Синдрома диабетической стопы

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Официальные оппоненты Ведущая организация Ученый секретарь диссертационного совета Цель исследования Задачи исследования Основные положения, выносимые на защиту Научная новизна Практическая значимость работы Апробация и реализация результатов работы Объем и структура работы Общая характеристика клинического материала и Методы обследования Оценка состояния иммунной системы. Исследование системы гемостаза Микробиологическое исследование. Диагностика периферической сенсомоторной нейропатии. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сосудов нижних конечностей. Исследование газового состава и КЩС крови, оттекающей от конечности. Оценка вегетативного статуса. Характеристика методов лечения ... Полное содержание

Подобный материал:

• Пролонгированная внутриартериальная лекарственная терапия в лечении деструктивных форм, 74.97kb.
• Синдром диабетической стопы II-V cт. (Wagner). При ишемической форме, 485.79kb.
• Опыт клинического применения ультразвуковой кавитации в лечении гнойных осложнений, 103.98kb.
• Пути усовершенствования тактики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений, 97.88kb.
• Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия у больных с гнойными осложнениями, 88.19kb.
• Лечение больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы, 258.22kb.
• Диабетической стопы, 428.28kb.
• "Сахарный диабет. Синдром диабетической стопы", 66.36kb.
• Клинико-экономический анализ консервативной тактики лечения пациентов с синдромом диабетической, 457.09kb.
• Общий план строения сустава. 11. Добавочные образования суставов и их функциональные, 33.63kb.

На правах рукописи


ЛИПИН

Александр Николаевич


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ

СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ


14.00.27 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Санкт-Петербург

2009


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»


НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук профессор Белевитин Александр Борисович


ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:


Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Майстренко Николай Анатольевич


доктор медицинских наук профессор Земляной Вячеслав Петрович


доктор медицинских наук профессор Протасов Андрей Анатольевич


ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ


ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе


Защита диссертации состоится 20 апреля 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.


Автореферат разослан “____”_________________ 2009 г.


УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор Сазонов А.Б.


Актуальность проблемы


В последнее десятилетие XX века пристальное внимание спе­циалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабе­том (СД), обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом частоты данного заболевания, с одной сторо­ны, и неудовлетворенностью врачей результатами лечения - с другой.

Большая социальная значимость заболевания СД состоит в том, что оно приводит к ранней инвалидизации. Риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличива­ется в 2 раза, патологии почек – в 17 раз, гангрены нижних ко­нечностей – в 20 раз.

Сравнительный анализ частоты ампутаций показал, что ам­путации нижних конечностей у больных СД производятся в 17−45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. Однако частота поражений периферических артерий у пациентов с СД встречается лишь в 4 раза чаще.

20 декабря 2006 г. на 61-й Генеральной Ассамблее ООН была принята резолюция о необходимости всех стран мира объединиться в борьбе с катастрофически нарастающей эпидемией сахарного диабета (СД).

В настоящее время во всем мире насчитывается около 246 млн больных СД, причем около 50% всех пациентов приходится на наиболее активный трудоспособный и репродуктивный возраст 30−59 лет. Еще 20 лет назад численность больных диабетом не превышала 30 млн человек. Учитывая темпы роста этого заболевания, эксперты ВОЗ прогнозируют, что количество больных СД к 2030 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн человек. Еще более стремительно увеличивается доля населения с, так называемым, метаболическим синдромом, прежде всего с избыточной массой тела или ожирением, то есть самыми опасными факторами риска развития СД, ишемической болезни сердца и мозга, гипертонии, онкозаболеваний, остеопатии и т.д. По прогнозам ВОЗ к 2030 г. число больных СД, метаболическим синдромом и ожирением превысит 1 млрд человек [М.Б. Анциферов и др., 2001; И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян, 2005; J. de Zeeuw, H.T. Baberg, 2004].

Ежегодно приблизительно 15% пациентов из группы риска пополняют армию больных СД. При этом в XXI в. случилось то, чего не наблюдалось в течение всей истории медицины: сегодня СД II типа (характерным для взрослого населения) болеют дети. По данным Международной федерации диабета (IDF), во всем мире ежедневно 200 детей заболевают СД II типа, связанным с ожирением, перееданием, малоподвижным образом жизни. Между тем известно, что диабет, развившийся в детстве, снижает среднюю продолжительность жизни на 10−20 лет.

