Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
- Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
- Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
- Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
- Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
- Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
- Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
- Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
- Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
- Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
Рациональный подход к назначению жаропонижающих средств у детей. Проведенные исследования показали, что жаропонижающие препараты не сокращают общей длительности лихорадочного периода у детей с разными формами ОРЗ и не влияют на течение других инфекций. Большинство современных авторов не рекомендуют вводить жаропонижающие при t тела ниже 39-39,50С преморбидно здоровым детям. По данным НИИ педиатрии антипиретики получали 96% всех детей с ОРЗ и 92% детей, имевших только субфебрильную температуру.
Парацетамол – наименее токсичный из всех жаропонижающих средств, хотя и он не лишен побочных эффектов. У детей он считается менее гепатотоксичным, чем у взрослых. В литературе имеются лишь единичные описания токсичности разовых доз парацетамола у детей (уртикарии, субнормальная t тела, желудочное кровотечение). Большинство описаний касаются передозировок препарата при “курсовом” его применении. При респираторных инфекциях ВОЗ рекомендует разовую дозу парацетамола 10-15 мг/кг. В отношении суточных доз в основном рекомендуются дозы от 30 мг/кг в сутки до 65 мг/кг в сутки. Гепатотоксичность проявляется при концентрации парацетамола в крови выше 150 мкг/мл (при минимальной жаропонижающей концентрации 10-20 мкг/мл), при этом речь идет о дозах, намного превышающих суточную дозу в 60 мг/кг, описываются дозы до 420 мг/кг в сутки, причем более половины детей получали препараты во взрослых лекарственных формах. Прием активаторов цитохрома Р-450 (фенобарбитал, рифампицин и др.), а у взрослых алкоголя, повышает токсичность парацетамола. Причем токсич. эффекты развиваются очень быстро (через 1-2 дня). Парацетамол, принимаемый беременными, не влияет на развитие ребенка, тогда как для аспирина отмечено неблагоприятное влияние на уровень внимания и уровень IQ детей в возрасте 4 лет.
При самостоятельном лечении парацетамолом родителями в 62-67% занижается доза сиропа по сранению с указанной в инструкции (10-15 мг/кг), в том числе и по причине использования домашних чайных ложек, средний объем которых оказался около 3 мл. У значительной части детей эти дозы оказываются неэффективными, что заставляет многих родителей либо вводить неконтролируемые повторные дозы, либо использовать аспирин или метамизол (анальгин). Следует искоренить рекомендации о регулярном “курсовом” приеме антипиретиков 3-4 раза в день вне зависимости от изменения t тела, поскольку при таком подходе возникает опасность передозировки. Повторное введение дозы препарата оправдано лишь после того, как t тела ребенка вновь повышается, т.е. подходит к уровню, при котором рекомендуется прием жаропонижающего препарата. При таком подходе редко требуется использование более двух доз в день, так что суточная доза не превышает 20-30 мг/кг.
Важно знать, что при применении парацетамола в свечах жаропонижающий эффект наступает не столь быстро, как при приеме внутрь (при приеме внутрь действие парацетамола заметно уже через 30 мин, длительность действия до 4 часов, при приеме в свечах достаточную концентрацию препарата в крови (13 мкг/мл) удается создать лишь при начальной дозе 30-45 мг/кг). Таким образом разовые дозы парацетамола в свечах рекомендуется на 20-30% больше – например, 15-20 мг/кг. Длительность лечения парацетамолом не должна превышать 1-2 дня, поскольку сохранение лихорадки в эти сроки делает весьма вероятным диагноз бактериальной инфекции и, возможно, требует назначения а/б средств.
