Материалы российской научно-практической конференции с международным участием Ульяновск, 15-16 декабря 2010г. (сайт: ) Ульяновск 2010

Вид материала

Диплом

Содержание Туберкулез пищевода Материалы и методы.

Подобный материал:

• Ульяновск, 17-19 декабря 2008 г. ( сайт: www uni ulsu ru ) Ульяновск 2008, 1972.01kb.
• Философия о знании и познании: актуальные проблемы Материалы Всероссийской научной, 23183.76kb.
• В X всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные, 85.51kb.
• Хх века о познании и его аксиологических аспектах Материалы Всероссийской научной конференции, 11387.01kb.
• Российские сми о мчс мониторинг за 10 декабря 2010, 979.5kb.
• Программа научно-практической конференции с международным, 847.82kb.
• И программа научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным, 233.52kb.
• Всероссийской научно-практической интернет-конференции с международным участием «спрос, 9.28kb.
• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, 165.24kb.
• Положение о Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 58.64kb.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПИЩЕВОДА

Кузьмина О.А., Таланова О.С., Холева А.О., Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.

Ульяновский государственный университет

Россия, Ульяновск


Во всем мире прогрессивно увеличивается заболеваемость гастроэнтерологической патологией и внелегочным туберкулезом, в том числе абдоминальным [1-6]. Современные реалии - неблагоприятные социально-экономические процессы, значительная миграция населения, эпидемия ВИЧ/СПИД, антибиотикорезистентность и другие причины изменили ситуацию по абдоминальному туберкулезу, который на рубеже ХХ-ХХI веков перестает быть редкой патологией [7, 8].

Актуальность проблемы абдоминального туберкулеза определяется не только повсеместным ростом эпидемиологических показателей, но и увеличением случаев «… с генерализованными и запущенными формами туберкулеза органов пищеварения, …» [1].

Абдоминальный туберкулез в современных условиях имеет особенности патогенеза, клиники и течения. Он в 2/3 случаев диагностируется в лечебно-диагностических учреждениях общей сети, в первую очередь терапевтического и хирургического профилей. В экстренной хирургии не менее 55% больных абдоминальным туберкулезом не зная о природе заболевания с клиникой острого живота - перитонита, желудочно-кишечного кровотечения, кишечной непроходимости изначально госпитализируются в стационары хирургического профиля [9-14, 16, 17]. «… До настоящего времени неоправданно высокими остаются сроки от первичного обращения больного абдоминальным туберкулезом в медицинскую сеть до определения правильного диагноза» [1].

В современные классификации туберкулеза и внелегочного туберкулеза включены лишь туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, туберкулез кишечника, туберкулез брюшины и туберкулез пищевода [1]. Однако абдоминальный туберкулез подразделяется на туберкулез абдоминального лимфатического аппарата, гастроинтестинального тракта, паренхиматозных органов и абдоминальных серозных оболочек [15]. Туберкулез пищевода и желудка встречаются в единичных случаях [1, 18, 19]. Туберкулез верхних отделов пищеварительного тракта самостоятельно не встречается.

Клинические проявления гастроинтестинального туберкулеза определяются признаками специфического инфекционного процесса, локализацией специфического процесса в органах пищеварения, клиническими формами заболевания, а также проявлениями сопутствующей соматической патологии, затрудняющими диагностический поиск.

С первого описания туберкулезного эзофагита Ш. Девонвилье (1831) в мировой литературе описано около 200 верифицированных случаев заболевания и пищевод в специфический процесс вовлекается в 0,04-0,15% случаев туберкулеза [18].

Целью настоящей работы явилось изучение частоты встречаемости и клинических проявлений редкой локализации абдоминального туберкулеза - туберкулеза пищевода.

Материалы и методы. Дизайн исследования – ретро- и проспективное, рандомизированное исследование, проведенное методом сплошной выборки за период 1990-2010 годы. Обследованы 192 больных абдоминальным туберкулезом в возрасте 41,20,94 года (95% ДИ 35,4-47,2). Диагноз туберкулеза пищевода устанавливали по гистологическим критериям, а также оценки комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных. Статистическая обработка данных проводилась с использованием лицензионных статистических пакетов STATISTICA 6.0, SPSS 13.0.

Результаты и их обсуждения.

В структуре абдоминального туберкулеза гастроинтестинального тракта преобладает туберкулез кишечника. Кроме туберкулезного колита и энтерита диагностирован туберкулез пищевода (n=4, 2,08%). Туберкулез легких представлен преимущественно инфильтративной, диссеминированной и милиарной формами.

Общими признаками для туберкулеза любой локализации являются интоксикация, лихорадка, похудание, гематологический синдром в виде лейкопении, ускорения СОЭ, лимфопении, анемии.