СД наиболее опасен своими осложнениями. По данным ВОЗ, каждые 10 секунд в мире умирает один больной СД, ежегодно умирают более 4 млн больных − это столько же, сколько от ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С.

Каждый год производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей; более 300 тыс. больных полностью теряют зрение; приблизительно у 500 тыс. пациентов развивается хроническая почечная недостаточность, требующая дорогостоящего лечения, гемодиализа и пересадки почки. По мнению Международной федерации диабета (IDF), при сохранении столь стремительного распространения СД и при отсутствии профилактических мер по предупреждению его распространения «экономические затраты на лечение только этого заболевания превысят доходы от экономического роста всех стран мира». Уже сейчас США вкладывают более 200 млрд долларов, а Германия − более 40 млрд евро на лечение диабета и его осложнений. Разумеется, экономически слаборазвитые страны не могут выделить адекватные средства на здравоохранение. Между тем, именно в развивающихся странах ожидается наиболее мощный взрыв СД.

В России в 2006 г. официально зарегистрировано 2,5 млн больных СД. Однако данные контрольно-эпидемиологических исследований показали, что истинная численность больных СД в 3−4 раза выше официально признанной и составляет около 8 млн человек (5,5% всего населения России).

Проведенная в 2006 г. в рамках национального проекта «Здоровье» диспансеризация 6,7 млн здоровых людей социальной сферы (работники здравоохранения, образования и культуры) в возрасте 35−55 лет выявила примерно 47 тыс. больных СД II типа, что составляет 7,1%. Эти данные согласуются с научными контрольно-эпидемиологическими исследованиями.

Одна из важнейших проблем − профилактика и лечение поздних осложнений СД. Среди них особое место по прогнозу выживаемости и определению качества жизни занимает синдром диабетической стопы (СДС). Он обусловлен сложным комплексом анатомо-функциональных изменений и приводит к развитию различных вариантов гнойно-некротическнх поражений нижних конечностей, которые в 30−50% случаев заканчиваются высокой ампутацией. При этом ле­тальность колеблется от 28 до 40%, а в последующие 5 лет выживает 40−25% больных [А.С. Ефимов, 1989; U.D. Lichtenauer, J. Seissler, W.A. Scherbaum, 2003; H. Stein, E. Yaacobi, R. Steinberg, 2003]. СДС объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата, которые представляют непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

Поскольку СДС − серьезная проблема, и является гетерогенной по этиологии, анатомическому расположению, глубине вовлечения тканей в процесс, включая присутствие или отсутствие инфекции, то необходима более подробная классификация для прогноза исхода язвообразования.

В литературе предложено несколько систем классификаций для диабетических язв. Классификации должны соответствовать определенным требованиям: точность, гибкость, специфика и простота, также возможность применения в учебных целях, оценки схем лечения и обеспечения взаимосвязи между участвующими в лечебном процессе. К сожалению, наиболее распространенная классификация Wagner не отвечает этим требованиям.

Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. Так, до сих пор не решены проблемы иммунокоррекции, не выявлен уровень нарушения системы перекисного окисления липидов – антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ). Абсолютно неясен уровень системных вегетативных расстройств и их влияние на прогноз заболевания.

Поиск новых звеньев патогенеза нарушений трофики тканей и системных поражений при синдроме диабетической стопы необходим для обоснования эффективной комплексной программы обследования и лечения больных с осложненным течением сахарного диабета.

Цель исследования

На основании изучения данных обследования, результатов лечения и сравнительного анализа историй болезней предложить оптимальный алгоритм диагностики и хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа историй болезней выполнить сравнительную характеристику классификаций синдрома диабетической стопы и предложить классификацию, наиболее адекватную с практической и прогностической точки зрения.
   
2. Оценить уровень нарушений клеточного и гуморального иммунитета при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы, выявить взаимосвязь патологических процессов в клеточном звене иммунитета и клинической картиной, определить показания и способы проведения иммунокоррекции данной категории больных.
   
3. Выявить степень нарушения системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы, оценить их влияние на течение заболевания, определить показания и способы коррекции этих нарушений.
   
