Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
- Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
- Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
- Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
- Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
- Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
- Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
- Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
- Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
- Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
Системная красная волчанка.
Основные показания к назначению ГКС при СКВ суммированы в табл. 38.
Таблица 38. ГКС в лечении больных СКВ
| Проявления, обычно контролирующиеся ГКС | Проявления, не всегда контролирующиеся ГКС |
| Васкулит Дерматит Серозит Пневмонит Гломерулонефрит Гемолитическая анемия Органические мозговые симптомы Миелопатия Периферическая нейропатия “Волчаночный криз” | Тромбоз (включая инсульт) Гломерулонефрит (ХПН, мембранозный гломерулонефрит) Психические нарушения Миокардит Резистентная тробоцитопения Феномен Рейно |
СКВ является примером заболеваний, для лечения которых используется длительный пероральный прием высоких или средних доз ГКС. Клинический эффект в одних случаях развивается довольно быстро (в течение 1-5 дней), в других случаях (например, у больных с нефритом) для этого требуется 3-10 нед. Очевидно, что длительное лечение высокими дозами ГКС (более 0,5 мг/кг/сут) как правило, приводит к развитию тяжелых побочных эффектов. Поэтому при достижении оптимального эффекта следует незамедлительно начинать снижение дозы ГКС. Каждую неделю общую дозу препарата можно уменьшать на 5-10%, если это не сопровождается обострением заболевания. Однако у некоторых больных могут развиваться признаки синдрома отмены. При отсутствии эффекта необходимо обсудить вопрос об альтернативных методах назначения ГКС (пульс-терапия) или присоединении цитотоксических препаратов. Как уже отмечалось, начинать лечение ГКС ревматических заболеваний в альтернирующем режиме не рекомендуется, но переход на альтернирующий прием ГКС весьма желателен при полном подавлении активности болезни в процессе перевода больного на поддерживающую дозу препарата. В процессе лечения ГКС очень важно контролировать развитие интеркуррентных инфекций (опоясывающий лишай, мочевая инфекция грамотрицательными бактериями, стафилококки, кандидоз, микобактерии, грибы, цитомегаловирус и др.), некоторые проявления которых (например легочные инфильтраты, лихорадка, неврологические нарушения, пиурия) могут имитировать клинику “обострения” СКВ.
По данным неконтролируемых исследований, на фоне пульс-терапии быстрое улучшение наблюдается у 75% больных с активным волчаночным нефритом, поражением ЦНС, пневмонитом, полисерозитом, васкулитом, тромбоцитопенией. Ответ на пульс-терапию наблюдается у некоторых больных, резистентных к пероральному приему высоких доз ГКС. Полагают, что одним из преимуществ пульс-терапии является возможность более быстрого перевода больного на поддерживающую дозу ГКС. Предварительные результаты свидетельствуют также о том, что повторные процедуры пульс-терапии (1-3 дня в мес) являются возможной альтернативой назначения цитостатических препаратов.
Побочные эффекты ГКС. Передозировка или длительное применение ГКС могут вызвать выраженное проявление минерало- и глюкокортикоидных эффектов, рассматриваемых как побочные.
- Проявления избыточной минералокортикоидной активности ГКС рассмотрены ниже в разделе “Флудрокортизон”. Эти эффекты значительны при назначении кортизона и гидрокортизона. Минералокортикоидный эффект умеренно проявляется у преднизолона, преднизона, триамцинолона и незначителен у дексаметазона и бетаметазона.
- Высокие дозы ГКС вызывают развитие ятрогенного синдрома Иценко–Кушинга с классическими клиническими признаками в виде лунообразного лица, висцерального типа ожирения, дистрофических стрий (которые подвергаются обратному развитию при прекращении приёма препарата), нарушений менструального цикла (аменорея), нервно-психических расстройств (эйфория или депрессия, бессонница, ухудшение течения возможных сопутствующих психических заболеваний). Однако для предупреждения синдрома отмены, проявляющегося острой надпочечниковой недостаточностью, осуществлять отмену препарата следует путём постепенного снижения дозы.
