Затверджено Вченою Радою Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (Протокол №7 від 20. 01. 2012 р.) методичні рекомендації

Вид материала

Методичні рекомендації

Содержание Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання Методичні вказівки Актуальність теми. Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання Методичні вказівки

Подобный материал:

• Затверджено Вченою радою Вінницького національного технічного університету як навчальний, 2268.74kb.
• А.І. Безуглий, Л. П. Громова, Д. О. Мельников, А. Б. Пономаренко, 1668.81kb.
• Л. П. Громова тести та завдання з історії україни, 1088.57kb.
• А. М. Поповський, доктор філологічних наук, професор (Дніпропетровська юридична академія, 1578.44kb.
• В.І. Корбутяк, З. О. Толчанова, 1774.12kb.
• Методичні рекомендації, 87.62kb.
• Організація І методика аудиту, 1030.01kb.
• К. Г. Городенська, доктор філологічних наук, професор, 3442.16kb.
• Державна етнонаціональна політика: правовий та культурологічний аспекти в умовах півдня, 6266.71kb.
• Світова література І культура, 2239.97kb.

Додаткові

1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей / Руководство для врачей в двух томах. – Москва: Медицина, 1987. – Т. 1, 2. – 446 с. (1), 479 с. (1).
   
2. Клиническая ревматология (руководство для практических врачей) / под ред. чл.-корр. РАМН проф. Мазурова В.И. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001. – 416 с.
   
3. Костромина Г.Н. и др. Хронические артриты у детей и подростров. – Х.: Основа, 2002. – 172 с.
   
4. Новітні досягнення в ревматології / за ред. проф. Нетяженка В.В. – №3. – 1998. – 270 с.
   

Орієнтовна основа діяльності

Алгоритми (див. додаток 34).

Засвоївши інформацію і перераховані вище питання, вирішіть задачі. Використовуйте при цьому алгоритм (див. додаток 34). Правильність рішення перевірте, зіставивши з еталоном відповіді.


Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання


Завдання 1.

У дівчинки віком 9 років через 10 днів після перенесеної скарлатини з'явилися біль та припухлість колінних суглобів, лихоманка, задишка. Об'єктивно: на шкірі анулярна еритема, гіпертрофія піднебінних мигдаликів 2 ст. Підщелепний лімфаденіт. Колінні суглоби збільшені в об`ємі, шкіра над ними почервоніла, пальпація викликає сильний біль. ЧСС – 100 уд/хв. Тони серця глухі, систолічний шум у 1-й і 5-й точках, що проводиться на спину. Печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги. Пастозність гомілок. Діурез знижений. Який етіологічний фактор викликав захворювання?

1. Стрептокок
   
2. Стафілокок
   
3. Вірус герпесу
   
4. Хламідія
   
5. Цитомегаловірус
   

Завдання 2.

У хлопчика 13 років, що страждає на ревматизм, у крові виявлені наступні зміни: еритроцити – 4,0 Т/л, гемоглобін – 140 г/л, лейкоцити – 12,0 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні – 12%, сегментоядерні – 60%; лімфоцити – 20%, моноцити – 8%, ШОЕ – 35 мм/год. С реактивний білок +++. Який ступінь активності можна припустити у хворого?

1. I.
   
2. II.
   
3. III.
   
4. IV.
   
5. V.
   

Завдання 3.

У дитини 6 років лівий гомілковий суглоб набряклий, збільшений в окрузі, болісний при пальпації. Шкіра над ним червона, гаряча на дотик. Обсяг активних і пасивних рухів в ураженому суглобі зменшений. Скільки ознак гострого артриту у даної дитини?

1. 1.
   
2. 2.
   
3. 3.
   
4. 4.
   
5. 5.
   

Завдання 4.