Метамизол и метамизол-содержащие препараты. В течение многих лет метамизол (анальгин) оставался очень популярным лекарственным средством, однако, эта популярность имела и оборотную сторону – широкое и практически бесконтрольное его применение как безрецептурного анальгетика с широким перечнем показаний привело в начале 70-х гг. к нескольким смертельным исходам, связанным с побочными реакциями. При использовании метамизола, как и других пиразолонов (феназона, пропифеназона), наблюдались случаи агранулоцитоза и шока. В то же время, исследования показали, пиразолоны, в противоположность парацетамолу и ацетилсалициловой кислоте, крайне редко вызывают нежелательные реакции со стороны ЖКТ и почек и более безопасны в случае передозировки. Результаты крупного международного исследования, проведенного в 1986 году, подтвердили причинно-следственную связь между приемом метамизола и агранулоцитозом. Это привело к тому, что в 100 странах мира были официально запрещены препараты метамизола (анальгин и его аналоги), а также амидопирин, антипирин, фенацетин. Риск серьезных побочных эффектов при использовании комбинированных препаратов, содержащих метамизол, выше, чем при приеме “чистого” метамизола, поэтому в большинстве стран подобные средства были изъяты из обращения. Сейчас метамизол-содержащие средства используются лишь в России и нескольких развивающихся странах.
Побочные эффекты:
- Амидопирин (аминофеназон) и анальгин возможно могут приводить к канцерогенному эффекту. Им свойственна большая частота развития фатальной апластической анемии с молниеносным смертельным исходом, не связанным с аллергическими реакциями, необратимая анальгиновая нефропатия.
- Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея (токсическая энцефалопатия, острая жировая дистрофия печени, мозга, почек), что послужило основанием запрета ее применения у детей до 15 лет с начала 80-х годов во многих странах мира. К сожалению, в России до сего времени не реализовано предложение (внедренное в большинстве стран мира) о маркировке содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов соответствующей предостерегающей надписью. А содержащих ацетилсалициловую кислоту лекарственных препаратов без указаний на их опасность для детей, в России зарегистрировано более 40, так что не удивительно, что синдром Рея - все еще нередкий наш гость.
- Гастропатия. Особенностью является латентное течение язвенных поражений, вызванных НПВС и частые осложнения кровотечением. Наибольшую опасность представляют: аспирин, индометацин, бутадион. Наименьшую – ибупрофен.
Относительный риск язвы для препаратов в стандартной дозировке: диклофенак –
4,2, ибупрофен – 2,0-2,3, индометацин – 3,8-11,3, напроксен – 4,3-9,1, пироксикам – 6,4-13,7, сулиндак – 3,7-4,2. Артротек значительно реже дает гастропатию, чем диклофенак за счет содержания мизопростола. Перспективны нимесулид (месулид), намубетон (релафен) и мелоксикам (мовалис) т.к. являются селективными блокатороми ЦОГ2 (отвечает в основном за воспалительные реакции). Рекомендовано лечение начинать с препарата с малой степенью риска (причём в виде монотерапии) в минимальной терапевтической дозе.
- “Аспириновая” астма или синдром Видаля (удушье, полипоз носа, ринит, крапивница) – результат преимущественного образования лейкотриенов и тромбоксана А2 из арахидоновой кислоты. Наименьшую опасность представляет парацетамол.
- Отеки. Задержка жидкости и электролитов (результат блокирования циклооксигеназ в почечных канальцах) возникает уже через 1-5 дней после начала приема препаратов. Особенно опасны бутадион и индометацин.
- Метгемоглобинемия и гемолиз эритроцитов возникают при использовании парацетамола у детей до 1 года или у людей с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
- Лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия. Особенно опасна группа пиразолона.
- Геморрагический синдром. Чаще возникает при использовании аспирина.
- Психические расстройства и неврологические нарушения наблюдаются примерно в 1% случаев и наиболее часто описаны при примененении индометацина и аспирина.
- Ретинопатии и кератопатии (индометацин) и токсическая амблиопия (ибупрофен), которая особенно возможна у лиц пожилого возраста и при длительном лечении.
- Аллергические реакции, включая тяжелые кожные реакции – синдром Стивенса-Джонсона, Лайела, мультиформную эритему и эксфолиативный дерматит (индометацин). Производные пропионовой кислоты, фенаматы и диклофенак обычно не дают тяжелых кожных побочных эффектов.