4. Изучить выраженность изменений в деятельности вегетативной нервной системы у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, определить закономерности отклонений в вегетативном обеспечении деятельности внутренних органов, определить их прогностическую значимость и значение для выработки индивидуальной лечебной программы.
   
5. На основании анализа полученных данных определить взаимосвязь между нарушениями кислородзависимых процессов и ее значение в развитии патогенетических механизмов возникновения диабетических гангрен.
   
6. На основании сравнения эффективности оригинальных предложенных методик лечения больных гнойно-некротических формами синдрома диабетической стопы с тради­ционными разработать оптимизированную тактику диагностики и лечения данной патологии.
   

Основные положения, выносимые на защиту

1. Широко распространенная в клинической практике классификация язвенных поражений стоп Meggit-Wagner не отражает в полной мере суть происходящих изменений в диабетической стопе. Классификация Van Acker-Piter принимает во внимание основу возникновения язв и дает более детальную информацию, чем классификация Wagner, значительно детализирована и может оказаться весьма полезной в специализированной клинике по лечению синдрома диабетической стопы и в центре статистики.
   
2. У пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы имеются клинические и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности. Включение в программу комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы иммунокорригирующих препаратов способствует более благоприятному течению воспалительного процесса, снижению частоты «высоких» ампутаций и сокращению сроков лечения.
   
3. Нарушение равновесия между перекисного окисления липидов и антиоксидантной защитой является одним из основных механизмов развития патологических процессов в тканях при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы и может характеризоваться как оксидативный стресс. Применение энергокорригирующих и антиоксидантных средств способствует снижению окислительных процессов, улучшению самочувствия больных и сокращению сроков заживления ран.
   
4. Выполнение аурикулярного криорефлексотеста у пациентов с вегетативными нарушениями различного генеза позволяет оценить вегетативный статус пациента, выбрать вариант лечебной программы и представляет возможность оперативно выявлять органы, вовлеченные в патологический процесс, оценивать характер их дисфункции и определять проявления компенсаторно-приспособительных реакций со стороны других систем, что улучшает результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
   
5. Центральное место в происхождении диабети­ческих поражений мягких тканей отводится нарушению транспорта кислорода и тканевой гипоксии, свя­занными с целым комплексом гормонально-мета­болических изменений, приводящих к нарушению доставки кислорода и его диффузии в тканях. На фоне дислипидемии и тканевого кислородного голодания запускается механизм дисрегуляции системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты с поражением тканей-мишеней (эпиневрий, эндотелий). Одновременно с этим происходит угнетение кислородзависимых бактерицидных механизмов фагоцитоза, что приводит к вторичному иммунодефициту. Структурные нарушения проявляются в виде ускоренной облитерации сосудов нижней конечности и демиелинизации нервных волокон, которые приводят к возникновению трофических нарушений с исходом в гангрену.
   
6. Применение комбинированного лечения с применением иммуномодуляторов, антиоксидантов и энергокорректоров улучшает результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Исполнение предложенного алгоритма позволяет снизить признаки синдрома системной воспалительной реакции, предупредить развитие обширных гангренозных поражений нижних конечностей, снизить уровень ампутации и увеличить число органосохраняющих операций.
   

Научная новизна

Для использования в специализированном отделении предложена простая и точная классификация Van Acker/Peter для ежедневной клинической практики в специализированных отделениях, принимающая во внимание основу возникновения язв и дающая более детальную информацию, чем классификация Meggit/Wagner. Выявлены значимые корреляционные связи новой классификации с широко распространенной классификацией Meggit/Wagner, подтверждающие ее высокую клиническую значимость.

Охарактеризованы клинические особенности течения вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Выявлены особенности иммунного статуса больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Охарактеризована динамика основных клинико-иммунологических показателей больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на фоне включения иммуномодуляторов (ронколейкин и полиоксидоний). На основе проведенных клинико-иммунологических исследований, сформированы оптимальные подходы хирургического лечения больных синдромом диабетической стопы с учетом сопутствующих иммунологических изменений.

Впервые показана взаимосвязь между интенсивностью перекисного окисления липидов, состоянием антиоксидантной защиты и особенностями клиническо­го течения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. Доказано значение повышения уровня перекисного окисления липидов и недостаточности функциональной активности антиоксидантной защиты в патогенезе заболевания. Предложены дополнительные критерии, позволяющие на основании нарушений в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита прогнозировать течение и исход заболевания. Предложены методы применения препаратов антиоксидантного действия на госпитальном этапе лечения забо­левания.

