Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
| Вид материала | Документы |
СодержаниеIIA и В стадии Тактика наблюдения за больными |
- Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия государственных органов, ответственных, 157.85kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении, 4593.43kb.
- Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 17 июня 1993 г. №111 о дальнейшем, 1570.32kb.
- Приказ Министерства обороны Республики Беларусь 8 апреля 2002 г. №8 об утверждении, 2314.58kb.
- Республики Беларусь «О предоставлении инструкций по применению», 34.88kb.
- Постановление министерства здравоохранения республики беларусь 12 октября 2007 г. №92, 12095.19kb.
- Об утверждении положения о порядке прохождения последипломной подготовки военно-медицинских, 343.91kb.
- Указа Президента Республики Беларусь от 25 февраля 2011 г. №72 «О некоторых вопросах, 333.82kb.
- Указом Президента Республики Беларусь от 14. 11. 1999 №726. Всоответствии с закон, 562.5kb.
- Об утверждении Инструкции о порядке медицинского освидетельствования осужденных и установлении, 178.94kb.
I стадия
После выполнения орхифуникулэктомии и морфологического подтверждения диагноза стандартным подходом является выполнение трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомии (ТЗЛАЭ), при которой единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами вдоль аорты и нижней полой вены от почечных сосудов до наружных подвздошных артерий. При неувеличенных лимфатических узлах без явных признаков метастазов должна выполняться нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия. Нервосбе-регающая лимфаденэктомия представляет собой модифицированную операцию, включающую нисходящую технику удаления ретроперитонеальных тканей с выделением эфферентных симпатических нервных волокон. Данная техника операции была предложена прежде всего с целью сохранения у пациента нормальной эякуляции. При выполнении любой ТЗЛАЭ пациент должен быть предупрежден о таком осложнении, как ретроградная эякуляция.
Наблюдение (выжидательная тактика) возможно для IA стадии. Причина заключается в том, что своевременно выявленные рецидивы высокочувствительны к химиотерапии и излечимы в 95% случаев. Схема наблюдения за такими пациентами приведена в табл. 2. При выявлении рецидива у больных, которым не проводилась ранее химиотерапия, проводится 3 курса химиотерапии по схеме ВЕР.
Если после ТЗЛАЭ не обнаружено метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и уровень маркеров в норме, проводится наблюдение. При наличии сосудистой инвазии в первичной опухоли и/или при обнаружении метастазов в забрюшинных лимфатических узлах дальнейшая тактика аналогична таковой при лечении II стадии заболевания.
IIA и В стадии
Стандартным подходом является трансабдоминальная забрюшинная лимфаденэктомия. При выявлении метастазов в рамках pNl возможно ограничиться хирургическим вмешательством. Безрецидивная выживаемость в такой ситуации составляет 85-90%. В тех случаях, когда поражение забрюшинных узлов определяется как pN2, проводится 2 курса химиотерапии по схеме ВЕР. Больным, у которых осталась резидуальная опухоль после забрюшинной лимфаденэктомии, проводится 3 курса ПХТ по схеме ВЕР.
224
При наличии остаточных опухолевых образований, резистентных к химиотерапии, обязательна попытка хирургического лечения.
ПС-Ill стадии
После орхифуникулэктомии проводятся 3 курса ВЕР (или 4 ЕР) больным с благоприятным прогнозом, 4 курса ВЕР больным с промежуточным и неблагоприятным прогнозом. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется при наличии резидуальной опухоли в забрюшинных лимфатических узлах. При возможности удаляются оставшиеся отдаленные метастазы.
Лечение рецидивов у больных, ранее получавших химиотерапию, проводится с включением в цисплатинсо-держащие схемы ифосфамида и винбластина (см. Приложение).