У хлопчика 6 років скарги на нерізкі болі в лівій нижній кінцівці, яка іррадіює в колінний суглоб, порушення ходи. Хворіє біля 5-ти місяців. Загальне самопочуття не порушене. Об'єктивно: зовні суглоб не змінений, пальпація його болісна, порушення відведення та внутрішньої ротації лівого тазостегнового суглобу, з боку інших суглобів – без патологічних змін. Лімфовузлі не збільшені. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. ЧСС – 96 уд/хв. АТ – 110/60 мм рт. ст. В периферичної крові: еритроцити – 3,5 Т/л, гемоглобін – 120 г/л, кольоровий показник – 1,0, лейкоцити – 4,6 Г/л, тромбоцити – 180 Г/л, лейкоцитарна формула без особливостей. На рентгенограмі головка стегнової кістки у вигляді ізольованих фрагментів неправильної форми. Наявність якого захворювання найбільш ймовірна в даного хворого?

1. Хвороба Келера.
   
2. Хвороба Шляттера.
   
3. Хвороба Петерса.
   
4. Хвороба Шинца.
   
5. Хвороба Кальве.
   

Завдання 5.

У дівчинки 7 років скарги на почуття втоми та нерізкі болі в спині¸ які турбують близько 3-х місяців. Стан дівчинки пояснювали навантаженням на хребет у зв'язку з початком шкільних занять. Загальне самопочуття не порушене. Об'єктивно: в області 3-го грудного хребця локальна болісність остистого відростку. Лімфовузлі не збільшені. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. ЧСС – 96 уд/хв. АТ – 110/60 мм рт. ст. В периферичної крові: еритроцити – 3,7 Т/л, гемоглобін – 124 г/л, кольоровий показник – 1,0, лейкоцити – 4,3 Г/л, тромбоцити – 180 Г/л, лейкоцитарна формула без особливостей. На рентгенограмі хребта в боковій проекції зниження висоти 3 грудного хребця до ¼ норми. Яка терапія показана в даному випадку?

1. Амбулаторно фізіотерапія.
   
2. Амбулаторно мануальний масаж.
   
3. Амбулаторно класичний масаж.
   
4. Негайна госпіталізація в ортопедичне відділення.
   
5. Лікувальна гімнастика.
   
6. Призначення гіпсової кроватки.
   

Завдання 6.

Хлопчик 10 років поступив до клініки зі скаргами на болі в поперековій області хребта, яка з'явилася через 1,5 місяця після епізоду «реактивного» артриту лівого колінного суглобу, погіршення зору. Болі турбують більше вночі, при ході тихшають. В сімейному анамнезі: у дідуся з боку матері нез'ясована хвороба хребта, останні роки життя дідусь був прикутий до ліжка. Об'єктивно: рухи в суглобах не обмежені, зовнішніх змін немає. З боку внутрішніх органів без особливостей. Огляд окуліста: гострий передній увеїт. У периферичної крові: еритроцити – 2,5 Т/л, гемоглобін – 105 г/л, кольоровий показник – 0,75, тромбоцити – 180 Г/л, лейкоцити – 12,0 Г/л, еозинофіли – 2%, нейтрофіли: паличкоядерні – 5%, сегментоядерні – 65%; лімфоцити – 20%, моноцити – 8%, ШОЕ – 15 мм/год. С-реактивний білок +. Ревматоїдный фактор негативний. На рентгенограммі поперекової області хребта: спонділоартрит 2-4 поперекових хребців. Про яке захворювання у дитини можна думати?

1. Пухлина хребта.
   
2. Хвороба Шейермана.
   
3. Реактивний артрит.
   
4. Синдром Рейтера.
   
5. Анкілозуючий спонділоартрит.
   

Завдання 7.

Хлопчик 12 років поступив до клініки з діагнозом анкілозуючий спонділоартрит зі скаргами на болі в тазовому поясі, в області стегон, хворіє біля 2-х років. Болі турбують більше вночі, при ході тихшають. З боку внутрішніх органів без особливостей. У периферичної крові: еритроцити – 2,7 Т/л, гемоглобін – 102 г/л, кольоровий показник – 0,8, тромбоцити – 180 Г/л, лейкоцити – 11,0 Г/л, еозинофіли – 2%, нейтрофіли: паличкоядерні – 5%, сегментоядерні – 66%; лімфоцити – 19%, моноцити – 8%, ШОЕ – 14 мм/год. С-реактивний білок +. Ревматоїдный фактор негативний. На рентгенограммі деструкція обох хресцево-клубових суглобів. Які основні принципи терапії при лікуванні цієї дитини?

