Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Вид материала

Документы

Содержание Хирургическое лечение рака легкого Лучевая терапия рака легкого Паллиативная лучевая терапия Лечение рецидивов и метастазов рака легкого Химиотерапия рака легкого Лечение рака легкого в зависимости от стадии Мелкоклеточный рак Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии Интервал между курсами 3 недели Лечение повторяют каждые 4 недели Интервал между курсами 3 недели Рак пищевода (с 15) Гистологическая классификация (воз, 1981 Tnm классификация рака пищевода N - регионарные лимфатические узлы G - гистопатологическая дифференцировка

Подобный материал:

• Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
• Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
• Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
• Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
• Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
• Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
• Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
• Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
• Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО

Радикальная операция является методом выбора в лечении

больных с I-II стадиями и операбельных больных с IIIA стадией

рака легкого.

При П1В стадии, когда имеется инвазия опухоли в структуры

средостения, операция может быть выполнена лишь у

незначительного количества больных.

Стандартными операциями являются лобэктомия, билобэктомия

или пульмонэктомия с удалением лимфатических узлов корня

легкого и средостения с клетчаткой на стороне поражения.

При операции справа медиастинальная плевра рассекается по

правому краю верхней полой вены от устья непарной вены до

места слияния плечеголовных вен. Удаляется паратрахеальная

клетчатка от уровня нижнего края правой плечеголовнои артерии

на уровне пересечения ее с трахеей с сохранением блуждающего

25

и возвратного нервов. Медиальной границей удаляемой клетчатки с лимфоузлами служит правый край плечеголовной артерии. Снизу в удаляемый блок включается клетчатка с лимфоузлами области трахеобронхиального угла и главного бронха. Далее другим блоком удаляется клетчатка между главными бронхами с субкаринальными, параэзофагеальными и лимфоузлами легочной связки.

При операции слева мобилизуется клетчатка с лимфоузлами подаортальной зоны, затем паратрахеальная от уровня верхнего края дуги аорты и книзу до уровня легочной связки. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого является основанием для выполнения лобэктомии, в том числе с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов. При опухолевом поражении устья верхнедолевого бронха справа может быть выполнена лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Локализация опухоли в проксимальном отделе нижнедолевого бронха требует выполнения нижней билобэктомии.

При распространении опухоли на стенку главного бронха, промежуточный бронх, внелегочные отрезки сосудов легкого, а также на паренхиму другой доли выполняется пульмонэктомия. К данному объему операции прибегают также при метастатическом поражении внутрилегочных лимфоузлов за пределами пораженной доли.

Инвазия опухоли в соседние органы и ткани, а также переход опухоли на главный бронх на расстоянии менее 2 см от карины трахеи или саму трахею являются показанием к комбинированной операции.

При всех типах операций выполняется гистологическое исследование краев резецируемых структур и бронха. Край отсечения бронха должен отстоять не менее 15 мм от опухоли.

26

Адъювантная терапия

Радикально оперированным больным немелкоклеточным раком легкого с метастазами в медиастинальных лимфоузлах (N2) в послеоперационном периоде проводится адъювантная лучевая терапия на область средостения и корень противоположного легкого в суммарной дозе 50 Гр (2 Гр за фракцию, 25 фракций). Радикально оперированным пациентам с мелкоклеточным раком легкого в послеоперационном периоде проводятся 4 курса адъювантной полихимиотерапии.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Лучевая терапия проводится больным, которым радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием, при отказе больного от хирургического лечения или при первично неоперабельной опухоли IIIB стадии, а также с паллиативной целью при IV стадии. Может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с полихимиотерапией. Противопоказаниями для облучения являются: наличие рентгенологически определяемого распада в опухоли бронха более 1 см в диаметре либо сопровождающегося кровохар­каньем, интраскопически определяемое прорастание опухолью слизистой пищевода, тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе и др.), активная форма туберкулеза легких, сахарный диабет Ш ст., сопут­ствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек), острые воспалительные заболевания, повышение температуры тела свыше 38°С, тяжелое состояние больного (по шкале Карновского 40% и менее).

Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного рака легкого

Все больные немелкоклеточным раком получают Дистанционную лучевую терапию на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Лучевой терапевт свободен в выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения объемов облучения в 90%-ю изодозу. Объем

27

облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль + 1 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного мета­стазирования.

Верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого -на 2 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах - на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого - верхний уровень диафрагмы.

При низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне поражения.

Лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 3 недели. На первом этапе РОД 4 Гр, 7 фракций, СОД 28 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 30 Гр.

Через 1-1,5 месяца после завершения лучевой терапии проводят тщательное обследование больного (рентгеноло­гическое, бронхоскопическое, морфологическое) и курсы адъювантной химиотерапии. Если сохраняется остаточная опухоль, проводят дополнительный курс лучевой терапии прицельно на очаг поражения в СОД 20-30 Гр (РОД 2 Гр).

Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого

Специальное лечение больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курса полихимиотерапии. Через 1-5 дней (в зависимости от состояния больного) проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет технические условия облучения.

28

Дистанционная лучевая терапия осуществляется в 2 этапа. На 1-ом этапе лечение проводится РОД 4 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр. На 2-ом этапе (без перерыва) РОД 2 Гр, СОД 30 Гр.

С профилактической целью облучаются обе шейно-надключичные зоны с одного переднего поля с центральным блоком по всей длине поля для защиты хрящей гортани и шейного отдела спинного мозга. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр или РОД 4 Гр, СОД 28 Гр. При метаста­тическом поражении надключичных лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.

После основного курса специального лечения проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии с интервалом в 3 недели. Одновременно осуществляются реабилитационные мероприятия, включающие противовоспалительное и общеукрепляющее лечение.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Синдром сдавления верхней полой вены

1. При отсутствии выраженного затруднения дыхания и
ширине просвета трахеи более 1 см лечение (при отсутствии
противопоказаний) начинается с полихимиотерапии. Затем про­
водится лучевая терапия:

• При немелкоклеточном раке легкого РОД 4 Гр, СОД 28 Гр.
  Через 3-4 недели решается вопрос о возможности
  продолжения .тучевого лечения (РОД 2 Гр, СОД 30 Гр).
  
• При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится
  непрерывно до СОД 60 Гр.
  

2. При выраженной одышке и ширине просвета трахеи
менее 1,0 см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5-1 Гр.
В процессе лечения при удовлетворительном состоянии
больного разовую дозу увеличивают до 2-4 Гр, СОД 50-60 Гр.

Отдаленные метастазы

I вариант. При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленных метастазов.

29

// вариант. При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале Карновского и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью купирования одышки, болевого синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ И МЕТАСТАЗОВ РАКА ЛЕГКОГО

Рецидив в средостении и надключичных лимфоузлах

При рецидиве в средостении и надключичных лимфоузлах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Программа лучевой терапии зависит от предшествующего лечения. Если на предыдущих этапах лучевой компонент не использовался, то проводится курс лучевой терапии по радикальной программе по одной из вышеописанных методик в зависимости от морфологической формы опухоли. Если на предыдущих этапах лечения использовалась лучевая терапия в том или ином объеме, речь идет о дополнительной лучевой терапии, эффект которой может быть реализован только при подведении доз не менее 30-40 Гр. Дополнительный курс лучевой терапии проводится РОД 2 Гр, СОД до 30-60 Гр в зависимости от сроков после завершения предыдущего облучения.

Метастазы в головном мозгу

Одиночные метастазы в головном мозгу могут быть удалены с последующим его облучением. При невозможности хирур­гического удаления проводится облучение головного мозга. Начинать лучевую терапию следует только при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления (осмотр окулиста, невропатолога). Облучение проводится на фоне дегидратации (маннитол, сармантол, мочегонные средства), а также кортикостероидов.

Сначала облучается весь головной мозг в РОД 4 Гр, СОД 20-24 Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 30-36 Гр. При наличии остаточного единичного метастатического очага через 1-1,5 месяца после окончания облучения головного мозга

30

зону метастаза можно дополнительно облучить в РОД 2 Гр, СОД 20-30 Гр.

Второй метахуонный рак легкого или метастазы в легком

Одиночный опухолевый узел в легком, появившийся после радикального лечения, при отсутствии других признаков прогрессирования следует рассматривать как второй мета-хронный рак легкого, подлежащий, по возможности, хи­рургическому удалению. Лучевая терапия при единичном очаге заключается в локальном облучении зоны поражения до СОД 60 Гр. при локализованном поражении (несколько очагов) проводится облучение всего легкого РОД 3,3 Гр через день до СОД 13,2 Гр. Затем локальное облучение зоны метастазов РОД 2 Гр до СОД 40-50 Гр. При множественных метастазах облучается все легкое РОД 3,3 Гр через день до СОД 13,2 Гр.

