Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Гидроксихлорохин (hydroxychloroquine) Препараты золота Пеницилламин (penicillamine) Побочные эффекты Азатиоприн ( azathioprine) Метотрексат (methotrexate) Циклоспорин (cyclosporin) Циклофосфамид (cyclophosphamide) Дозы и применение Лекарственные средства, применяемые при остеоартрозе Хондроитин сульфат натрия (мукосат, структум, хондролон, хонсурид) Неомыляющиеся соединения авокадо/сои Гиалуроновая кислота Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности (ХСН) Классификация хронической недостаточности кровообращения по г.ф. лангу, н.д. стражеско, в.х. василенко. Функциональная классификация недостаточности кровообращения, принятая nyha (nyw-york heart association). III класс Приводится с сокращениями. Основные цели при лечении хронической сердечной недостаточности Немедикаментозные мероприятия ... Полное содержание

Подобный материал:

• Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
• Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
• Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
• Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
• Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
• Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
• Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
• Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
• Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.

Гидроксихлорохин (hydroxychloroquine)

Показания. Артрит (ревматоидный, ювенильный, хронический), СКВ. Противопоказания. Гиперчувствительность, макулопатия, беременность. Побочное эффекты. Диспепсические расстройства, нарушение зрения, повреждениясетчатой оболочки глаза, отложения в роговице, алопеция, депигментация кожи и волос, нервно-мышечная блокада, угнетение кроветворения, шум в ушах, тугоухость, головокружение, головная боль, нервозность, психоз.

Препараты золота

Ауранофин ( auranofin)

Показания. Активный прогрессирующий ревматоидный артрит при неэффективности НПВС. Противопоказания. Нарушение функций почек, печени, нарушения кроветворения, эксфолиативный дерматит, заболевания лёгких, беременность, кормление грудью, порфирия. Побочные эффекты. Серьёзные: нарушения кроветворения, в том числе агранулоцитоз, гепатотоксичность, нефротический синдром. Другие: язвы слизистой оболочки ротовой полости, дерматит или пигментация кожи на открытых участках тела, протеинурия, периферический неврит, лёгочный фиброз, алопеция, холестатическая желтуха, диарея. Меры предосторожности. При нарушениях кроветворения или протеинурии приём препаратов прекращают. Необходимо проводить общий анализ мочи и анализ крови ежемесячно. Следует предупредить пациента о необходимости немедленного обращения к врачу при ангине, язвенных поражениях слизистой оболочки ротовой полости, лихорадке, кожных высыпаниях, диарее.

Пеницилламин

Пеницилламин оказывает противовоспалительное и косвенное иммунодепрессивное действие. По эффективности и побочным эффектам близок препаратам золота, но в отличие от них пеницилламин можно применять и при висцеритах. При отсутствии эффекта через 1 год приёма препарата его следует отменить. Состояние пациента начинает улучшаться не ранее 6–12 нед после начала лечения. Если ремиссия длится 6 мес, можно снижать дозу на 125–250 мг каждые 12 нед. При лечении пеницилламином необходимо проведение анализа периферической крови, в том числе определенного количества тромбоцитов, анализа мочи каждые 1–2 нед в первые 2 мес, затем каждые 4 нед, а также в течение недели после повышения дозы. При уменьшении количества тромбоцитов препарат временно отменяют, а затем лечение начинают с низких доз с последующим их повышением. При выявлении протеинурии лечение можно продолжить, если функциональные показатели почек не изменены, отёки отсутствуют, выделение белка с мочой не более 2 г/сут. Через 6 нед после начала лечения возможна преходящая самостоятельно потеря вкуса. Пеницилламин часто вызывает кожные высыпания. Сыпь, появившаяся в первые месяцы приёма препарата, обычно быстро исчезает после его отмены (затем можно вновь начать лечение низкими дозами с постепенным их повышением); поздние сыпи более стойкие и часто являются причиной прекращения приёма препарата.