Признаки интоксикации и воспаления определяются во всех случаях активного абдоминального туберкулеза и их выраженность зависит от распространенности специфического процесса в органах брюшной полости (моно- и полиорганный) и за ее пределами (изолированный и сочетанный). Выраженность синдрома интоксикации и лихорадки определяются также течением абдоминального туберкулеза – иннаперцептного, острого, подострого и хронического.

Туберкулезная интоксикация у больных абдоминальным туберкулезом выражена различно. Общими признаками для всех пациентов туберкулезом являются нарастающая слабость, понижение аппетита, расстройства сна и умеренная головная боль на фоне лихорадки. У всех больных выявлен синдром лихорадки - ознобы, чувство жара, потливость, гипергидроз кожи, гипертермия. Потливость носит преимущественно ночной характер и локализуется в верхней половине туловища (симптом «мокрой подушки»). Лихорадка преимущественно послабляющая (febris remittens с суточными колебаниями 1-2^оС), реже септическая (febris hectica с колебаниями > 3^оС в течение суток).

Постоянным признаком является потеря массы тела (82,4%) до кахексии, развивающейся практически у каждого второго больного (44,4%) абдоминальным туберкулезом. Индекс массы тела по Кетле при абдоминальном туберкулезе соответствует 19,4±0,27 (16,4-21,9). Лабораторными маркерами воспаления являются повышение СОЭ, увеличение индекса Островского В.К. в среднем до 5,53±0,12 при норме 1,85±0,06, гиперфибриногенемия, повышение СРБ. При абдоминальном туберкулезе также регистрируются лимфопения (40%) и анемия (60%).

Ведущими симптомами туберкулеза пищевода являются вторичная дисфагия, вследствие эзофагеальной дискенезии, отека слизистой оболочки пищевода, его рубцового стенозирования. Загрудинная боль наиболее постоянна и выражена при изъязвлениях слизистой оболочки органа. Прекардиальная загрудинная боль бывает различной интенсивности. При язвенном туберкулезном эзофагите имеет место сочетание признаков расстройств эзофагеального пассажа и загрудинной боли. Дисфагия и загрудинная боль наслаиваются на симптомы туберкулеза легких, внутригрудных лимфоузлов и редко гортани, так как пищевод поражается спутогенно или при переходе специфического процесса с внутригрудных лимфоузлов [18, 20-26].

В современной зарубежной литературе патогенез туберкулезного эзофагита связывают с непосредственным переходом специфического процесса из внутригрудных лимфатических узлов, при отсутствии поражений в легких [18]. Но туберкулезный эзофагит может протекать и бессимптомно.

Наблюдаемый нами туберкулезный эзофагит кроме дисфагии с нарушением глотания твердой и сухой пищи и постоянных, тупых прекардиальных болей, не связанных с физической нагрузкой, не стихающих после приема пищи сопровождался изжогой, обусловленной желудочно-пищеводным рефлюксом.

Диагностика туберкулезного эзофагита основывается на данных эзофагоскопии и последующим гистологическим анализом биоптатов. Туберкулезный процесс распространяется в основном на среднюю треть пищевода [18, 22, 24, 25, 26]. При проведении эзофагоскопии обнаруживаются чаще всего инфильтрация слизистой оболочки пищевода, изъязвления с казеозным распадом в центре, покрытые грязно-серым налетом на фоне гиперемии, отека и утолщения слизистой оболочки средней, реже нижней третей органа, просовидные высыпания, которые требуют исключения кандидоза и канцероматоза. Трахеоэзофагеальные и бронхоэзофагеальные свищи, встречаемые значительно реже требуют исключения сифилитического поражения пищевода. Рентгенологическое исследование позволяет выявить крупные туберкулезные язвы и рубцовое сужение просвета пищевода.

Диагноз туберкулезного эзофагита подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза, для чего необходимы и бактериологические исследования мазков-отпечатков с окраской по Цилю-Нильсену и метод посева. Окончательный диагноз устанавливают также после гистологического исследования при обнаружении специфических гранулем с казеозным некрозом и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса.

Нам не встретились язвенные и рубцово-стенозирующие специфические поражения пищевода. Туберкулезный эзофагит развился спутогенно при туберкулезе легких в полиорганном варианте абдоминального туберкулеза. Диагностирован инфильтративный туберкулез пищевода.

Заключение. Таким образом, на репрезентативном материале описаны современные особенности клинических проявлений туберкулеза пищевода.


Литература:

1. Фтизиатрия: национальное руководство/ под ред. М.И. Перельмана.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 512 с. (Серия «Национальные руководства»).
   
2. Гастроэнтерология : национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 704 с. (Серия «Национальные руководства»).
   
3. Беллендир Э.Н. Значение внелегочных локализаций для современной фтизиатрии / Э.Н. Беллендир // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 6. -С. 47-48.
   
4. Левашев Ю.Н. и др. Внелегочный туберкулез в России: официальная статистика и реальность / Ю.Н. Левашев и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 11. - С. 3-6.
   
