиноскопия, лапароскопия, биопсия надключичных лимфо­узлов, колоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография органов брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфия костей скелета. Допустимо также выполнение диагностической торакотомии.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.

Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.

У 80-90% больных злокачественные опухоли данной локализации диагностируются в III-IV стадиях, в связи с чем только для 10-15% больных возможно хирургическое и комбинированное лечение.

Проведение пред- и послеоперационной лучевой терапии не улучшает результаты хирургического лечения.

40

Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50 Гр применяется только в случае нерадикального удаления опухоли или опухолевого роста в крае отсечения пищевода.

Лучевая терапия, полихимиотерапия и химиолучевое лечение приобретают самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства.

Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения может применяться при локализации опухоли в шейном отделе пищевода.

Паллиативные операции (наложение гастростомы) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является основным методом при резектабельном раке пищевода с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов и без него.

Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением регионарной лимфо-диссекции.

Возраст не является противопоказанием к оперативному вмешательству.

Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого поражения и включает:

- субтотальную резекцию пищевода с заднемедиа-
стинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным дос­
тупом с внутриплевральным анастомозом;

- экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным
доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или
колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее.

41

При поражении внутртрудного отдела пищевода показано выполнение регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.

При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы.

Курсы полихимиотерапии

Использование цисплатина и 5-фторурацила в лечении больных раком пищевода считается наиболее эффективной схемой полихимиотерапии («золотой стандарт»): -г цисплатин 75-100 мг/м ² внутривенно в 1-й день; - 5-фторурацил 1000 мг/м² (750 мг/м²) внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни.

Проводится 4 курса с интервалом 28 дней.

Возможно применение этой схемы в альтернирующем режиме в сочетании с другой комбинацией препаратов:

Комбинация А

• цисплатин 75-100 мг/м ² внутривенно в 1-й день;
  
• 5-фторурацил ЮОО мг/м² (750 мг/м²) внутривенно в 1, 2, 3,
  4-й дни.
  

Комбинация В

- винорельбин 30 мг/м ² внутривенно в 1-й и 5-й дни;

- цисплатин 80 мг/м ² внутривенно в 1-й день.
Проводится 4 чередующихся (А-В-А-В) курса с интервалом

28 дней.

Метод применения химиопрепаратов

1. Цисплатин вводится в течение 1-часовой инфузии на
   500 мл физиологического раствора с предварительной
   гидратацией и последующей стимуляцией диуреза.
   
2. 5-фторурацил 1000 мг/м² вводится в течение 24-часовой
   непрерывной внутривенной инфузии; 750 мг/м² вводится в
   течение 4-часовой непрерывной внутривенной инфузии.
   

3. Винорельбин вводится на 50 мл физиологического
раствора внутривенно медленно в течение 5-10 мин.

42

Курсы полихимиотерапии могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с лучевым и хирургическим методами лечения в адъювантном и неоадъювантном режимах.

Лучевая и химиолучевая терапия

Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод не имеет преимуществ перед оперативным лечением. Долговременная выживаемость при I-II стадиях может быть достигнута лишь у 25-30% пациентов с полной резорбцией опухоли. Положительным моментом является возможность избежать риска послеоперационной летальности и сохранить пищевод. Однако следует отметить, что постлучевые осложнения (эзофагит, язва, стриктура, фистула) развиваются в 30-40% случаев и, как правило, требуют хирургического лечения.

Лучевая терапия первичной опухоли и области ре­гионарного метастазиррвания проводится на гамма-тера­певтических аппаратах и линейных ускорителях с величиной суммарной поглощенной дозы до 60-65 Гр при фрак­ционировании по 1,8-2 Гр непрерывным курсом.

Первичный очаг облучается либо только дистанционной лучевой терапией, либо (при относительно небольшой первичной опухоли и возможности введения эндостатов) - с помощью контактной лучевой терапии после дозы дистанционной лучевой терапии 46-50 Гр до СОД, изоэквивалентной 70-75 Гр. Применение сочетанной лучевой терапии позволяет более чем в 2 раза увеличить частоту полной резорбции опухоли по сравнению с одной дистанционной лучевой терапией.