Пеницилламин (penicillamine)

Показания. См. выше и “Дозы и применение” Противопоказания. Гиперчувствительность, поражение почек, беременность, СКВ, нарушения гемопоэза. Побочные эффекты. Тошнота, отсутствие аппетита, лихорадка, дерматит, потеря вкуса, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, протеинурия, гематурия (немедленная отмена!), гемолитическая анемия, нефротический синдром, волчаночноподобный синдром, лихорадка, артралгия, полимиозит, дерматомиозит, стоматит, алопеция, бронхиолит, пневмонит, синдром Гудпасчера, синдром Стивенса–Джонсона. См также выше. Меры предосторожности. Лечение проводят под постоянным контролем анализов крови, мочи (общий анализ, щёлочная фосфатаза, трансаминазы). Следует предупредить пациента о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении язв на слизистой оболочке ротовой полости, ангины, лихорадки, кожных высыпаний или других патологических состояний.

Сульфасалазин

Сульфасалазин применяют при активном ревматоидном артрите, в том числе при наличии системных поражений. Побочные эффекты. Кожные высыпания, диспепсические расстройства, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения (исчезают после прекращения приёма препарата). Необходим контроль состава периферической крови (а также проведение печёночных тестов) в начале лечения и ежемесячно в первые 3 мес.

Иммунодепрессанты

-Хлорбутин (хлорамбуцил, лейкеран)

-Циклофосфамид (циклофосфан, эндоксан)

-Азатиоприн (имуран)

-Метотрексат (аметоптерин)

-Циклоспорин (сандиммун, сандиммун-неорал)

Иммунодепрессанты применяют при тяжёлом течении ревматоидного артрита, неэффективности препаратов золота, пеницилламина или противомалярийных препаратов. Терапевтический эффект развивается через 2–3 нед после начала лечения. Длительность терапии от 6 мес до нескольких лет с коррекцией дозы. Иммунодепрессанты применяют также при тяжёлых формах СКВ и других заболеваний соединительной ткани (дерматомиозит, синдром Шёгрена). Чаще используют метотрексат, циклофосфан.

Азатиоприн ( azathioprine)

Показания. Тяжёлый ревматоидный артрит, СКВ. Противопоказания. Гиперчувствительность (в том числе к 6-меркаптопурину), беременность и кормление грудью. Побочные эффекты. Диспепсические расстройства, нейтропения, тромбоцитопения, обострение хронической инфекции, активация вирусной инфекции (герпетической), кожная сыпь, артралгии, миалгии. Меры предосторожности. В первые 8 нед терапии необходим еженедельный общий анализ крови. С осторожностью применяют при почечной и печёночной недостаточности. При сочетанном назначении с аллопуринолом дозу следует уменьшить в 4 раза.

Метотрексат (methotrexate)

Ингибитор дигидрофолатредуктазы – ключевого фермента синтеза пуринов и пиримидинов. Нарушает образование пуринов и синтез ДНК и РНК.

Показания. Тяжёлый активный ревматоидный артрит, резистентный к принятому лечению. Противопоказания. Беременность, почечная и печеночная недостаточность, лейкопения, тромбоцитопения. Побочные эффекты. Нейтропения, тромбоцитопения, анемия (дозозависимые осложнения), анорексия, рвота, диарея (слабовыраженная), стоматит, эзофагит и другие мукозиты (дозозависимые осложнения), холестатическая желтуха (редко), сыпи, гиперпигментация, лихорадка, панкреатит (редко), гематурия (при высоких дозах), аменорея, азооспермия. Меры предосторожности. Необходимо регулярное проведение общего анализа крови, определение содержания в крови креатинина. Высокие дозы метотрексата применяют только в условиях стационара в сочетании с фолиевой кислотой и средствами, способствующими защелачиванию мочи. Обязательно до назначения метотрексата следует оценить состояние функций почек. При развитии мукозитов и миелосупрессии лечение метотрексатом прекращают до разрешения этих состояний. При ревматоидном артрите препарат может оказать токсическое действие на лёгочную ткань (пациенту следует немедленно обратиться к врачу при появлении одышки или кашля).

