Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Содержание Обтурационная непроходимость раковой этиологии Таблица 2. Частота развития обтурационной непроходимости при раке толстой кишки [Александров Н. Н. и др., 1980] Таблица 3. Частота развития обтурационной непроходимости при раке толстой кишки (собственные данные)

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ РАКОВОЙ ЭТИОЛОГИИ

Частота рака толстой кишки в последнее время у нас в стране, а также в других развитых странах заметно уве­личивается. Так, в Советском Союзе число впервые вы­явленных больных раком прямой кишки увеличилось с 6609 в 1962 г. до 27 600 в 1986 г. В расчете на 100000 населения заболеваемость раком прямой кишки возросла на 66,7% [Церковный Г. Ф., 1975; Напал­ков Н. П. и др., 1982]. Заметно увеличилось число больных раком ободочной кишки. В Москве в 1965 г. выявлено 8,2, а в 1980 г. — 20,3 заболевших на 100000 жителей. В отношении рака прямой кишки эти цифры увеличи­лись с 7,6 до 14,6 [Тихонова Н. А. и др., 1984].

Нарастает частота рака толстой кишки в США. В 1968 г. в этой стр-ане было выявлено 73 000 больных, а в 1984 г. уже 130 000 [Hammond Е., 1970; Cummings К. et al., 1984; Cancer statistics, 1985].

Некоторую роль в этой динамике играет улучшение диагностики злокачественных опухолей толстой кишки. Однако среди больных с впервые выявленным раком толстой кишки доля IV стадии остается высокой и в 1976 г. у нас в стране составила 27,9%. В связи с этим частота осложненных форм рака толстой кишки не уменьша­ется.

По данным Н. Н. Александрова и соавт. (1980), часто­та кишечной непроходимости при раке толстой кишки ко­лебалась от 4,2 до 69% (с 1960 по 1973 г.) и в среднем составила 26,4%. По данным отечественных и зарубежных авторов, за 1976—1985 гг. из 4798 больных раком толстой кишки непроходимость ее наблюдалась у 1371, что состав­ляет 27,5%. Таким образом, нельзя говорить о снижении частоты обтурационной толстокишечной непроходимости, следует считать, что число таких осложнений при раке толстой кишки возрастает.

Изменилось соотношение среди различных форм ки­шечной непроходимости. Так, по данным А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), обтурация толстой кишки опухолью со­ставляла всего 2% всех форм кишечной непроходимости. Лишь отдельные авторы сообщали о 5% [Альтшуль А. С., 1962; Коломийченко М. И., 1965]. В последние годы удель­ный вес обтурационной непроходимости толстой кишки в структуре всех форм острой непроходимости повысился до 20—24% [Тишинская 3. В., 1978; Аскерханов Р. П. и др., 1982; Горбашко А. И. и др., 1982; Leite J. et al., 1984] и даже до 40% [Шапошников Ю. Г. и др., 1981; Dronbi S., 1983].

Характеристика обтурации при раке толстой кишки

Обтурация просвета толстой кишки развивается по ме­ре роста опухоли. Сама по себе величина опухоли не имеет самодовлеющего значения. В некоторых случаях обтурация кишки наблюдается при небольших образо­ваниях. Например, непроходимость в. области илеоце,каль-ного клапана могут вызвать опухоли небольших размеров. И все же чем больше величина опухоли, тем больше воз­можностей для развития непроходимости; чем быстрее рас­тет опухоль, тем раньше наступает обтурация.

В последнее время исследователи активно изучают темп роста различных злокачественных опухолей. М. Nis-senblatt (1981) считает, что время удвоения большинства злокачественных новообразований составляет 50—80 дней и для того, чтобы достигнуть клинически определяемого объема опухоли диаметром 1 см, необходимо не менее 30 удвоений, т. е. около 5 лет. S. Bolin и соавт. (1983) на­шли, что раки толстой кищки растут еще медленнее и время удвоения для них составляет в среднем 130 дней. А. В. Чаклин (1983) пишет, что от момента появления первой раковой клетки до развития клинически проявляе­мой опухоли проходит от 2 до 7 лет.

Однако полное закрытие просвета кишки на уровне опухоли, даже при клинической картине непроходимости, наблюдается редко. Симптомы обтурации толстой кишки могут появляться при сохранении просвета до 0,6—1,0 см [Kremen А., 1945; Ulin A., Ehrlich Е., 1962; Messinger N., 1971; Welch J., Donaldson G., 1974]. В этих случаях раз­витию непроходимости может способствовать ригидность кишечной стенки вследствие ракового или воспалительного процесса выше и ниже места сужения [Матвеев В. И., 1956; Ганичкин А. М., 1970; Вилявин Г. Д., 1986]. A. Ulin и Е. Ehrlich (1962) наблюдали воспалительный отек как причину непроходимости у 16% больных с обтурацией толстой кишки.