5. Михайлова Ю.В. Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: Методические рекомендации / Ю.В. Михайлова, И. М. Сон, Е.И. Скачкова и др. – М., - 2006. – 25 с.
   
6. Парпиева Н.Н. Клиника абдоминального туберкулеза в современных условиях / Н.Н. Парпиева, М.А. Хакимов, К.С. Мухаммедов, Ш. Ш. Массавиров // Материалы YIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». – М. : ООО «Идея», 2007. – С. 350-351.
   
7. Савоненкова Л.Н. Специфические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течении, прогноз.- Автореферат дисс. ... доктора мед. наук.- Новосибирск, 2008.- 42 с.
   
8. Баринов В.С. Клиническая картина и семиотика абдоминального туберкулеза у взрослых / В.С. Баринов, Н.А. Прохорович, М.И. Рогозов // Внелегочный туберкулез: руководство для врачей / под ред. А. В. Васильева. – СПб. : Фолиант, 2000. – С. 172-183.
   
9. Меджидов Р.Т. Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза / Р.Т. Меджидов, М. И. Кутиев // Эндоскопическая хирургия.- 2007.- №6.- С. 21-24. sphera.ru/journals/endoscop/detail/496/7202
   
10. Скопин М.С. и др. Туберкулез органов брюшной полости и особенно­сти его выявления / М.С. Скопин и др.// Проблемы туберкулеза и бо­лезней легких. - 2007. - № 1. - С. 22-26.
    
11. Скопин М.С. Особенности клинической картины и диагностики осложненных форм туберкулеза органов брюшной полости / М.С. Скопин, З.Х. Корнилова, Ф.А. Батыров, М.В. Матросов // Проблемы туберкулеза и болезней легких 2008.- №9.- С. 32-40.
    
12. Савоненкова Л.Н. Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза / Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л. // Анналы хирургии.- 2006.- №4.- С.52-55.
    
13. Савоненкова Л.Н. Абдоминальный туберкулез / Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.- Ульяновск : Издательство Ульяновского государственного университета.- 2007.- 163 с.
    
14. Арямкина О.Л. Полиморбидность и коморбидность при абдоминальном туберкулезе /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // МЕДЛАЙН-ЭКСПРЕСС. – 2008.- №6 (200).- С.28-30.
    
15. Арямкина О.Л. Абдоминальный туберкулез /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2008.- №1.- С. 41-43.
    
16. Арямкина О.Л. Выявление абдоминального туберкулеза в лечебных учреждениях общей сети и специализированной службы /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // Клиническая медицина.- 2010.- Т. 88.- №2.- С. 53-57.
    
17. Арямкина О.Л. «Хирургические маски» абдоминального туберкулеза   /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // Анналы хирургии.- 2010.- №2.- С. 42-46.
    
18. Руководство по гастроэнтерологии: Т. 1. Болезни пищевода и желудка / под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева, А.А. Шептулина.- Москва : Медицина, 1995.- 672 с.
    
19. Туберкулез пищевода. ссылка скрыта
    
20. Esophageal tuberculosis in an immunocompetent patients /А. Glimez Cedenilla, С. Garrido Durlin, А.Sansli Sureda et al //Gastroenterologia y hepatoligia (Gastroenterol Hepatol). – 2003. – Dec., №26 (10), pp. 643-645.
    
21. Esophageal tuberculosis: Endoscopic cytology as a diagnostic tool /Shyama Jain, Neeta Kumar, Dilin Das, Satish K Jain //Acuta cytol. - 1999. - 43, № 6. – рр. 1085 – 1090.
    
22. B. Damtew. Esophageal tuberculosis; Mimicry of gastrointestinal malignancy /B. Damtew, D. Frengley, E. Wolinsky, J. Spagnuolo //Rev. Infect. Dis.- 1987. - 9, № 1.- P 146.
    
23. Kotanidou A. Medistinai mass with Disphagia in an elderly patient /Kotanidou A., Andrianakis I., Mavrommatis А., Politis Р. //Infection, 2003, Jun, 31 (3) рр. 178-180.
    
24. G. Di Febo. Esophageal tuberculosis mimicking secondary esophageal involvement of mediastinal neoplasm. /G. Di Febo, C. Calabrese, A. Areni et al //Ital J Gastroenterol Hepatol. - 1997 - 29(6) – рр. 564-568.
    
25. S.N. Sinha. Primary esophageal tuberculosis /S.N. Sinha, P. Tesar, W. Seta, S.К. Senqurta //Brit. J. Сlin. Pract. – 1998. – 42, № 9. - рр. 391-394.
    
26. Tassion P. Тuberculosis esofagitis Report of a case review of modern apporoaches to diagnosis and treatment /Tassion P. et al. //Hepatogastroenterology.-1995. –V.42, №2.-Р.185-188.