Впервые в медицинской практике выполнена оценка вегетативного статуса больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы при помощи аурикулярного криорефлексотеста. Установлены основные типы вегетативных нарушений, динамика их изменений, определены отправные методологические пункты для выполнения коррекции девиации вегетативного статуса.

Практическая значимость работы

Предложенная нами к применению система Van Acker/Peter позволяет методологически верно классифицировать язвенные поражения и оценить прогностическую значимость клинических признаков синдрома диабетической стопы. На основании комплексной оценки полученных данных предложена эффективная программа обследования и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, разработаны алгоритмы выбора методов коррек­ции нарушений иммунитета, системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, вегетативного статуса в зависимости от степени, выраженности и характера нарушений указанных систем.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях СПб ГУЗ «Городская больница №14» (2001, 2002, 2004, 2006, 2007 гг.); межкафедральных совещаниях хирургических кафедр Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (2005, 2006), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005 г.), научно-практических конференциях СПб МАПО (2006, 2007), круглом столе «Диабетическая стопа» в Комитете по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга (2008).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре военно-морской госпитальной хирургии и кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПб МАПО. Разработанные тактические подходы и методики хирургического ле­чения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы внедрены в практику хирургических отделений СПб ГУЗ «Городская больница №14», клиники военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, профильных отделений 1 военно-морского клинического госпиталя.

Основные положения диссертации отражены в 26 печатных работах, из них 20 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и им приравненных.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии и СПб ГУЗ «Городская больница №14», являющейся крупнейшим стационаром в Санкт-Петербурге, оказывающим помощь больным с диабетическим гангренами. Материалы отдельных глав и разделов диссертации написаны на основе результатов исследований, проведенных в лабораториях кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии, городской иммунологической лаборатории (СПБ ГУЗ «Городская больница №30) и бактериологической лаборатории Северо-западного федерального медицинского центра.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, со­стоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекоменда­ций, списка литературы, который включает 105 отечественных и 181 ино­странных источника и приложения. Библиографическое описание источников оформлено в соответствии с ГОСТ 7.1-2003. Представленный материал иллюстрирован 37 рисунками и 37 таблицами.

Общая характеристика клинического материала и

методов исследования

Клинический материал

Основу клинического материала составили 295 больных, находившихся в отделениях хирургической инфекции СПб ГУЗ № 14 (г. Санкт-Петербург) за период с декабря 2000 по март 2008 года. Кроме того, 312 пациентов использованы для проведения сравнительного анализа существующих классификаций СД, а также как контрольная группа для остальных исследований. 78 больных для оценки иммунитета и определения способов коррекции его нарушений при ГНФ СДС; 132 больных с СДС для оценки состояния системы ПОЛ-АОЗ и коррекции оксидативного стресса и 85 больных для анализа вегетативного статуса (табл.1). Из пролеченных больных 15 (5,1%) было с 1 типом и 265 (89,8%) больных со 2 типом СД (табл. 2, 3, 4). Обращает внимание, что еще 15 (5,1%) пациентов не знали и наличии у них СД, то есть диабетическая гангрена явилась его манифестацией.

Средний возраст поступивших больных − 57,2±16,7 лет. Средняя продолжительность диабета составила 14,3±8,6 лет, 170 больных (57,6%) – мужчины, 125 (42,4%) – женщины.


Таблица 1

Распределение больных по этапам исследования

Задачи исследования	Число больных	Из них
		Анализ историй болезни	Обследование и лечение больных
Выбор классификации СДС и контрольная группа	312	312	−
Оценка иммунитета и коррекция его нарушений	78	−	78
Исследование ПОЛ и коррекция его нарушений	132	−	132
Исследование вегетативного статуса	85	−	85
Итого	607	312	295

Таблица 2

Характеристика обследованных пациентов

Средний возраст, лет	54,2±16,7
Средняя продолжительность диабета, лет	14,3±8,6
Мужчины	170 (57,6%)
Женщины	125 (42,4%)
Курящие	108 (36,6%)