Циклоспорин (cyclosporin)

Показания. Циклоспорин назначают при тяжёлом активном ревматоидном артрите при неприемлемости или неэффективности стандартного лечения. Противопоказания. При нарушении функций почек, неконтролируемой артериальной гипертензии, инфекционных заболеваниях, злокачественных новообразованиях. Побочные эффекты. Нарушение функций печени, почек, гипертрихоз,тремор, парестезии, чувство усталости, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, гиперкалиемия, увеличение массы тела, отечность, головные боли, дисменорея, повышенная чувствительность к инфекциям, развитие злокачественных и лимфопролиферативных заболеваний. Меры предосторожности. Перед началом лечения необходимо минимум дважды провести дерматологическое и общее обследование, определение почечной функции и кровяного давления. При развитии АГ в ходе лечения и невозможности ее контролировать уменьшением дозы или антигипертензивными средствами прекратить лечение, исключить избыточную инсоляцию, ПУВА-терапию и селективную фототерапию. При атопическом дерматите начинать лечение только после разрешения острой фазы герпетической инфекции, прекратить прием препарата при ее активизации. Противопоказан при стафилококковых инфекциях, не поддающихся лечению. При ревматоидном артрите противопоказан также. Дважды перед лечением, каждые 2 нед в первые 3 мес, затем каждые 4 нед (или чаще при повышении дозы или назначении одновременно НПВС) следует определять содержание креатинина в сыворотке крови; при повышении его более чем на 30% по сравнению с исходным дозу снижают на 50%, а если и это не приводит к нормализации показателя в течение 1 мес, препарат отменяют. Прекращают прием препарата также при развитии неконтролируемой артериальной гипертензии. При одновременном назначении НПВС следует контролировать функциональную активность печени.

Циклофосфамид (cyclophosphamide)

Транспортная форма дихлорэтиламинового производного фосфорной кислоты. Само вещество 9пролекарство) нецитотоксично. В процессе метаболизма в печени и опухолях образуются цитотоксические метаболиты, оказывающие алкилирующее действие, нарушающее синтез и функции ДНК. Противопоказания. Циститы, повышенная чувствительность к циклофосфамиду, выраженная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, кахексия, тяжелые соматические заболевания. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, лейкопения (дозозависимая, вплоть до агранулоцитоза), тромбоцитопения (редко), циститы, вызванные метаболитом циклофосфамида – акролеином, обратимая алопеция, повышение активности трансаминаз в крови, кардиотоксичность, редко аменорея и аспермия, ухудшение зрения, оссалгия, лихорадка. Меры предосторожности. При назначении повышенных доз циклофосфамида для профилактики геморрагического цистита целесообразно применять месну. Лечение нужно прекратить, если содержание лейкоцитов менее 2,510⁹/л и тромбоцитов менее 10010⁹/л.

Дозы и применение. При ревматоидном артрите с тяжёлыми системными проявлениями циклофосфамид можно назначать в дозе 1–1,5 мг/кг/сут ежедневно внутрь под контролем состава периферической крови (в том числе количества тромбоцитов), либо в/м 2–3 раза в неделю. При ревматоидном артрите с тяжёлыми системными проявлениями и других заболеваниях соединительной ткани (особенно активном васкулите) его также можно вводить в/в в дозе 0,5–1 г сначала через каждые 2 нед, затем ежемесячно (под контролем клинического ответа и анализа крови). В/в введение рекомендуется с метилпреднизолоном как пульстерапия.


ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

Задачи лечения остеоартроза: предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости, уменьшение боли и проявлений синовита, улучшение функций суставов. В настоящее время принята классификация противоартрозных препаратов по их фармакологическому действию, включающая в себя 3 класса лекарственных средств. К первому классу относятся симптоматические препараты немедленного действия, а именно анальгетические препараты и НПВС, способные уменьшать боль, припухлость, скованность и улучшать функцию суставов. Ко второму – группа препаратов, модифицирующих структуру сустава, хотя до настоящего времени ни для одного препарата не подтверждено истинное хондропротективное действие у человека. Промежуточное положение занимают симптоматические препараты замедленного действия. При остеоартрозе назначают хондропротекторы, НПВС, глюкокортикоиды (внутрисуставно при наличии вторичного синовита).