- Побочные эффекты ГКС также обусловлены их влиянием на обмен углеводов, кальция и фосфора (стероидный диабет и остеопороз). Последний особенно опасен у пожилых людей в связи с возможным переломом шейки бедра или позвонков. Чтобы предотвратить остеопороз, необходимо добавить к лечению препараты кальция (1500 мг ионизированного кальция в сутки). Если уровень витамина D в крови низкий, или предполагается, что он низкий, то следует назначить этот витамин.
- Кроме того, высокие дозы могут стать причиной асептического некроза головки бедренной кости.
- Глюкокортикоидная терапия может привести к проксимальной миопатии и изъязвлению слизистой оболочки желудка и пищевода (возможны перфорация и развитие острого панкреатита). Если больной получает НПВС, то следует обсудить целесообразность медикаментозной профилактики язвы желудка, особенно у больных старше 60 лет или с язвой желудка в анамнезе.
- Подавление специфического иммунитета приводит к развитию вторичного иммунодефицита (образование трофических язв, гнойничковых поражений кожи, присоединение различных инфекций).
- Стимулирующее влияние ГКС на гранулоцитарный и эритроидный ростки гемопоэза приводит к эритроцитозу и нейтрофилёзу с относительной лимфопенией и эозинопенией.
- В детском возрасте применение ГКС приводит к задержке роста. Их использование при беременности может угнетать развитие надпочечников у плода.
- Атрофия коры надпочечников, обусловленная длительной глюкокортикоидной терапией, может продолжаться долго даже после прекращения этой терапии, поэтому при острых заболеваниях, хирургических вмешательствах необходимо временное назначение этих гормонов. Во избежание резкого падения АД в период анестезии или в раннем послеоперационном периоде анестезиолог должен знать, принимает ли пациент ГКС.
- В дозе менее 20 мг/сут преднизолон обычно не вызывает повышения риска инфекций, хотя РА сам по себе сопровождается пониженной устойчивостью к инфекционным осложнениям. Кушингоидный внешний вид у некоторых больных может быть следствием приема ГКС даже в минимальных дозах. Побочные эффекты ГКС, в том числе остеопороз, чаще встречаются у пожилых женщин, реже – у молодых мужчин, что связывают с защитной ролью андрогенов. Больные РА с мышечными и системными проявлениями, напоминающими ревматическую полимиалгию, лучше отвечают на лечение низкими дозами ГКС, чем больные РА с более агрессивным эрозивным процессом и выраженным синовитом или признаками некротизирующего васкулита. Большего эффекта ГКС следует ожидать у больных с недостаточным уровнем эндогенных ГКС или дефектами в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ.
Глюкокортикостероиды (ГКС)
1.Естественные ГКС:
-Гидрокортизон (кортеф, кортизол)
-Гидрокортизона ацетат (гидризон, кортибел)
-Гидрокортизона гемисукцинат (солю-кортеф, корлан)
-Кортизон (кортизона ацетат)
2.Синтетические аналоги ГКС:
-Бетаметазон (целестон)
-Дезоксикортон (дезоксикортикостерона ацетат)
-Дексаметазон (дексазон, фортекортин)
-Метилпрендизолон (медрол, метипред, урбазон)
-Метилпреднизолона натрия сукцинат (метипред, солу-медрол)
-Преднизолон (декортин Н)
-Преднизон
-Преднизолонгемисукцинат (солю-декортин Н)
-Триамцинолон (берликорт, кеналог, полькортолон, кенакорт)
Монокомпонентные препараты-депо формы:
-Метилпреднизолона ацетат (депо-медрол, метипред)
-Преднизолона ацетат (преднизолон)
-Бетаметазон (дипроспан, флостерон, целестон-хронодозе)
-Триамцинолона ацетонид (кеналог-40)
1 мг преднизолона соответствует: 0,15 мг дексаметазона, 0,15 мг бетаметазона, 0,8 мг триамцинолона, 1,2 мг метилпреднизолона, 4 мг гидрокортизона, 5 мг кортизона.
Пульс-терапия
Пульс-терапия ГКС (кратковременное применение препаратов в очень высоких дозах) приводит к быстрому терапевтическому эффекту, исключает развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных эффектов, возникающих при их системном применении. Для проведения пульс-терапии применяют только метилпреднизолон (1 г в/в 3 дня подряд). Показания. Выраженные клинические и лабораторные проявления РА, особые варианты течения РА (васкулит, серозит, гепатоспленомегалия, лихорадочный синдром, нефрит, полинейропатия), неэффективность классической схемы лечения.