Таблица 3

Распределение больных по типу диабета и сахароснижающей терапии

1 тип диабета	15 (5,1%)
2 тип диабета	265 (89,8%)
Отсутствие данных о диабете	15 (5,1%)
Диета	11 (3,7%)
Пероральные сахароснижающие препараты	75(25,4%)
Инсулин	175 (59,3%)
Медикаменты плюс инсулин	19 (6,4%)

Таблица 4

Сопутствующие заболевания у поступающих больных

Заболевания сердечно-сосудистой системы	264 (89,5%)
Церебрально-васкулярная болезнь	178 (60,3%)
Нефропатия	189 (64,1%)
Ретинопатия	251 (85,1%)
Нейропатия	262 (88,8%)

Кроме собственно СД пациенты также страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ХИБС, инфаркты миокарда в анамнезе, нарушения ритма, ОНМК в анамнезе, ГБ, ОАСНК) в 89,5% наблюдений, церебро-васкулярной болезнью (60,3%), диабетическими нефропатиями, ретинопатиями и нейропатиями в 64,1%, 85,1% и 88,8% случаях соответственно.

Методы обследования

Объем обследования больных, поступающих в стационар представлен в табл. 5.

Исследование ПОЛ. Для проведения исследования у больных на 1 – 3 сутки нахождения в стационаре и у здоровых доноров забирали кровь из локтевой вены по стандартной методике натощак и стабилизировали гепарином.

Таблица 5

Объем обследования больных с СДС

Виды обследования	Обязательные обследования	Дополнительные обследования
I Общеклиническое	Клинический анализ крови, мочи Биохимический анализ крови ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки Коагулограмма	ЭХО-кардиография исследования Иммунологические исследования Исследование ПОЛ Исследование вегетативного статуса
II. Оценка гнойно-некротического очага	Рентгенограмма стопы в 2 проекциях Бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам
III. Исследование степени ишемии стопы	Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей УЗДГ артерий нижних конечностей с определением ЛПИ	Рентгеноконтрастная ангиография с обязательным контрастированием дистального артериального русла нижних конечностей (по показаниям)
IV. Методы оценки нейропатии	Исследование болевой, тактильной чувствительности: тупая игла, монофиломенты Semmes Weinstein Исследование вибрационной чувствительности	Электромиография Определение сухожильных рефлексов (коленного и ахиллова)

Стабилизированную кровь для выделения эритроцитов центрифугировали в течение 10 мин в центрифуге «К-24 D» (Германия) при 3000 об./мин (3000 g) и температуре +2C. Полученную эритроцитарную взвесь трижды отмывали холодным физиологическим раствором и центрифугировали при тех же условиях. Гемолиз эритроцитов проводили добавлением эритроцитарной взвеси в 5 мМ ТРИС-HCl буфер с pH 7,6 в соотношении 1:9. Гемолиз производили в течение 30 мин при +4C. Полученный гемолизат использовали для определения содержания восстановленного глутатиона (ВГ), уровня свободных сульфгидрильных групп белков (СГ), концентрации малонового диальдегида (МДА) и активности ферментов системы глутатиона и сопряженных систем – глутатионредуктазы (ГР), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-Ф-ДГ), глутатионпероксидазы (ГП) и каталазы.

Концентрацию ВГ определяли методом G.L.Ellman в модификации, заключавшейся в осаждении белка 20% раствором сульфосалициловой кислоты; содержание СГ – по методике G.Bellomo et al.; концентрацию МДА - по методу M.Uchiyama. Активность глутатионредуктазы определяли по методу I.Carlberg, B.Mannervik, глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы – по A.Kornberg et al., глутатионпероксидазы - по методу А.Н.Гавриловой и Н.Ф.Хмары с использованием в качестве субстрата гидроперекиси третбутила, каталазы – по М.А.Королюку. Расчет активности ферментов производили на грамм гемоглобина (в гемолизате эритроцитов). Концентрацию гемоглобина определяли гемиглобинцианидным методом.