НПВС

Чаще применяют диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, мелоксикам, нимесулид (см. выше). J.Bradley и соавт.провели 4-недельное слепое сравнительное изучение эффективности применения 4 г парацетамола, 1200 мг ибупрофена и 2400 мг ибупрофена ежедневно и показали их равнозначность. Дополнительный анальгетический эффект отмечен при комбинации парацетамола (4 г в 1 день) с напроксеном по сравнению с монотерапией напроксеном. Исследования in vitro показали, что НПВС могут оказывать протективное действие на хрящ. J.Dingle и M.Parker, учитывая влияние НПВС на синтез компонентов матрикса хряща при ОА, разделили их на 3 группы:

• Ингибирующие – индометацин, напроксен, ибупрофен, нимесулид;
  
• Нейтральные – пироксикам, набуметон;
  
• Стимулирующие – тенидап, ацеклофенак.
  

Общие принципы назначения НПВС при ОА заключаются в следующем:

• Использование минимальной эффективной дозы препаратов;
  
• Применение НПВС с наименьшим риском развития побочных реакций;
  
• Учет факторов риска возникновения побочных реакций: женский пол, возраст старше 65 лет, “язвенный” анамнез.
  

Большое количество побочных реакций, особенно у пожилых, делают привлекательным использование местных средств для лечения ОА. Используются мази, гели, кремы на основе НПВС. Создана форма НПВС в виде пластыря, так диклофенак в пластыре (180 мг) был эффективнее, чем плацебо в 2-недельном исследовании у 155 больных с гонартрозом. При этом была определена низкая концентрация препарата в плазме и синовиальной жидкости.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды вводят в полость сустава (кроме тазобедренных) при наличии синовита (см. выше). В настоящее время считается, что число внутрисуставных введений в один сустав не должно превышать 4 на протяжении 1 года.

Хондропротекторы

Румалон (экстракта хряща и костного мозга телят)

Хондроитин сульфат натрия (мукосат, структум, хондролон, хонсурид)

Медленно действующие симптоматические препараты занимают как бы промежуточное положение, с одной стороны, они обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВС, с другой – некоторыми хондропротективными свойствами. Эффективность при ОА для ряда препаратов уже доказана – это хондроитин сульфат (ХНС), гликозамин сульфат (ГС), диацереин для перорального лечения и гиалуроновая кислота, вводимая внутрисуставно. Отличительной особенностью этих препаратов является время натсупления эффекта, обычно спустя 2-8 нед от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2-3 мес после прекращения лечения.

В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность ХНС в отношении влияния на болевой синдром и функциональное состояние суставов. В 3-месячном двойном слепом рандомизированном исследовании ХНС (1200 мг) в сравнении с диклофенаком (4 нед, затем плацебо 2 мес) показано небольшое превышение эффективности последнего, возможно из-за медленного начала действия ХНС, но эффективность ХНС была выше плацебо и эффект после прекращения лечения держался в течение 6 мес. В двойном слепом рандомизированном исследовании больных с ОА коленных суставов применение 1500 мг гликозамин сульфата оказалось эффективнее, чем 1200 мг ибупрофена в течение 4 нед лечения, в подобном исследовании гликозамин сульфат превосходил по эффективности плацебо.

Диацереин в слепом исследовании сравнивался с плацебо, теноксикамом и комбинацией диацерина с теноксикамом. Оба препарата были эффективнее плацебо, действие наступало быстрее у теноксикама, у диацерина – через 6 нед от начала лечения. Легкую диарею отметили 37% больных, принимавших диацерин. В другом исследовании сравнивали эффективность диацерина и напроксена (375 мг 2 раза в день) у больных с ОА коленных и тазобедренных суставов в течение 2 мес. Эффективность диацерина была сравнима с напроксеном, но сохранялась через 30 дней после прекращения лечения в отличие от напроксена.