1. Препарати золота, знеболювання, збереження правильної статури.
   
2. Рентгенпроменева терапія, збереження правильної статури.
   
3. Кортікостероїдна терапія, фізіотерапія, знеболювання.
   
4. Фізіотерапія, збереження правильної статури, функціональної цілостності хребта.
   
5. Знеболювання, збереження правильної статури, функціональної цілостності хребта.
   

Завдання 8.

У дівчинки 11 років через 3 дні після перенесеного гострого респіраторного захворювання з'явилися скарги на біль та припухлість правого колінного суглобу. В анамнезі – харчова алергія, травма правого колінного суглобу рік потому. Стан середньої важкості. Шкіряні покрови бліді. Правий колінний суглоб збільшений в об`ємі, шкіра над ним почервоніла, пальпація викликає помірний біль, рух в суглобі обмежений. У легенях – везикулярний подих. ЧД – 20/хв. Тони серця помірно приглушені, ритмічні. ЧСС – 88 уд/хв. АТ на обох руках – 110/60 мм рт. ст. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Випорожнення та сечовипускання в нормі. Що ініціювало появу суглобового синдрому у даної дитини?

1. Гостре респіраторне захворювання.
   
2. Вік.
   
3. Стать.
   
4. Сенсибілізація.
   
5. Травма.
   

Еталони відповідей

Завдання №1 – А.

Інші завдання виконайте самостійно. Вони будуть перевірені викладачем.


Короткі методичні вказівки до роботи лікарів-курсантів на практичному занятті


Практичне заняття починається з участі лікарів-курсантів у ранковій конференції. Заслуховується доповідь чергового лікаря. Звертається увага курсантів на важких хворих. Підсумок підводить завідувач кафедрою.

Самостійна робота курсантів під керівництвом викладача включає: курацію тематичних хворих (опитування, огляд, фізикальне обстеження хворих, знайомство з даними обстеження, постановка діагнозу, призначення лікування, невідкладних заходів, вирішення питань тактики, профілактики, лікувально-трудової експертизи); вирішення ситуативних задач.

Після закінчення самостійної роботи курсантів проводиться її аналіз і корекція. Клінічний розбір тематичних хворих включає доповідь курсантів про скарги хворих, анамнез, дані лабораторних і інструментальних досліджень, диференційний діагноз, остаточний діагноз (включаючи й супутні захворювання і ускладнення). Курсанти обговорюють лікування, питання тактики, невідкладної терапії, профілактики, лікувально-трудової експертизи, реабілітації тематичних хворих.

У кінці заняття проводиться підсумковий тестовий контроль. Роботи курсантів оцінюються, обговорюються результати. Підводиться підсумок заняття.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

до практичного заняття: «Дифузні захворювання сполучної тканини та системні васкуліти. Принципи діагностики та лікування»

1. Актуальність теми. Сучасна система уявлень про системні захворювання сполучної тканини (СЗСТ) – спадкоємиця вчення про «колагенози», концепція яких з'явилася в 1942 р., після того, як Klemperer P., Pollack A.D. і Baehr G. виявили аналогію змін в колагенових волокнах при системному червоному вовчаку і склеродермії й об'єднали їх в одну групу. В останні роки відзначається збільшення частоти системного червоного вовчаку, ювенільного дерматоміозиту та інших системних захворювань сполучної тканини як за рахунок поліпшення діагностики (краща поінформованість лікарів, поява нових діагностичних методів), так і істинного збільшення захворюваності. Проте зберігається тенденція не лише до пізньої діагностики захворювань, але й до гіпердіагностики, що відображується на прогнозі системних захворювань сполучної тканини або первинної хвороби, що неправильно діагностується. Вищевикладене визначає актуальність теми.
   
2. Загальна мета: вміти діагностувати та лікувати системні захворювання сполучної тканини й системні васкуліти у дітей.
   