Планируемый объем облучения включает первичную опухоль плюс 5 см нормальных тканей вверх и вниз от границ опухоли и по 2 см латерально. Регионарные лимфатические узлы первого барьера (Ni) облучаются в той же дозе, что и опухоль.

При локализации опухоли в шейном отделе облучению подвергают шейный и верхнегрудной сегменты и все при­лежащие лимфатические узлы, включая надключичные.

При локализации опухоли в верхне- и/или среднегрудном отделах облучению подвергают весь грудной сегмент до уровня диафрагмы и медиастинальные лимфатические узлы.

43

При локализации опухоли в нижнегрудном отделе облучению подвергают грудной и абдоминальный сегменты ниже уровня диафрагмы, медиастинальные и перигастральные лимфатические узлы.

Высота полей облучения варьирует от 11 до 22 см, ширина полей составляет 5-6 см. Всего применяется 4 поля облучения.

Химиолучевое лечение включает проведение ди­станционной лучевой терапии с величиной суммарной по­глощенной дозы до 50 Гр непрерывным курсом (субоптимальная доза) при фракционировании по 1,8-2 Гр. В начале и сразу по завершении лучевой терапии проводятся курсы поли­химиотерапии по схеме «цисплатин + 5-фторурацил», в дальнейшем с интервалом 28 дней проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии.

Противопоказаниями к проведению дистанционной лучевой терапии являются: наличие или угроза развития пищеводных фистул; распад опухоли с признаками кровотечения; прорастание всей стенки трахеи, главных бронхов и аорты; декомпенсированные сопутствующие заболевания.

При отказе больного от хирургического лечения либо при наличии противопоказаний к операции показан курс сочетанной лучевой терапии:

1. этап - дистанционная лучевая терапия в субоптимальной
   дозе 50 Гр по 2 Гр 5 раз в неделю непрерывным курсом в течение
   5 недель.
   
2. этап - брахитерапия через 3 недели после дистанционной
   лучевой терапии в 3 сеанса по 5 Гр с интервалом 7 дней. Точка
   расчета (опорная точка) на 1 см от центра радиоактивного
   источника.
   

При планировании паллиативного курса лучевой терапии при выраженном опухолевом стенозе курс сочетанной лучевой терапии можно начинать с сеансов брахитерапии.

Для улучшения эффекта применяется полихимиотерапия

• цисплатин 75 мг/м ² внутривенно в 1-й день;
  
• 5-фторурацил 1000 мг/м² (750 мг/м²) внутривенно в 1, 2, 3,
  4-й дни.
  

44

Общая схема лечен""*

Недели

Дистанционная лучевая терапия 50 Гр Цисплатин + 5-фторурацил

Брахитерапия

Противопоказания к проведению брахитерапии:

1. Протяженность опухоли по пищеводу более 10 см.
   
2. Наличие отдаленных метастазов.
   
3. Распространение опухоли на трахею и главные бронхи.
   
4. Локализация опухоли в шейном отделе пищевода.
   
5. Выраженное сужение пищевода, через которое невозможно
   провести эндостат.
   

контроль за больными

После лечения контроль за больными выполняется каждые три месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение последующих 2 лет.

При каждом контроле обязательно осуществляются: кли­нический осмотр, общий анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и рентгеноконтрастное исследование пищевода проводятся 1 раз в 6 месяцев первые 3 года, в последующем - 1 раз в 12 месяцев.

При соответствующих показаниях производится госпитализация больного и выполняются дополнительные исследования: эндоскопия, компьютерная томография, биопсия периферических лимфоузлов, радиоизотопное исследование.