Неомыляющиеся соединения авокадо/сои в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях в течение 6 мес лечения и последующих 2 мес наблюдения больных с ОА коленных и тазобедренных суставов продемонстрировали превышение их эффективности над плацебо по действию на боль и снижению потребности в НПВС.

Гиалуроновая кислота привлекает особое внимание как физиологическое терапевтическое средство. Ее изготавливают из петушиных гребешков и других источников. Однако данные по ее применению противоречивы, возможно, из-за использования гиалуроновой кислоты разных молекулярных весов и полученных из различных источников. Низкомолекулярная гиалуроновая кислота оказалась эффективнее плацебо, причем боль уменьшалась на срок до 6 мес, лечение хорошо переносилось, за исключением легких преходящих местных реакций. Результаты большого двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования не показали значимых различий в двух группах, однако после стандартизации по возрасту и тяжести болезни гиалуроновая кислота оказалась эффективнее плацебо у лиц старше 60 лет и с более тяжелым гонартрозом. Высокомолекулярная гиалуроновая кислота, по данным М.Adams и соавт., при сравнении 3 еженедельных инъекций с НПВС или с комбинацией НПВС и гиалуроновой кислоты была эффективнее НПВС. Ретроспективное изучение 336 больных с ОА коленных суставов показало хороший ответ у 76% и сохранение эффекта терапии в среднем до 8 мес. Местные побочные реакции наблюдались у 8% больных, от небольших до развития острого синовита с выпотом, требовавшего внутрисуставного введения ГКС или короткого курса НПВС.

Результаты сравнительного исследования высоко- и низкомолекулярной гиалуроновой кислоты у 70 больных с ОА коленных суставов (по 3 еженедельных инъекции) выявили более высокую эффективность первого препарата, при равном небольшом числе побочных местных реакций. В настоящее время гиалуроновая кислота определяется как модифицирующее симптомы лечение и рекомендуется для больных, которые не отвечают на другие виды лечения или не переносят НПВС.

Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности (ХСН)

В большинстве экономически развитых стран мира наиболее частой причиной ХСН является ИБС в сочетании с АГ или без нее. На втором месте среди причин развития ХСН стоит АГ и на третьем – приобретенные пороки сердца, чаще ревматического генеза. Среди больных с ХСН преобладают больные со II – III функциональным классом - ФК (по NYHA), I-й ФК ХСН редко диагностируется, а больные с IV ФК обычно поступают в стационар в терминальном состоянии.

Точной статистики о числе пациентов с ХСН в России нет, но, основываясь на имеющихся в мире данных, можно предположить, что их не менее 3–3,5 млн человек (это только пациенты со сниженной сократительной функцией левого желудочка и явными симптомами декомпенсации). По статистике, примерно столько же пациентов имеют симптомы ХСН при нормальной систолической функции сердца и в 2 раза больше число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка. Так что речь идёт о 12-14 млн больных в России. Причём количество больных с ХСН продолжает расти.

Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, остаётся высокой и прямо зависит от ее тяжести. Летальность среди больных с тяжелой СН может достигать 50% в год. Даже в группе больных с легкими проявлениями СН летальность составляет около 10% на протяжении одного года наблюдения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО Г.Ф. ЛАНГУ, Н.Д. СТРАЖЕСКО, В.Х. ВАСИЛЕНКО.

Iст. – начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

IIА ст. – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения, выраженность их умеренная.

IIБ ст. – выраженные признаки сердечной недостаточности в покое. Тяжелые гемодинамические нарушения и в большом и в малом круге кровообращения.

III ст. – конечная, дистрофическая стадия хронической недостаточности кровообращения с выраженными нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Цит. По монографии Н.М. Мухарлямова, В.Ю. Мареева “Лечение хронической сердечной недостаточности”. Москва, “Медицина”, 1985 г.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТАЯ NYHA (NYW-YORK HEART ASSOCIATION).*

I класс Нет ограничений физической активности. При повседневной активности нет одышки, сердцебиения, усталости.