3. Конкретні цілі. Вміти:
   

1. на підставі скарг, анамнезу, об'єктивного обстеження виділити провідні синдроми системного червоного вовчаку, системної склеродермії, дерматоміозиту і первинних системних васкулітів у дітей;
   
2. скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку;
   
3. інтерпретувати й оцінювати результати лабораторних і інших додаткових досліджень;
   
4. провести диференційну діагностику на підставі диференційно-діагностичного алгоритму;
   
5. призначити лікування.
   

Зміст навчання

1. Теоретичні питання:
   

1. Етіологія та патогенез системного червоного вовчаку, склеродермії, дерматоміозиту й первинних системних васкулітів (геморагічного васкуліту, вузликового поліартеріїту) у дітей.
   
2. Класифікація СЗСТ і системних васкулітів.
   
3. Критерії діагностики СЗСТ і системних васкулітів у дітей.
   
4. Диференційна діагностика.
   
5. Лікування СЗСТ і системних васкулітів у дітей.
   

2. Граф логічної структури теми (див. додаток 35).
   

2. Джерела інформації:
   

Основні

1. Майданник В.Г. Педиатрия. – Харьков: Фолио, 2002. – С. 765-779.
   
2. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб: Питер, 2003. – Т. 2. – С. 78-121.
   
3. Детская ревматология / под ред. Баранова А.А., Баженовой Л.К. – М.: Медицина, 2002. – 336с.
   
4. Наказ МОЗ України №362 від 19.07.2005 р. «Про затвердження діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей».
   
5. Граф логічної структури, алгоритм (див. додаток 35).
   
6. Лекції кафедри.
   

Додаткові

1. Лыскина Г.А. Проблемы системных заболеваний соединительной ткани у детей // Педиатрия. – 2004. – №2. – С. 46-52.
   
2. Волчаночный нефрит в середине XX века и в начале XXI века / И.Е. Тареева, Е.М. Шилов, Т.Н. Краснова и др. // Терапевтический архив. – 2001. – №6. – С. 5-10.
   
3. Насонова В.А., Бунчук В.Н.. Ревматические болезни. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1997. – С. 160-172.
   
4. Справочник по ревматологии / под ред. Насоновой В.А. – М.: Медицина, 1995. – С. 222-230.
   

Орієнтовна основа діяльності

Алгоритми (див. додаток 35).

Засвоївши інформацію і перераховані вище питання, вирішіть задачі. Використовуйте при цьому алгоритми (див. додаток 35). Правильність рішення перевірте, зіставивши з еталоном відповіді.


Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання


Завдання 1.

Хлопчик 11 років поступив в клініку зі скаргами на зміни з боку шкірних покривів. При огляді: астенічної статури. В області лоба лінійна ділянка ущільнення шкіри кольору слонової кістки, захоплююча волосисту частину голови. Подібні ділянки є на шкірі грудей, спини. Обличчя амимічно, ніс загострений, губи стоншені, обмежено відкривання рота. Пальці стоншені, укорочені, зменшена їх рухливість в міжфалангових суглобах. Периферичні лімфатичні вузли звичайних пальпаторних властивостей. З боку внутрішніх органів без особливостей. Який найбільш вірогідний діагноз?

1. Дерматоміозит.
   
2. Системний червоний вовчак.
   
3. Системна склеродермія.
   
4. Атопічний дерматит.
   
5. Ювенільний ревматоїдний артрит.
   

Завдання 2.

Дівчинка 7 років поступила в клініку зі скаргами на болі в нижніх кінцівках, порушення ходи, схуднення. Дитина хвора впродовж 6 місяців, коли без видимих причин почала падати при ходьбі, перестала присідати, бігати. При огляді: астенічної статури. Хода «качина». М'язи стегон і гомілок ущільнені. Відзначається еритематозний висип, що локалізується на верхніх віках з периорбитальным набряком, вилицях, крилах носа, в області носогубної складки, над ліктьовими, колінними й проксимальними міжфаланговими суглобами. Почервоніння й лущення шкіри долонь. Суглоби не змінені. З боку внутрішніх органів без особливостей. Який найбільш вірогідний діагноз у дитини?

1. Гостра ревматична лихоманка.
   
2. Системна склеродермія.
   