Довольно часто развитию полной непроходимости спо­собствуют инородные тела, застревающие в узком месте на уровне опухоли. Это могут быть косточки фруктов, мясные или рыбьи кости, непереваренные куски пищи'. Закупори­вающим материалом может быть барий, принятый через рот для исследования толстой кишки. Этот метод исследования не должен применяться даже при подозрении на непроходимость толстой кишки [Dennis C1., 1944; Ran-kin F., Graham A., 1945; Baranofsky J., 1950]. Из 18 боль­ных с начальными признаками кишечной непроходимости, которым дали бариевую взвесь внутрь, у 7 развилась полная обтурация толстой кишки на уровне опухоли, потребовавшая экстренной операции [Александров Н. Н. и др., 1980].

Важное значение для развития обтурации толстой киш­ки имеет анатомический рост опухоли. Экзофитные новооб­разования редко приводят к развитию толстокишечной непроходимости. Такие опухоли занимают, как правило, часть стенки кишки, редко бывают циркулярными, рас­полагаются они чаще в правой половине ободочной кишки, где и просвет достаточно широкий, и содержимое полужидкое. Наоборот, эндофитные опухоли чаще бывают циркулярными, растут как бы стягивая просвет кишки, суживают его. Они располагаются в левой половине ободочной кишки, где просвет и без того узкий и, кроме того, содержимое здесь уже твердое. Все это способствует более частому развитию кишечной непроходимости при эндофитном, особенно инфильтративном росте опухо­ли. По данным Н.Н.Александрова и соавт. (1980), из 224 больных с экзофитным раком кишечная непроходи­мость развилась у 14 (6,25%), из 86 с язвенной формой — у 3 (3,52%) и из 551 больного с инфильтративным ростом опухоли —у 116 (21,05%).

Циркулярный рост опухоли, который чаще встречается в левой половине ободочной кишки, также способствует развитию.обтурации кишки. Среди 390 больных с цирку­лярной опухолью непроходимость возникла у 111 (28,46%), а из 436 больных с нециркулярным ростом — только у 14 (3,21%) [Александров Н. Н. и др., 1980]. Частота развития кишечной непроходимости зависит также от локализации опухоли. Рак левой половины ободочной кишки чаще вызывает обтурацию просвета. Это объясняется многими причинами, среди которых важное значение имеет анатомический рост опухоли, диа­метр просвета и характер содержимого кишки. Все эти показатели в левой половине ободочной кишки способст­вуют возникновению кишечной непроходимости.

Н. Н. Александров и соавт. (1980) при раке левой по­ловины ободочной кишки наблюдали обтурационную не­проходимость почти у половины больных, а при раке правой половины — в 2 раза реже (табл. 2).


Таблица 2. Частота развития обтурационной непроходимости при раке толстой кишки

[Александров Н. Н. и др., 1980]

Локализация опухоли	Всего больных	Из них с кишечной непроходимостью
		абс. число	%
Правая половина ободочной кишки	187	46	24,59
Поперечная ободочная кишка	50	15	30,0
Левая половина ободочной кишки	67	33	49,25
Сигмовидная ободочная кишка	223	86	38,56
Прямая кишка	862	86	9,98
Итого.	1389	266	19,15

По нашим данным, из 513 больных обтурационная непроходимость выявлена у 49 (9,55%), наиболее часто при локализации опухоли в области левого и правого изгибов ободочной кишки (табл. 3).

Развитие непроходимости толстой кишки зависит и от стадии заболевания. Стадия рака толстой кишки опре­деляется по совокупности таких признаков, как размер опухоли, распространение ее в глубину стенки кишки, на окружающие органы и ткани, поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов и других органов. Раз­витие кишечной непроходимости у больных раком тол­стой кишки свидетельствует, как правило, о запущенно­сти основного заболевания [Холдин С. А., 1955; Пет­ров Б. А., Виноградова О. И., 1960].


Таблица 3. Частота развития обтурационной непроходимости при раке толстой кишки (собственные данные)

	Всего больных		Из них с не-
Локализация опухоли			проходимостью
	абс.	0/	абс.
	число		число
Слепая кишка	13	2,53	1	7,69
Восходящая ободочная кишка	31	6,05	1	3,22
Правый изгиб ободочной кишки	12	2,34	2	1666
Поперечная ободочная кишка	22	4,29	3	13,64
Левый изгиб ободочной кишки	10	1,94	3	300
Нисходящая ободочная кишка	25	488	3	120
Сигмовидная ободочная кишка Ректосигмоидный отдел Прямая кишка Множественная локализация	141 45 209 5	27,48 8,78 40,74 0,97	21 6 9	14,89 13,33 4,30
Итого. . .	513	100,0	49	9,55

По данным Г.А.Ефимова и Ю.М.Ушакова (1984), Ф. X. Кутушева и соавт. (1984), у 90—100% больных с осложненным раком ободочной кишки выявляют III и IV стадии заболевания, причем IV стадия отмечается в 65—76% случаев [Эсперов Б. Н. и др., 1979; Панчен-ков Р. Т. и др., 1985; Клемперт А. Я. и др., 1986]. Из 306 оперированных в нашей клинике больных с призна­ками опухолевой обтурации толстой кишки радикальные операции удалось выполнить только у 138 (45,09%), среди неосложненных форм рака толстой кишки резекта-бельность составила 71%.

Следует отметить, что в некоторых случаях непрохо­димость развивается не на месте первичной опухоли, а в других отделах толстой кишки и обусловлена сдавлением метастазами или распространением первич­ной опухоли.