45

Лечение рака пищевода в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса

Стадии	Стандарт
Шейный отдел пищевода
0, 1, НА	> Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой цервикоабдоминотрансхиатальным доступом с анастомозом на шее, шейная лимфодиссекция. > Дистанционная лучевая терапия СОД 60-65 Гр или сочетанная лучевая терапия в СОД 70-75 Гр. > Полихимиотерапия по схеме «цисплатин + 5-фторурацил». > Химиолучевое лечение: лучевая терапия в режиме обычного фракционирования СОД 50 Гр непрерывным курсом + 3-4 курса полихимиотерапии по схеме «цисплатин + 5-фторурацил».
ПВ, Ш	> Дистанционная лучевая терапия СОД 60-65 Гр или сочетанная лучевая терапия в СОД 70-75 Гр. > Полихимиотерапия по схеме «цисплатин + 5-фторурацил». > Химиолучевое лечение: лучевая терапия в режиме обычного фракционирования СОД 50 Гр непрерывным курсом + 3-4 курса полихимиотерапии по схеме «цисплатин + 5-фторурацил».
Верхнегрудной отдел пищевода
0, 1, ПА, ПВ, Ш	> Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой торакоабдоминоцервикальным доступом с анастомозом на шее, обязательное выполнение абдоминомедиастинальной лимфодиссекции.
Среднегрудной и нижнегрудной отделы пищевода
0, 1, ПА, пв,ш	> Субтотальная резекция пищевода с задне­медиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом, обязательное выполнение абдоминомедиастинальной лимфодиссекции.
Для всех отделов пищевода
IV, IV А, IVB	> Дистанционная лучевая терапия СОД до 60 Гр или при появлении возможности - сочетанная лучевая терапия в СОД 70-75 Гр. > Полихимиотерапия по схеме «цисплатин + 5-фторурацил». > Химиолучевое лечение: лучевая терапия в режиме

46

47

РАК ЖЕЛУДКА (С 16)

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями желудка в РБ составила 38,9 на 100 000 жителей в 1993 году и 34,7 - в 2002 году.

В 1993 году было выявлено 4 014 новых случаев заболеваний указанной патологии и 3 452 - в 2002 году.

В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак желудка составил 10,0%, занимая третье ранговое место.

Наилучшие успехи отмечены при хирургическом лечении раннего рака желудка, когда опухоль ограничена слизистым и поде лиз истым слоями стенки желудка. Так, 5-летняя выживаемость составляет при поражении слизистой оболочки 85-92%, подслизистой-68-78%.

К наиболее прогностически неблагоприятным факторам большинство авторов относят прорастание опухолью всей стенки желудка, метастатическое поражение регионарных лимфа­тических узлов, локализацию в проксимальном отделе желудка, инфильтративный тип роста и др.

Так, при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет 34-62%, а при их наличии - 8-36%; при прорастании опухолью серозной оболочки - 10-39%; при локализации опухоли в дистальных отделах желудка - 39-61%, в проксимальном - 23-42%, а при тотальном поражении - 15%.

В целом, после потенциально радикальных операций у 16-80% больных развиваются изолированные рецидивы или рецидивы в сочетании с отдаленными метастазами. По данным клинико-инструментального исследования, местно-регионарные рецидивы диагностируются у 16-25% больных, по данным повторных оперативных вмешательств - у 5-54%, по секционным находкам - до 68-80%.

48

Классификация

/. Гистологическая классификация опухолей желудка (ВОЗ, 1982)

К злокачественным эпителиальным опухолям желудка относятся:

1. Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%)

а. папиллярная

б. тубулярная

в. муцинозная

г. перстневидно-клеточный рак.

2. Железисто-плоскоклеточный рак.
   
3. Плоскоклеточнй рак.
   
4. Недифференцируемый рак.
   5. Мелкоклеточный рак.
   

II. Макроскопически выделяют:

1. Полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа.
   
2. Блюдцеобразный рак (экзофитный); так как опухоль
   разрушается в центре, образуется форма блюдца - подрытые,
   большие края с кратером в центре.
   
3. Язвенно-инфильтративный.
   
4. Диффузно-инфильтративный (linitis plastica, пластический
   линит). При этой форме заболевания наблюдается
   распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и
   подслизистой оболочек.
   

III.