3. Системний червоний вовчак.
   
4. Дерматоміозит.
   
5. Ювенільний ревматоїдний артрит.
   

Завдання 3.

Хлопчик 7 років поступив в клініку зі скаргами на припухлість і хворобливість гомілковостопних суглобів, болі в животі, появу висипу на шкірі рук і ніг. Тиждень тому переніс ГРВІ. При огляді має місце симетрично розташований, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок і навколо суглобів, дрібнопапульозний геморагічний висип. Гомілковостопні суглоби набряклі, хворобливі. У легенях дихання везикулярне. Тони серця ритмічні. Живіт при пальпації болісний в епігастральній області. Про яке захворювання у дитини можна думати?

1. Геморагічний васкуліт.
   
2. Тромбоцитопенічна пурпура.
   
3. Гемофілія.
   
4. Атопічний дерматит.
   
5. Вузликовий поліартеріїт.
   

Завдання 4.

Дівчинка 14 років лихоманить на фебрильних цифрах. Турбують слабкість, зниження апетиту, болі в суглобах. На шкірі обличчя, тулуба, кінцівок еритематозні висипання. У легенях – дихання везикулярне. Тони серця ритмічні, приглушені. ЧСС – 90 уд/хв. АТ – 140/80 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний. У периферичної крові: еритроцити – 2,9 Т/л, гемоглобін – 80 г/л, кольоровий показник – 0,8, тромбоцити – 80 Г/л, лейкоцити – 2,3 Г/л, еозинофіли – 4%, нейтрофіли: паличкоядерні – 10%, сегментоядерні – 70%; лімфоцити – 10%, моноцити – 6%, ШОЕ – 14 мм/год. Виявлені антитіла до нативної ДНК. Сечовина – 6,7 ммоль/л, креатинін – 0,06 ммоль/л. У сечі: відносна щільність – 1010, білок – 2,5 г/л, лейкоцити – 3-5 в п/зор, еритроцити – ½ п/зор змінені, незмінені, гіалинові циліндри – 0-1 в п/зор. Виконана нефробіопсія виявила вторинний волчаночний дифузний гломерулонефрит з активними некротизуючими й склеротичними змінами у більше 50% клубочків. Визначите клас волчаночного гломерулонефриту у дитини?

1. II.
   
2. III.
   
3. IV.
   
4. V.
   
5. VI.
   

Завдання 5.

Дівчинка 4 років поступила в клініку з попереднім діагнозом дерматоміозит. Які додаткові дослідження необхідно провести дитині для підтвердження діагнозу?

1. Загальний аналіз крові.
   
2. Рівень креатинфосфокінази в крові.
   
3. Електроміографію.
   
4. Біопсію шкірно-м'язового клаптя.
   
5. Усе вищеперелічене.
   

Завдання 6.

Хлопчик 8 років знаходиться на лікуванні в клініці з приводу системної склеродермії. Назвіть базисний препарат для лікування захворювання у дитини?

1. Преднізолон.
   
2. d-Пеніциламін.
   
3. Азатіоприн.
   
4. Делагіл.
   
5. Дипіридамол.
   

Еталони відповідей

Завдання №1 – С.

Інші завдання виконайте самостійно. Вони будуть перевірені викладачем.


Короткі методичні вказівки

до роботи лікарів-курсантів на практичному занятті

Заняття починається з участі курсантів в ранковій конференції. Потім лікарі-курсанти самостійно курирують хворих з СЗСТ і системними васкулітами. При цьому вони збирають анамнез, акцентуючи увагу на особливості перебігу вагітності у матері, наявність шкідливих дій, хронічних захворювань, особливості перебігу пологів, періоду новонародженості у дитини. Звертається увага на раніше перенесені захворювання дитиною. При об'єктивному обстеженні дитини звертається увага на фізичний розвиток, стан шкірних покривів, кістково-суглобової системи, наявність ознак серцево-судинної недостатності. Під час заняття курсанти демонструють викладачеві практичні навички по об'єктивному обстеженню органів і систем у дітей. У кінці проводиться підсумковий тестовий контроль. Викладач підводить підсумки заняття.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