Метастатическое поражение костей

Проводится локальное облучение зоны поражения. При поражении позвоночника в облучаемый объем дополнительно включают по одному соседнему здоровому позвонку. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 4Гр, СОД 24 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При локальном облучении зоны менее 10 см СОД может быть увеличена до 28 Гр. При поражении других костей скелета СОД составляет 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.

Метастазы в печени

При локальном поражении (одиночные очаги) проводится облучение всей печени в РОД 4 Гр, СОД 20 Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 30-36 Гр.

При множественном поражении проводится облучение печени РОД 4 Гр, СОД 24-28 Гр, которое возможно только при недифференцированной или низкодифференцированной морфо­логической структуре первичной опухоли. Крайне важно защитить любой непораженный участок печени.

31

ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Может применяться у больных с IIIB-IV стадией как самостоятельно, так и в комбинации с лучевой терапией при хорошем функциональном статусе.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ

Немелкоклеточный рак

Стадия I	Стадия ША (исходно неоперабельные) и Стадия ШВ
> Лобэктомия г> Лучевая терапия	> Химиолучевая терапия > Химиотерапия
Стадия П	Стадия IV
г> Радикальная операция (лобэктомия, билобэктомия, пульмонэктомия, комбинированная) > Лучевая терапия	> Лучевая терапия с паллиативной целью > Химиолучевая терапия > Химиотерапия
Стадия 1ПА-В (исходно операбельные)
> Радикальная операция (лобэк­томия, билобэктомия, пульмонэктомия, комбинированная), при N2 -с адъювантной лучевой терапией > Лучевая терапия

32

Мелкоклеточный рак

Стадия I-IIIA (исходно операбельные)	Стадия ША (исходно неоперабельные) и Стадия IIIB
> Радикальная операция с адъювантной полихимиотерапией > Химиолучевая терапия (ПХТ + первичный очаг 60 Гр, средостение, корни легких и шейно-над ключичные зоны по 40 Гр + ПХТ)	> Химиолучевая терапия (ПХТ + первичный очаг, средостение, ко­рни легких 60 Гр, шейно-надклю-чичные зоны по 40 Гр и локально на метастазы в надключичных лимфоузлах 60 Гр + ПХТ) > Химиотерапия
	Стадия IV
	> Химиолучевая терапия с паллиативной целью > Химиотерапия

НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ СХЕМЫ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ:

Немелкоклеточный рак:

Цисплатин Этопозид

60 мг/м² в 1-й день 120 мг/м² в 1-3-и дни


Интервал между курсами 3 недели

Винорельбин 25 мг/м² в 1-й и 8-й дни Цисплатин 30 мг/м в 1-3-и дни Этопозид 80 мг/м² в 1-3-и дни

Интервал между курсами 3 недели

Паклитаксел 135-175 мг/м² внутривенно в течение

3 ч в 1-й день Карбоплатин 300 мг/м² внутривенно в течение 30

мин после введения паклитаксела в

1-й день

Лечение повторяют каждые 4 недели

33

Мелкоклеточный рак:

Цисплатин 90 мг/м² в 1-й день Этопозид 150 мг/м² в 1-3-и дни

Интервал между курсами 3 недели

Доксорубицин 45 мг/м² в 1-й день Циклофосфамид 1 г/м² в 1-й день

Этопозид 150 мг/м² в 1-2-й дни

Интервал между курсами 3 недели

Доксорубицин 60 мг/м² в 1-й день

Циклофосфамид 1 г/м² в 1-й день

Винкристин 1,4 мг/м² в 1-й день

Метотрексат 30 мг/м² в 1-й день

Интервал между курсами 3 недели

РАК ПИЩЕВОДА (С 15)

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями пищевода в РБ составила 3,9 на 100 000 жителей в 1993 году и 3,8 - в 2002 году.

В 1993 году было выявлено 416 новых случаев заболеваний указанной патологии и 382 - в 2002 году.

В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак пищевода составил 1,1%.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, 1981 г.)

