Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2002 г., и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний (1,21).
Правила классификации
Классификация применима только для рака желудка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
Анатомические области
- Кардиальный отдел (С 16.0)
- Дно (С 16.1)
- Тело (С 16.2)
- Антральный (С 16.3) и пилорический (С 16.4) отделы.
49
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1. 3. 5) и большой (2, 4а, 46, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как гепатодуоденальные (12), ретропанкреатические, мезентери-альные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.
TNM клиническая классификация
Т - ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): внутри-эпителиальная опухоль без поражения собственной пластинки слизистой оболочки.
Т1 - опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу.
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или субсерозную.
Т2а - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. Т2Ь - опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку. ТЗ - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры 1» 2, 3, Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры2, 3
50
Примечания.
- Опухоль может прорастать мышечные слои стенки,
вовлекая желудочно-толстоки-шечную или желудочно-
печеночную связки, либо большой или малый сальник без
перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти
структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2.
Если имеется перфорация висцеральной брюшины,
покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль
классифицируется как ТЗ.
- Соседними структурами желудка являются селезенка,
поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная
железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка,
забрюшинное пространство.
3 Внутристеночное распространение на 12-перстную
кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине
инвазии при всех локализациях, включая желудок.
N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки регионарных
лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов.
N1 - метастазы в 1-6 лимфатических узлах.
N2 - метастазы в 7-15 лимфатических узлах.
N3 - метастазы более чем в 16 лимфатических узлах.
М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных
метастазов.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы.
IV. pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий Т, N, М. Примечание. PNO гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.
51
G - гистопатологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть
установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцируемый рак.
Группировка по стадиям:
| СТАДИЯ 0 | Tis | N0 | МО |
| СТАДИЯ IA | Т1 | N0 | МО |
| СТАДИЯ 1Б | Т1 | N1 | МО |
| Т2а/Ь | N0 | МО | |
| СТАДИЯ II | Т1 | N2 | МО |
| Т2а/Ь | N1 | МО | |
| ТЗ | N0 | МО | |
| СТАДИЯ III A | Т2а/Ь | N2 | МО |
| ТЗ | N1 | МО | |
| Т4 | N0 | МО | |
| СТАДИЯ ШБ | ТЗ | N2 | МО |
| СТАДИЯ IV | Т4 | N1-2 | МО |
| Т 1-4 | N3 | МО | |
| Любая Т | Любая N | Ml |
52
Резюме
| | ||
| Т1 | Собственная пластика слизистой подслизистая основа | оболочки, |
| Т2 | Мышечная оболочка, субсероза | |
| Т2а | Мышечная оболочка | |
| Т2Ь | Субсероза | |
| тз | Прорастает серозную оболочку | |
| Т4 | Распространяется на соседние структуры | |
| N1 | От 1 до 6 узлов | |
| N2 | От 7 до 15 узлов | |
| N3 | Более 15 узлов | |
Диагностические мероприятия (алгоритм):
- Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала (при необходимости рентгенологическое исследование желудка).
- УЗИ органов брюшной полости.
- Рентгенологическое исследование легких.
- Пальпация периферических лимфатических узлов
пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (V
женщин). vy
- Общий анализ крови.
- Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина
креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты'
глюкоза. '
- Группа крови, резус-фактор.
По показаниям: фиброколоноскопия, лапароскопия ирри-госкопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, определение антигенов РЭА, СА-19-9.
Общие принципы лечения
Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака-желудка при отсутствии противопоказаний к операции.
53
Основными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная дистальная, субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия.
Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.
В настоящее время на основании работ JRSGC (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - N1 до N4.
Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка и по ходу левой желудочной артерии.
Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии.
Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные.
Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования, что подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфатических узлов.
На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (М. Sasako et al., 1995; Т. Aiko et al., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное метастазирование (Ml Lym).
Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.
54
Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции
| Тип вмешательства | Объем лимфодиссекции | |||
| N1 | N2 | N3 | N4 | |
| Стандартная гастрэктомия D1 | + | | - | _ |
| Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2 | + | + | - | - |
| Расширенная радикальная гастрэктомия D3 | + | + | + | _ |
| Суперрасширенная радикальная гастрэктомия D4 (СРРГ) | + | + | + | + |
Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемое микроскопически.
Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является наличие экзофитной опухоли или небольшой инфильтративной опухоли в нижней трети желудка.
Показанием к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка является наличие раннего рака желудка в его верхней трети без перехода опухоли на кардиальный жом или абдоминальный сегмент пищевода.
Во всех остальных случаях рака желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток.
При экзофитной опухоли линия резекции желудка в проксимальном направлении должна пролегать в 3-5 см от видимой границы опухоли, а при эндофитной форме - в 8-10 см. Дистальная граница резекции должна пролегать не менее чем в 3 см от видимой или пальпируемой границы опухоли. Дистальная субтотальная резекция желудка должна выполняться по методу Бильрот-П либо с впер едиобод очным гастр-оэнтероанастомозом с межкишечным соустьем по Брауну.
Спленэктомия выполняется при прорастании селезенки первичной опухолью или при наличии метастатического поражения лимфоузлов в воротах селезенки.
55
Результаты лечения больных с IV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет.
Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, накладывают гастро- или еюностому. Возможно выполнение эндоскопической реканализации путем диатермокоагуляции опухоли.