Оценка состояния иммунной системы. Подсчет абсолютного количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы периферической крови производился методом визуальной идентификации клеток (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). Определение относительного и абсолютного количества популяций Т-лимфоцитов, а также относительного и абсолютного количества клеток, имеющих фенотип СD3⁺/СD4⁺; СD3⁺/СD8⁺, проводилось методом непрямой иммунофлуоресценции с помощью моноклональных антител серии ИКО (ВОНЦ АМН РФ): CD3 – ИКО-90; CD4 - ИКО-86; CD8 - ИКО-31; CD22 - ИКО-12. Оценку показателей системы фагоцитоза осуществляли с помощью тестов, характеризующих функциональную активность нейтрофилов: фагоцитарный индекс и фагоцитарное число в тесте фагоцитоза, уровень кислородного метаболизма фагоцитов – в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови измеряли методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (Manchini et al., 1964). Содержание IL2 в сыворотке определялось у 22 пациентов первой группы и 25 пациентов второй группы, методом твердофазного иммуноферментного анализа (набор реагентов ProCon IL-2, фирмы «Протеиновый контур»).

Исследование системы гемостаза. Изучали следующие показатели гемостаза: АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов на агрегометре «Elvi» (Италия), тромбиновое время (модифицированный метод Сирмаи), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) − методом фосфолипидной и контактной активации, протромбиновый индекс, фибриноген, протаминсульфатный тест, этаноловый тест по методу Н. Godal в модификации В. Лычевой, антитромбин III − методом иммунодиффузии, фибринолитическую активность, продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), фибрина, тромбоэластограмму на тромбоэластографе «Hellige»(ФРГ).Для исследования использовали наборы реактивов фирмы «Hoechst» (ФРГ).

Микробиологическое исследование. Материалом для бактериологического исследования служил гнойный экссудат, а также смывы стерильным физиологическим раствором поверхности язвы и инфильтрированной ткани. Материал брали шприцем с поршнем, обеспечивающим его герметичность. Затем гной помещали в завальцованные пенициллиновые флаконы с транспортно-накопительной средой и заполненной газовой смесью, состоящей из 10 % водорода, 10 % углекислого газа и 80 % азота.

Первичный посев материала производили на плотные и полужидкие среды для культивирования облигатных анаэробных неспорообразующих грамотрицательных бактерий и селективную среду для выделения бактероидов Для выявления аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры параллельно производили посев на 5% кровяной агар, молочно-желточно-солевой агар, среду Эндо и готовили патологический материал для окраски по Граму. В дальнейшем данные микроскопического исследования сопоставляли с результатами микробиологического анализа в аэробных и анаэробных условиях. Культивирование анаэробов производили в анаэростатах с палладиевым катализатором, заполненных газовой смесью, состоящей из водорода и углекислого газа, стимулирующего рост многих видов анаэробных неспорообразующих грамм-отрицательных бактерий. Контроль анаэробиоза в анаэростатах осуществляли с помощью окислительно-восстановительного индикатора фирмы «Bio Merieux». Первичные посевы просматривали через 2 сут и далее каждые 1−2 дня. Продолжительность культивирования при отсутствии роста составила не менее 7 сут. Идентификацию аэробной микрофлоры проводили по общепринятым методикам. Выделение и идентификацию анаэробных неспорообразующих грамотрицательных бактерий осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РСФСР от 1984 г. «Микробиологическая диагностика бактероидной инфекции в хирургии», а также с помощью набора дисков фирмы «Bio Merieux».

Диагностика периферической сенсомоторной нейропатии.

Для диагностики периферической сенсомоторной нейропатии проводили общепринятое комплексное неврологическое клинико-инструментальное обследование, включающее оценку шкалы симптомов - НСС (Neuropathy Symptom Score или нейропатический симптоматический счет) и шкалы признаков - НДС (Neuropathy Disability Score или нейропатический дисфункциональный счет) (Young M.J., 1993, Dyck P.J., 1992). Cтепень тяжести периферической сенсомоторной нейропатии оценивали на основании исследования порогов 4 видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной и вибрационной) и исследования рефлексов (ахилловых и коленных) на основании стандартизированных тестов, принятых в международной практике для исследования периферической сенсомоторной нейропатии. Порог вибрационной чувствительности исследовали при помощи градуированного неврологического камертона (tuning fork), вибрирующего с частотой 128 Гц.

Для количественной оценки порогов тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности каждому виду чувствительности присваивались баллы в зависимости от уровня нарушения (от 0 до 5 баллов), для перевода нарушений ПВЧ из условных единиц в баллы НДС разработан специальный алгоритм; нарушения рефлексов также выражались в баллах (от 0 до 2 баллов). Сумма средних значений каждого вида чувствительности по двум конечностям и сумма значений каждого из 4 рефлексов составляли полную шкалу НДС (Young M.J., 1993).