II класс Умеренное ограничение физической активности. Утомляемость, сердцебиение, одышка при повседневной активности, но отсутствуют в покое.

III класс Значительное снижение физической активности. Симтоматика появляется при активности меньшей, чем повседневная, но отсутствует в покое.

IV класс Одышка, слабость, сердцебиение в покое. Минимальная нагрузка усиливает симптомы.

Приводится с сокращениями.

Сердечная недостаточность (СН) – состояние, при котором сердце не способно обеспечить кровоснабжение органов и тканей, соответствующее их метаболическим потребностям, или обеспечивает его за счет повышенной работы. Симптомы сердечной недостаточности обусловлены снижением минутного объема сердца и застоем крови в малом и большом кругах кровообращения. Причинами СН могут быть перегрузка желудочков давлением (аортальный стеноз, АГ) или объемом (аортальная недостаточность, артерио-венозные шунты), поражения миокарда (миокардит, дилатационная кардиомиопатия), перикардит, повышение потребности тканей в притоке крови (гипертиреоз, анемия). Основными компенсаторными механизмами, обеспечивающими поддержание минутного объема сердца на достаточном уровне, являются активация симпатико-адреналовой системы, приводящая к тахикардии, гипертрофия миокарда и увеличение силы сокращений за счет перерастяжения миофибрилл в диастолу (закон Франка-Старлинга). В течение определенного времени компенсаторные механизмы обеспечивают насосную функцию сердца при снижении сократительной способности миокарда, однако возможности их ограничены. При срыве компенсаторных механизмов нарастают гемодинамические нарушения и появляются клинические признаки СН. Снижение минутного объема сердца приводит к спазму артериол и венул, за счет которого обеспечивается перераспределение кровотока в пользу жизненно важных органов. При ХСН внутри сердца активируются тканевые нейрогормоны, что приводит к систолической и диастолической дисфункции сердца, и при этом снижается сердечный выброс. Затем развивается порочный круг: констрикция периферических артериол, в том числе почечных (уменьшение кровотока в почках способствует через стимуляцию ренин –ангиотензин-альдостероновой системы задержке натрия и воды в организме, возникновению отеков), перегрузка малого круга кровообращения, переполнение венул, задержка крови в малом круге и задержка Na и воды. Прогрессирующая СН приводит к развитию дистрофических изменений в органах и тканях – сердечной кахексии.

Активация циркулирующих плазменных нейрогормонов играет важнейшую роль, а именно симпатико-адреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС), системы вазопрессин – антидиуретический гормон и противостоящей контролирующей системы – предсердный натрийуретический фактор. Современный взгляд на патогенез ХСН состоит в том, что нейрогормоны являются ведущим звеном.

Снижение минутного объема сердца наблюдается при большинстве заболеваний сердца, сопровождающихся СН: врожденные и приобретенные пороки сердца, ревмокардит, АГ, ИБС, кардиомиопатии и т.д. Однако при некоторых заболеваниях СН может развиваться на фоне нормального или даже повышенного минутного объема сердца. К таким заболеваниям относятся тиреотоксикоз, артерио-венозные фистулы, бери-бери, болезнь Педжета, анемии. Выделение СН с низким и высоким (нормальным) минутным объемом сердца имеет большое практическое значение для выбора метода лечения. В развитии СН также важную роль играет не только снижение сократимости миокарда желудочков, но и нарушение их расслабления в диастолу. Нарушения диастолических свойств желудочков характерны для гипертонического сердца, амилоидоза сердца, гипертрофической кардиомиопатии.

Основные цели при лечении хронической сердечной недостаточности:

• Устранение основных симптомов заболевания (одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость, задержка жидкости в организме).
  
• Защита органов-мишеней от поражения (сердце, почки, головной мозг, сосуды, скелетная мускулатура).
  
• Улучшение качества жизни.
  
• Улучшение прогноза (продление жизни).
  

Общая тактика и принципы лечения хронической сердечной недостаточности

Лечение ХСН включает общие мероприятия, немедикаментозное лечение, фармакотерапию и хирургические методы.