Стандартных схем химиотерапевтического лечения
больных раком желудка IV стадии нет. Существует множество
различных схем использования цитостатиков у больных
диссеминированным раком желудка, которые отличаются друг
от друга не только набором химиопрепаратов, но и временем
проведения, количеством курсов, использованием
модификаторов, а также способом введения их в организм. Частичных эффектов у больных диссеминированным раком желудка можно добиться в 15-35% случаев от применения в режиме монотерапии таких препаратов, как 5-фторурацил, фторафур, цисплатин, этопозид, CCNU, доксорубицин, эпирубицин. Продолжительность частичных ремиссий при этом короткая, на выживаемости эффект не сказывается.
В девяностых годах при генерализованном раке желудка изучена активность новых препаратов - доцетаксела, паклитаксела, кампто, S-1, УФТ.
В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе 5-фторурацила и лейковорина. Целесообразно использовать для терапии рака желудка 5-фторурацил, цисплатин, этопозид, доксорубицин и эпирубицин.
Несмотря на это, эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным раком желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.
Лечебная тактика у больных с рецидивом рака желудка определяется распространенностью опухолевого процесса. В зависимости от ситуации выполняется радикальное или паллиативное хирургическое лечение. Возможно применение
56
комбинированных методов лечения с использованием различных режимов и схем ионизирующего излучения, химиотерапии, антиоксидантной терапии комплексом "АК" или "Резистон".
Лечение по стадиям
Стадии О, I А, I Б, II
Стандарт
- Дистальная субтотальная резекция желудка.
- Гастрэктомия.
- Проксимальная субтотальная резекция (при наличии
раннего рака в верхней трети желудка (Т1) без перехода
опухоли на кардиальный жом или абдоминальный
участок пищевода).
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D1. Роль расширенных лимфодиссекций (D2-D4) в повышении эффективности лечения рака желудка не доказана.
Стадии III А, III Б
Стандарт
- Дистальная субтотальная резекция желудка.
- Гастрэктомия.
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D1. Роль расширенных лимфодиссекций (D2-D4) в повышении эффективности лечения рака желудка в настоящее время не доказана.
Стадия IV Стандарт при T4N1-2MO, T1-4N3MO
> Дистальная субтотальная резекция желудка.
- Гастрэктомия. При Т4 с резекцией пораженных
смежных органов и тканей оправданна адъювантная
терапия.
- Химиотерапия.
57
Сочетание антиоксидантной терапии комплексом "АК" или "Резистон" и химиотерапии. Адъювантная химиолучевая терапия.
Рецидив
> ОПЕРАЦИЯ (индивидуализированно):
- различные по объему паллиативные оперативные
вмешательства;
- эндоскопическое разрушение опухоли;
- постановка стентов.
> ПАЛЛИАТИВНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ (индивидуали
зированно).
Наиболее распространенные схемы полихимиотерапии
Кальция фолинат 300 мг/м2 в вену в течение 10 мин, затем Это поз ид 120 мг/ м2 в вену в течение 50 мин, затем Фторурацил 500 мг/ м2 в вену в течение 10 мин. Препараты вводят в 1, 2 и 3-й дни. Интервал между курсами 3-4 недели.
Этопозид 120 мг/ м2 в вену, 4, 5, 6-й дни (100 мг/ м2 для больных старше 60 лет). Доксорубицин 20 мг/ м2 в вену в 1 и 7-й дни Цисплатин 40 мг/ м2 в вену во 2 и 8-й дни.
Интервал между курсами 3-4 недели.
Наблюдение, сроки и объем обследования
Наблюдение:
- первый год - 1 раз в 3 мес.;
- второй год - 1 раз в 6 мес.;
- в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
58
Объем наблюдения:
- фиброгастроскопия;
- УЗИ органов брюшной полости;
- рентгенологическое исследование легких;
- осмотр периферических лимфатических узлов, пальцевое
исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин);
- общий анализ крови.
По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, ангиография, ЯМР, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия.
59
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (С 18.0 - С 18.9)
По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями ободочной кишки в РБ составила 12,5 на 100 000 жителей в 1993 году и 17,3 - в 2002 году.
В 1993 году было выявлено 1 261 новых случаев заболеваний указанной патологии и 1719 - в 2002 году.
В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак ободочной кишки составил 5,0%.
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
- Аденокарцинома — 90-95% всех злокачественных
опухолей.
- Слизистая аденокарцинома.
- Перстневидно-клеточная карцинома.
- Плоскоклеточная карцинома.
- Железисто-плоскоклеточная карцинома.
- Недифференцированная карцинома.
- Неклассифицируемая карцинома.
TNM клиническая классификация
(6-е издание. 2002 год) Т - первичная опухоль
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной
опухоли.
ТО - первичная опухоль не определяется. Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ):
интраэпителиальная инвазия или инвазия
собственной пластинки слизистой оболочки. Т1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу. Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. ТЗ - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или
ткани, прилежащие к неперитонизированным
участкам ободочной кишки.
60
Т4 - опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
Примечание. Опухоль, макроскопически прорастающая в другие органы или структуры, классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТЗ.
N - регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются периколические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, сигмовидных и нижней мезентериальной артерий.
NX - недостаточно данных для оценки состояния
регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов. N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах. N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
М - отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для определения отдаленных
метастазов.
МО - отдаленные метастазы не определяются. Ml - имеются отдаленные метастазы.
pTNM