Основной морфологической формой рака пищевода является плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) (95%), в 5% случаев наблюдается аденокарцинома.

Выделяются экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака пищевода. Среди последних прогностически неблагоприятное значение имеют язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.

Путями метастаз ир ования рака пищевода являются лим-фогенный, гематогенный, имплантационный.

Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках.

TNM КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

Анатомические области

1. Шейный отдел пищевода (С 15.0), распространяется от
   нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную
   полость (вырезка грудины), около 18 см от верхних резцов;
   
2. Внутригрудной отдел пищевода (С 15.1):
   

• Верхняя грудная часть (С 15.3), распространяется от входа в
  грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24 см
  от верхних резцов;
  
• Средняя грудная часть (С 15.4), проксимальная половина
  пищевода - от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-
  желудочного соединения, нижняя граница около 32 см от
  передних резцов;
  

35

> Нижняя грудная часть (С 15.5), дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода (С 15.2)) - от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов.

Примечание. Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка. Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения:

- если более 50% опухоли вовлекает в себя пищевод, опухоль
классифицируется как пищеводная, если менее 50% - как
исходящая из желудка;

- если опухоль одинаково расположена выше и ниже
гастроэзофагеального соединения либо определена как
находящаяся на уровне соединения, то плоско клеточный рак,
мелкоклеточный и недифференцированные опухоли
классифицируются как исходящие из пищевода, а
аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак - из желудка.

Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются: Шейный отдел пищевода:

• Скаленные
  
• Внутренние яремные
  
• Верхние и нижние шейные
  
• Шейные околопищеводные
  
• Надключичные
  

Внутригрудной отдел пищевода (верхний, средний и нижний):

• Верхние околопищеводные (выше v. azygos)
  
• Бифуркационные
  
• Нижние околопищеводные (ниже v. azygos)
  
• Медиастинальные
  
• Перигастральные, исключая чревные
  

36

Поражение чревных лимфоузлов трактуется как отдаленное метастазирование вне зависимости от локализации карциномы пищевода.

TNM клиническая классификация

Т - первичная опухоль

• ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
  
• ТО - первичная опухоль не определяется.
  
• Tis - преинвазивная карцинома: интраэпигелиальная опухоль
  без инвазии базальной мембраны (carcinoma in situ).
  
• Tl - опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой
  стенки пищевода.
  
• Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку стенки
  

пищевода.

> ТЗ - опухоль инфильтрирует слои стенки пищевода, включая

адвентицию.

> Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры

средостения.

N - регионарные лимфатические узлы

• NX - недостаточно данных для оценки состояния
  регионарных лимфатических узлов.
  
• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных
  лимфатических узлов.
  
• N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов
  метастазами.
  

М - отдаленные метастазы

• MX - недостаточно данных для определения отдаленных
  метастазов.
  
• МО - нет признаков отдаленных метастазов.
  
• Ml - имеются отдаленные метастазы.
  

Критерий Ml подразделяется на Ml а и Mlb в зависимости от локализации опухоли в пищеводе.

> Карциномы нижнегрудного отдела пищевода:

1. М1 а - метастазы в чревных лимфоузлах;
   
2. Mlb - другие отдаленные метастазы.
   

37

> Карциномы среднегрудного отдела пищевода:

1. М1 а - не применяется;
   
2. Mlb - нерегионарные лимфатические узлы и/или отдаленные
   метастазы.
   

> Карциномы верхнегрудного отдела пищевода:

1. Ml a - метастазы в шейных лимфоузлах;
   
2. Mlb - другие отдаленные метастазы.
   

Примечание. Для грудного отдела пищевода, включая верхнегрудной отдел, шейные лимфатические узлы не являются регионарными (Ml а). Для шейного отдела пищевода регионарными считаются только шейные лимфатические узлы (N1), метастазы в медиастинальных и брюшных лимфоузлах расцениваются как отдаленные (Ml).

pTNM патогистологическая классификация Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

pNO - гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 6, случай классифицируется как pNO.

G - гистопатологическая дифференцировка GX - степень дифференцировки не может быть установлена; G1 - высокая степень дифференцировки; G2 - средняя степень дифференцировки; G3 - низкая степень дифференцировки; G4 - недифференцированные опухоли.