Диагноз периферической сенсомоторной нейропатии устанавливался на основании значения НДС > 5 баллов (4 балла не исключает наличие легкой нейропатии) по рекомендациям исследовательской группы Neurodiab при EASD (Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета).

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сосудов нижних конечностей. УЗДС сосудов нижних конечностей выполнялось на ультразвуковом ап­парате Siemens Sonoline GS-60 (Германия). Для УЗДС применялся линейный датчик, работающий в частотном диа­пазоне 7 МГц. УЗДС проводилось в нескольких режимах:

При УЗДС в B-режиме оценивались следующие параметры:

Проходимость сосуда, о которой позволяла судить степень равномер­ности эхонегативного образования, лоцирующегося между эхопозитивными пластинками - стенками сосуда, которое и соответствует свободному просвету. Величина пульсации сосудистой стенки - измерение диаметра ар­терии в фазе систолы и диастолы с последующим вычислением отношения диаметров - индекса пульсации. Состояние сосудистой стенки - толщина комплекса интима-медиа, эхогенность и вид внутренней поверхности. При использовании спектрального режима оценивалась форма допплеровской кривой, по которой определялся тип кровотока в исследуемом сосуде (магистральный, магистральный измененный, коллатеральный).

Исследование газового состава и КЩС крови, оттекающей от конечности. Для исследования проводился забор крови из поверхностных вен тыла стопы пораженной конечности. Определение КЩС и газов венозной крови выполнялось на аппарате "AVL OMNI" (Австрия) в автоматическом режи­ме, при котором забор пробы крови производился из специального капил­ляра непосредственно в аппарат с последующей распечаткой результатов на принтере.

В пробе венозной крови определялись; напряжение кислорода (Р_О2), напряжение углекислого газа (Р_СО2), буферная емкость (BE), pH плазмы крови. Исследования проводились в до- и послеоперационном периоде с оценкой динамики показателей. При этом, за контрольные показатели при­няты полученные при отсутствии ХОЗАНК: Р_О2 - 40,0±1,5 мм рт.ст., Р_СО2- 50,5+2,5 мм рт.ст., pH венозной крови - 7,37±0,43, буферная емкость -2,0±0,02 ммоль/л.

Оценка вегетативного статуса.

Для выполнения оценки вегетативного статуса необходимы:

1. Программно-аппаратный комплекс «Криорефлексотест аурикулярный для определения вегетативного статуса человека КРА-01 «Диал»» производства ЗАО «Диал Инжиниринг» Санкт-Петербург. ОКНО 49973211, рекомендованный Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 4 от 09 ноября 2001 г.) к серийному производству и применению в медицинской практике. Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/23041101/3338-02 от 27.02.2002 г.
   
2. Персональный компьютер мультимедийной конфигурации
   с операционной системой не ниже WINDOWS-95.
   

Программно-аппаратный комплекс состоит из криозонда в виде специальной ручки с термоэлементом на наконечнике; блока управления режимом охлаждения и программного обеспечения персонального компьютера для управления режимом работы аппарата, обработки данных, цифрового, текстового и графического выведения результатов обследования. Криозонд представляет собой медную ручку длиной 150 мм и диаметром 12 мм с конусной рабочей частью, переходящей в цилиндрический щуп длиной 4 мм и диаметром 2 мм, на торце которого закреплен термоэлектрический полупроводниковый элемент диаметром 2 мм.

Вегетативный статус оценивается по результатам «Базового теста», представляющего набор реперных зон ушной раковины, необходимых для оценки состояния органов и функциональных систем организма: ЦНС, дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения, секреции. «Базовый тест» имеет строго определенную последовательность проведения, обеспечивающую точность локализации РЗ и быстроту проведения процедуры обследования.

В протоколе «Аурикулярный криорефлексотест» в таблице «Холодовая чувствительность рефлексогенных зон» приводятся количественные и качественные оценки ПХЧ РЗ с позиций «повышенный — нормальный — пониженный» В таблицах представлены четыре функциональные группы нервных центров «Базового теста»: ЦНС, дыхательная и сердечнососудистая система (ДС — ССС), пищеварительная система (ПС) и выделительная система (ВС). Для отделов ЦНС характеристика вегетативной активности проводится в ряду «эрготропная — нормотропная — трофотропная», для висцеральных систем ВТ оценивается в ряду «ваготония — эйтония — симпатикотония» и степень её выраженности при отклонении от нормы.