- Гепатотоксичность: наиболее часто при применении фенилбутазона, особенно в больших дозах, индометацина и аспирина (в первую очередь у детей). Наименьшей гепатотоксичностью обладает пироксикам.
- Нефротоксичность: ибупрофен, напроксен, фенопрофен могут вызвать острый канальцевый некроз, а фенилбутазон наряду с этим стимулирует урикозурический эффект с последующей кристализацией мочевой кислоты в канальцах. Фенопрофен, индометацин, напроксен, толметин, фенклофенак могут вызвать поражение почек по типу нефротического синдрома, требующего использование гемодиализа.
Взаимодействие НПВС с препаратами других групп. НПВС нельзя комбинировать с петлевыми диуретиками (фуросемидом, урегитом и т.п.), т.к. уменьшается эффективность последних. НПВС уменьшают почечный клиренс аминогликозидов, что может вести к их кумуляции и к отравлению этимим препаратами. При комбинации НПВС с ГКС происходит усиление противовоспалительного эффекта.
Глюкокортикостероиды (ГКС).
ГКС широко применяют в клинической практике как с заместительной целью при надпочечниковой недостаточности, так и как противовоспалительные, десенсибилизирующие, антиаллергические и противошоковые агенты. По влиянию на метаболизм основные ГКС подразделяют на глюкокортикоиды и минералокортикоиды.
ГКС нашли наиболее широкое применение из-за их противовоспалительного эффекта. При этом их минералокортикоидный эффект должен быть незначительным. ГКС применяют местно в виде крема, мазей, ингаляций, глазных капель, внутрисуставных инъекций, клизм, а также внутрь и парентерально.
Клиническое применение.
- Дексаметазон и бетаметазон обладают небольшой минералокортикоидной активностью, поэтому широко применяются при необходимости подавления АКТГ (дексаметазоновые пробы). Угнетающий эффект этих стероидов на ось гипоталамус-гипофиз–надпочечники наиболее выражен при их назначении на ночь. Дексаметазон и бетаметазон также показаны в тех случаях, когда реабсорбция воды нежелательна, как, например, при лечении отёка мозга.
- Очень большие дозы ГКС назначают в/в при септическом и других видах шока. Кортизон и гидрокортизон дают выраженный минералокортикоидный эффект. Гидрокортизон более предпочтителен, так как кортизон становится активным только после превращения в гидрокортизон в печени. В экстренных случаях гидрокортизон назначают в/в. Преднизолон обладает преимущественно глюкокортикоидной активностью и наиболее часто используется перорально для длительного лечения ряда заболеваний. Преднизон также имеет преимущественно глюкокортикоидную активность, но становится активным только после превращения в преднизолон в печени. Дексаметазон и бетаметазон обладают высокой глюкокортикоидной и незначительной минералокортикоидной активностью.
- При острых аллергических реакциях (отёке Квинке или анафилактическом шоке) ГКС следует принимать вместе с адреналином в качестве неотложной помощи. В таких случаях может быть рекомендован гидрокортизон (гидрокортизона гемисукцинат) в виде внутривенной инъекции в дозе от 100 до 300 мг.
- В лечении бронхиальной астмы предпочтительно пользоваться ГКС в виде ингаляций, а при астматическом статусе — парентерально.
- ГКС нашли применение при таких состояниях, как острая ревматическая лихорадка, хронический активный гепатит, саркоидоз; они могут привести к ремиссии при гемолитической анемии, в некоторых случаях нефротического синдрома и тромбоцитопенической пурпуры.
- При РА ГКС применяют в низких (5–7,5 мг) или средних (10–20 мг) суточных дозах (в расчете на преднизолон). Назначение низких доз рекомендовано при переходе к лечению противоревматическими препаратами длительного действия или для поддерживающей терапии при снижении высоких или средних доз ГКС. При генерализованном РА, синдроме Стилла взрослых, синдроме Фелти суточную дозу гормонов можно повысить до 30–40 мг. При снижении дозы, особенно быстром, возможно обострение РА, поэтому суточную дозу препарата следует уменьшать очень постепенно (на 1/4 таблетки в 5–7 дней), что в свою очередь опасно развитием гормональной зависимости. При умеренной активности процесса глюкокортикоиды принимают не более 1,5–2 мес с последующим медленным снижением дозы.