Немедикаментозные мероприятия:

1. Диета и контроль за массой тела. Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой и, самое главное, содержать малое количество соли. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приёма жидкости. Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии хронической сердечной недостаточности. Ограничение потребления жидкости (до 1-1,5 л в сутки) показано больным с “синдромом разведения”, у которых регистрируется гипонатриемия. Ограничение соли ужесточается с нарастанием тяжести СН: на III стадии по классификации Стражеско-Василенко (IV ФК по Нью-Йоркской классификации) количество потребляемой соли должно быть меньше 2г в сутки.
   
2. Физическая реабилитация пациентов. Исходное ограничение физических нагрузок, но после достижения компенсации переход к физическим тренировкам с интенсивностью, которая комфортна для данного пациента (например, ходьба 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин или езда на велосипеде в течение 20 мин 5 раз в неделю при 70-80% от пиковой ЧСС). Недавние исследования показали, что физические тренировки у больных с застойной ХСН (!) и очень низкой фракцией выброса - ФВ (в среднем 16%) значительно уменьшают выраженность симптомов СН, снижают избыточную активность симпатической нервной системы, повышают физическую работоспособность и максимальное потребление кислорода. Например, физические тренировки длительностью 4ч в неделю на протяжении 4-6 мес снижают функциональный класс СН.
   

Медикаментозная терапия.

Современная фармакотерапия ХСН включает в себя 2 направления:

1. Инотропная стимуляция сердца.
   

Из кардиотоников при длительном лечении ХСН применяют сердечные гликозиды (СГ). Все другие препараты при длительной терапии себя не оправдали;

2. Разгрузка сердца:
   

• Объёмная (диуретики).

• Гемодинамическая (вазодилататоры и/или дигидропиридины длительного действия).

• Нейрогуморальная (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, антагонисты альдостерона).

• Миокардиальная (блокаторы -адренорецепторов (ББ)).

Хирургическое лечение (применение искусственного левого желудочка, пересадка сердца) показано при неэффективности медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение ХСН проводится дифференцированно, в зависимости от преобладания того или иного типа СН (систолическая миокардиальная недостаточность - систолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая миокардиальная недостаточность - диастолическая дисфункция левого желудочка, ХСН при пороках сердца, при заболеваниях перикарда, эндокарда, при врожденных и “метаболических” заболеваниях сердца, при вторичной и первичной легочной гипертензии). Наиболее частой причиной ХСН является систолическая дисфункция левого желудочка, обусловленная его дилатацией в результате перенесенного инфаркта миокарда, длительной АГ, реже дилатационной кардиомиопатии, алкогольного поражения сердца.

Диастолическая дисфункция левого желудочка чаще обусловлена АГ, гипертрофической кардиомиопатией, амилоидозом, констриктивным перикардитом, при котором миокард ригиден и не может нормально расслабляться. Характерны признаки застоя в легких при нормальной или почти нормальной ФВ (более 40-45%). Диагноз подтверждают с помощью допплер-эхокардиографии. Назначают адекватную антигипертензивную терапию. При диастолической форме ХСН крайне важно сохранение синусового ритма. Кроме того, частота ритма желудочков должна быть небольшой (оптимально 60-70 в 1 мин), так как этим обеспечивается удлинение диастолы, увеличение ударного объема левого желудочка. Диастолическая функция улучшается под воздействием верапамила, дилтиазема, кардиоселективных и неселективных ББ. При подозрении на ишемию миокарда возможно применение нитратов. ИАПФ непосредственно способны улучшить расслабление желудочков и вызвать обратное развитие гипертрофии миокарда. Диуретики следует применять осторожно, чтобы не снизить преднагрузку и тем самым не уменьшить сердечный выброс. Дигидропиридиновая группа АК может вызвать усиление инотропного действия на миокард и ухудшить диастолическую функцию. Их целесообразно использовать только у больных с дилатацией желудочков и сниженной ФВ. Возможно, их следует иметь в виду в комбинации с препаратами, улучшающими диастолическую функцию желудочков. СГ, вероятно, противопоказаны, так как могут еще более снизить диастолическое расслабление желудочков. У больных с гипертрофической формой кардиомиопатии, рефрактерных к лекарственной терапии, показана имплантация электрокардиостимулятора, обеспечивающего с соответствующей задержкой стимуляцию предсердий и желудочков, либо хирургическое лечение. Рестриктивная форма кардиомиопатии в таких случаях служит показанием для трансплантации сердца. Изолированная диастолическая дисфункция встречается редко и чаще возникает в сочетании с систолической дисфункцией разной степени выраженности, что несомненно затрудняет лечение и требует индивидуального подхода к больным.