Тактика наблюдения за больными
Таблица 2. Рекомендуемая схема наблюдения при выжидательной тактике у больных несеминомными опухолями яичка I стадии
| Процедура | Год | |||
| 1-й | 2-й | 3-5-й | 6-10-й | |
| Физикальное обследование | Шесть раз (ежемесячно в течение первых 6 месяцев1) | Четыре раза (шесть раз1) | Дважды в год | Один раз в год1 |
| Опухолевые маркеры | Шесть раз (ежемесячно в течение первых 6 месяцев1) | Четыре раза (шесть раз1) | Дважды в год | Один раз в год1 |
| Рентгенография грудной клетки | Шесть раз (ежемесячно в течение первых 6 месяцев1) | Четыре раза (шесть раз1) | Дважды в год | Один раз в год1 |
| КТ брюшной полости | Три раза (четыре раза1) | Дважды | Один раз в год | По показа ниям |
при возможности
225
Таблица 3. Рекомендуемый режим наблюдения после ТЗЛАЭ или химиотерапии при несеминомных опухолях яичка I стадии
| Процедура | Год | |||
| 1-й | 2-й | 3-5-й | 5-10-й | |
| Физикальное обследование | Шесть раз | Три раза | Дважды в год | Один раз в год1 |
| Опухолевые маркеры | Шесть раз | Три раза | Дважды в год | Один раз в год1 |
| Рентгенография грудной клетки | Шесть раз | Три раза | Дважды в год | Один раз в год1 |
| К Т брюшной полости | Дважды | Один раз | По показаниям2 | По показаниям |
| УЗИ ОБП | Дважды1'3 | Дважды1'3 | Дважды в год | Один раз в год |
при возможности;
" после адъювантной химиотерапии; чередующееся с КТ ОБП
Таблица 4. Наблюдение после лучевой терапии при семиноме I стадии
| Процедура | Год | |||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-5-й | |
| Физикальное обследование | Четыре раза | Три раза | Три раза | Дважды в год |
| Рентгенография грудной клетки | Четыре раза | Три раза | Три раза | Дважды в год |
| Опухолевые маркеры | Четыре раза | Три раза | Три раза | Дважды в год |
| КТ брюшной полости | Один раз | Один раз | По показаниям | По показаниям |
| УЗИ ОБП | Один раз1 | Один раз1 | Один раз | По показаниям |
Чередующееся с КТ брюшной полости
226
Таблица 5. Наблюдение больных с семиномой I стадии при выжидательной тактике и адъювантной химиотерапии
| Процедура | Год | ||||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-5-й | 6-10-й | |
| Физикальное обследование | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды в год | Один раз в год |
| Опухолевые маркеры | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды в год | Один раз в год |
| Рентгенография грудной клетки | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды в год | Один раз в год |
| КТ брюшной полости | Четыре раза | Четыре раза | Дважды в год | Один раз | По показаниям |
| УЗИ ОБП | а | а | Дважды в год6 | Один раз6 | По показаниям |
а не требуется;
6 чередование с КТ брюшной полости
Таблица 6. Наблюдение при несеминомных опухолях яичка в стадии ПА-ИВ после ТЗЛАЭ и химиотерапии либо только химиотерапии
| Процедура | Год | |||||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | 5-й | В последу ющем | |
| Физикальное обследование | Раз в два месяца | Четыре раза | Дважды | Дважды | Дважды | Один раз в год |
| Опухолевые маркеры | Раз в два месяца | Четыре раза | Дважды | Дважды | Дважды | Один раз в год |
| Рентгенограф ия грудной клетки | Раз в два месяца | Четыре раза | Дважды | Дважды | Дважды | Один раз в год |
227
| К Т брюшной | Исходное, | По | По | По | По | По |
| полости3' ° | затем по | показа- | показа- | показа- | показа- | показа- |
| | показа- | ниям | ниям | ниям | ниям | ниям |
| | ниям | | | | | |
| УЗИ ОБП | Дважды в | Дважды | По | По | По | По |
| | год | в год | показа- | показа- | показа- | показа- |
| | | | ниям | ниям | ниям | ниям |
апосле ТЗЛАЭ выполняется исходная КТ, затем исследование повторяется, если имеются клинические показания;
°после первичной химиотерапии забрюшинное пространство должно быть исследовано с помощью КТ как минимум 2 раза в течение 1 года.
Таблица 7. Наблюдение при семиноме в стадии IIA-IIB после лучевой терапии
| Процедура | Год | |||||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | 5-й | >5 | |
| Физикальное обследование | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды | Дважды | Раз в год |
| Опухолевые маркеры | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды | Дважды | Раз в год |
| Рентгенография грудной клетки | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды | Дважды | Раз в год |
| КТ брюшной полости и таза1 | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
| КТ грудной клетки2 | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
Исходная КТ брюшной полости/таза после лечения и повторные только по показаниям;
2только если есть патология при рентгенографии грудной клетки или соответствующие клинические симптомы
228
Таблица 8. Наблюдение при распространенных несеминомных опухолях яичка и семиноме
| Процедура | Год | |||||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | 5-й | В последующем | |
| Физикальное обследование | Раз в месяц | Раз в два месяца | Четыре раза | Три раза | Дважды | Раз в год |
| Опухолевые маркеры | Раз в месяц | Раз в два месяца | Четыре раза | Три раза | Дважды | Раз в год |
| Рентгенография грудной клетки | Раз в месяц | Раз в два месяца | Четыре раза | Три раза | Дважды | Раз в год |
| КТ брюшной полости1'2 | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
| КТ грудной клетки2'3 | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
| КТ головного мозга4 | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
*КТ брюшной полости должна выполняться как минимум раз в год, если тератома обнаружена в забрюшинном пространстве;
2если при обследовании после химиотерапии обнаруживаются объемные образования менее 3 см, КТ должна быть повторена через 2 и 4 месяца для того, чтобы убедиться, что образование продолжает уменьшаться;
КТ грудной клетки показана при патологии, обнаруженной при рентгенографии грудной клетки и после резекции легкого;
4у пациентов с головной болью, очаговыми неврологическими симптомами или любыми симптомами со стороны ЦНС
229