Местное применение
Внутрисуставное введение ГКС при РА применяют с целью снижения активности процесса в пораженных суставах. Однако при частом введении ГКС в сустав могут развиться гормональная зависимость и побочные эффекты, как при системном их назначении. Меры предосторожности. При внутрисуставном введении препаратов необходимо строго соблюдать правила асептики во избежание септического артрита. При наличии инфекции введение противопоказано. При введении в полость сустава микрокристаллической суспензии гормона возможно усиление болевых ощущений, поэтому лучше применять растворы. Чтобы не произошло разрыва сухожилия, ГКС нужно вводить лишь в сухожильное влагалище, но не в сухожилие, абсолютно противопоказано введение в ахиллово сухожилие. Подкожное и периартикулярное введение ГКС может привести к развитию атрофии тканей и даже к их некрозу. Частые внутрисуставные инъекции ГКС способствуют изменению конфигурации сустава по типу артропатии Шарко. Не следует в один день вводить препарат более чем в 3 сустава. Перед введением гормона желательно произвести эвакуацию синовиальной жидкости, особенно из крупных суставов.
Базисные длительно действующие препараты
1.Производные 4-аминохинолина:
-хлорохин (делагил, резохин, хингамин)
-гидроксихлорохин (плаквенил)
2.Препараты золота:
-Кризанол (олеокризин)
-Ауранофин (ауропан, актил, риадура)
-Ауротиоглюкоза
-Миокризин
3.Пеницилламин (купренил, троловол, дистамин)
4.Диафенилсульфон (дапсон)
Эту группу препаратов относят к противоревматическим средствам второго ряда. В отличие от НПВС полный эффект препаратов этой группы развивается лишь через 4–6 мес лечения, при отсутствии объективного улучшения состояния пациента через 6 мес приёма препарата его следует отменить. Препараты этой группы ослабляют выраженность не только симптомов воспаления суставов, но и внесуставных проявлений, например васкулита. Они замедляют прогрессирование процессов деструкции костной ткани. Противоревматические препараты длительного действия при ревматоидном артрите назначают при недостаточной эффективности НПВС, обычно через 6 мес лечения в зависимости от прогрессирования заболевания, но при тяжёлом течении их приём начинают на более ранних сроках. В настоящее время считают, что препараты этой группы следует назначать одновременно с НПВС, особенно при быстропрогрессирующем течении ревматоидного артрита, наличии системных проявлений. Пеницилламин и иммунодепрессанты также назначают при ревматоидном артрите с внесуставными проявлениями или пациентам, получающим высокие дозы глюкокортикоидов, с целью снижения последних.
Противомалярийные средства
Противомалярийные препараты применяют при различных формах ревматоидного артрита. Хлорохин и гидроксихлорохин по эффективности близки к препаратам золота или пеницилламину, но лучше переносятся пациентами. Хлорохин и гидроксихлорохин не назначают при псориатическом артрите. Следует соблюдать осторожность при назначении пациентам с печёночной или почечной недостаточностью, беременным и кормящим грудью, а также при склонности к эпилептиформным припадкам, при порфирии. При применении препаратов возможно обострение псориаза и myasthenia gravis. При длительном лечении необходимо периодическое обследование офтальмологом.
Хлорохин (chloroquine)
Показания. Ревматоидный артрит, СКВ. Противопоказания. Печёночная недостаточность, псориатический артрит, заболевания органов кроветворения и ЦНС. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, гастралгия, головокружение, головная боль, шум в ушах, понижение остроты зрения, психозы, судороги, ретинопатия, коллапс (при быстром введении в/в), умеренная лейкопения, поседение, кожная сыпь, зуд, сыпь, дерматит. Лекарственные взаимодействия. Фенилбутазон, препараты золота, пеницилламин, цитостатики, левамизол увеличивают вероятность развития аплазии костного мозга и поражений кожи. Меры предосторожности. Внутрь осторожно назначают в сочетании или на фоне циметидина, хинина, метронидазола, антацидов, ампициллина, ингибиторов МАО, дигоксина, алкоголя. Можно назначать лишь через 3 дня после пероральной прививки от брюшного тифа.