Особенности фармакотерапии ХСН при пороках сердца:

1. Аортальный стеноз – показаны диуретики (гипотиазид, фуросемид), спиронолактон. Применение СГ небезопасно при выраженном стенозе устья аорты. При наличии приступов стенокардии возможно назначение малых доз ББ. Не рекомендуется прием ИАПФ, нитратов, АК из группы дигидропиридинов и других вазодилататоров;

2.Митральный стеноз – показаны диуретики, спиронолактон (особенно полезны комбинации гипотиазида или фуросемида с спиронолактоном или триамтереном). Применяются нитраты, СГ (при мерцательной аритмии). Возможно назначение малых доз ББ, верапамила. Нецелесообразен прием ИАПФ, АК из группы дигидропиридинов и других вазодилататоров;

3. Аортальная недостаточность – показано назначение ИАПФ (эналаприл до 40 мг/сут), гидралазина или нифедипина (до 40 мг/сут). При отечном синдроме добавляют диуретики;

4. Митральная недостаточность – показаны ИАПФ. При мерцательной тахиаритмии добавляют СГ, можно в комбинации с ББ. При отечном синдроме добавляют диуретики.

При ХСН на фоне первичной легочной гипертензии (при отсутствии явной причины повышения давления в легочной артерии) рекомендуется назначение непрямых антикоагулянтов или гепаринотерапия в сочетании с приемом дигидропиридиновых АК (нифедипин, исрадипин). При ХСН на фоне вторичной легочной гипертензии (ХНЗЛ, кифосколиоз, поражение легочных артерий и др.) терапия проводится с учетом этиологии. Применение АК в комплексе с длительной (12-24 ч в сутки) оксигенотерапией оказалось перспективным при лечении вторичной легочной гипертонии у больных с мерцательной тахиаритмией. Диуретики также следует применять с большой осторожностью из-за опасности развития желудочковых аритмий вследствие электролитного дисбаланса.

Лекарственные препараты, которые не следует назначать или надо применять с осторожностью у больных с ХСН: нестероидные противовоспалительные средства; антиаритмические препараты I класса (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, гилуритмал, мексилетин, этацизин, этмозин, аллапинин, пропафенон и др.); АК первого поколения; трициклические антидепрессанты (амитриптилин); кортикостероиды; препараты лития.

Характеристика лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН.

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три категории. Основные, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы во всём мире.

• Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

• Диуретики показаны всем больным при ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме.

• СГ назначают в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

• -Адреноблокаторы применяют дополнительно после назначения ингибиторов АПФ.

Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.

• Альдактон применяют вместе с ингибиторами АПФ у больных с выраженной ХСН.

• Антагонисты рецепторов к ангиотензину II используют у больных, плохо переносящих ингибиторы АПФ.

• Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) назначают дополнительно к ингибиторам АПФ, при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН неизвестны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

• Периферические вазодилататоры (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

• Антиаритмические средства применяют при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

• Ацетилсалициловая кислота показана после перенесённого инфаркта миокарда.

• Глюкокортикоиды используют при стойкой артериальной гипотензии.

• Негликозидные инотропные стимуляторы применяют при обострении ХСН, протекающей со стойкой артериальной гипотензией.

• Непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца.

• Статины показаны при гипер- и дислипопротеидемиях.

ИАПФ (См. также раздел “Антигипертензивные cредства”).