- ГКС улучшают прогноз при СКВ, височном артериите и др. Обычно при лечении этих состояний следует назначать большие дозы (40–60 мг преднизолона в сутки) с последующим постепенным снижением до поддерживающей дозы.
- Существует ряд ревматических заболеваний или синдромов, при которых системное применение ГКС нецелесообразно из-за низкой эффективности или возможности развития тяжелых осложнений. К ним относятся остеоартроз, дегенеративные поражения позвоночника, фибромиалгия, остеонекроз, спондилоартропатии, инфекционные артриты, а также феномен Рейно и склеродермический фиброз.
Таблица 32.
Основные показания к системному применению ГКС при ревматических заболеваниях.
| Заболевания | Показания | Препарат |
| РА | Неэффективность НПВС или противопоказания для назна-чения НПВС (+базисная терапия) Ревматоидный васкулит | Преднизолон 10 мг/сут Пред. 1 мг/кг/сут +ЦФ 1-2 мг/кг/сут |
| СКВ | Артрит, низкая активность болезни. Поражение почек и ЦНС | Пред. 15 мг/сут Пред. 1 мг/кг/сут+ЦФ |
| ПМ/ДМ Синдром Шегрена Узелковый полиартериит и синдром Черга-Стросса Гранулематоз Вегенера | Васкулит Умеренная активность Высокая активность | Пред. 1 мг/кг/сут Пред. 1 мг/кг/сут Пред. 1 мг/кг/сут Пред. 1 мг/кг/сут + ЦФ 1-2 мг/кг/сут |
| ССД Синдром эозинофилии-миалгии | Миозит, плеврит, васкулит, перикардит, артрит | Пред. 15-60 мг/сут Пред. 1 мг/кг/сут |
| Рецидивирующий полихондрит | | Пред. 0,5-1,0 мг/кг/сут |
| Побочные эффекты базисной терапии | Соли золота, пеницилламин, сульфасалазин и др. | Пред. 15-60 мг/сут |
Формы гормональной терапии
1. Заместительная терапия. Должна имитировать как базальную секрецию и ее суточный ритм, так и ее усиление при стрессе (2/3 дозы в 7-8 ч утра и 1/3 в 14 ч). Используемые дозы близки к суточной секреции кортизола (при стрессе увеличивают дозу в 2-5 раз). Применяются как естественные, так и синтезированные препараты (последние часто более эффективны).
2. Блокирующая терапия (подавляющая терапия). Наиболее активно ось гипоталамус-гипофиз - кора надпочечников (ГГКН) подавляется естественными глюкокортикоидами и препаратами с длительным периодом полураспада (фторированные гормоны - дексаметазон, бетаметазон); 2/3 дозы на ночь, и 1/3 днем в 3-4 приема). Применяются как физиологические, так и более высокие дозы (с учетом эквивалентности при энтеральном и парентеральном введении).
3.Фармакодинамическая терапия. Применяются нефизиологически высокие дозы. Наиболее часто приводит к появлению нежелательных эффектов.
Таблица 33. Суточные дозы при различных видах глюкокортикоидной терапии в пересчете на преднизолон (на основе H.Schambach et al.,1986)
| Вид терапии | Дозы | Дозы в мг в сутки | Длительность |
| Интенсивная (используются только синтетические препараты) | очень высокие | 500-4000 в/в разовая до 20-30 мг/кг | 1-2, максимум 3 дня |
| от средних до высоких | 25-150мг внутрь | 1-3-5 дней | |
| Лимитированная (2/3сут.дозы в 7-8 ч, 1/3 в 14-15 ч | Высокие | 80-200мг внутрь (вначале) | Недели |
| Средние | 25-60 мг внутрь (вначале) | Недели-месяцы | |
| Длительная | Низкие | 2,5-10 мг внутрь (вначале больше) | Годы |