В случае, когда ВТ находится в «коридоре нормы», его характеристика дополняется определением «физиологическая ваготония или симпатикотония». Для всех РЗ дается оценка BP с позиций «гипореактивность — норма — гиперреактивность» и оценка ВОД с позиций «недостаточная — нормальная — избыточная» с указанием стороны (D/S) выявленных отклонений от нормы.

Показатели вегетативного статуса также выводятся в графической форме в виде диаграмм «Вегетативный тонус», «Вегетативное обеспечение деятельности», «Вегетативный профиль» и «Висцеро-висцеральные связи», отображенные набором диаграмм ВОД в соответствии с представлениями, принятыми в рефлексотерапии.

Характеристика методов лечения

Критериями отнесения язвенных дефектов к категории синдрома диабетической стопы являлась локализация язвы (раны) на стопе или лодыжечной области. Диагноз нейропатической язвы устанавливался на основании диагностики периферической сенсомоторной нейропатии при сохранном магистральном кровотоке и показателях плече-лодыжечного индекса на обеих конечностях 0,9.

Категория нейроишемической язвы устанавливалась при наличии язвы (гангрены) стопы в сочетании с нарушенным магистральным кровотоком (ПЛИ < 0,5) и признаках периферической сенсомоторной нейропатии. Диабетическая нейроостеоартропатия диагностирована на основании типичной клинико-рентгенологической характеристики поражения, признаках выраженной периферической нейропатии с явлениями асептической деструкции костей стопы в типичных местах биомеханической нагрузки.

Обследование больных проводилось по программе, которая предусматривала общепринятые клинические и лабораторные методы исследования, проводился осмотр с оценкой состояния периферической иннервации и кровоснабжения, бактериологическое исследование отделяемого.

Топографически язвы распределились следующим образом (табл. 6): подавляющее большинство язвенных и гангренозных поражений (в сумме 76,7%) локализовались на пальцах стоп. Достаточное количество (19,6%) пациентов страдали гангренозными поражениями дистальных отделов стопы. Оставшиеся 4,7% поражений локализовались в пяточной области и нижней трети голени.

Таблица 6

Количество и характеристика язвенно-некротических дефектов

Локализация и характер	Количество	Процент
Язва одного пальца	107	36,3 %
Язва нескольких пальцев	14	4,8 %
Гангрена одного пальца	62	21,0 %
Гангрена нескольких пальцев	43	14,6%
Гангрена дистального отдела стопы и голени	58	19,6 %
Язва пяточной области	6	2,0 %
Язва нижней трети голени	5	1,7 %
Итого:	295	100 %

Всего нами выполнено 372 операций хирургической обработки гнойного очага, из них - вскрытие флегмон с иссечением некротизированных тканей − 104 (28%), ампутации пальцев − 112 (30,1%), ампутации дистальных отделов стопы – 61 (16,4%). В случае неэффективности лечения и невозможности локализовать воспалительный процесс, выполнялась ампутация нижней конечности на уровне голени и бедра – 22 (5,8%) (табл. 7).

Таблица 7

Виды и количество выполненных операций

Вид операции	Кол-во / (%)
Некрэктомия	104 (28)
Ампутация пальцев стопы	112 (30,1)
Ампутация дистального отдела стопы	61 (16,4)
Ампутация голени	18 (4,7)
Ампутация бедра	4 (1,1)
Пластика язвенного дефекта местными тканями	43 (11,6)
Пластика раневого дефекта расщепленным лоскутом	24 (6,5)
Внебрюшинная поясничная симпатэктомия (ВПСЭ)	6 (1,6)
ВСЕГО:	372 (100)

Количество операций не соответствует числу прооперированных (n=274) больных по причине выполнения нескольких операций одному пациенту.

Консервативная терапия проводилась всем наблюдаемым пациентам и осуществлялась в следующем объеме:

− коррекция углеводного обмена, которая первоначально осуществлялась за счет проведения интенсивной инсулинотерапии, в до- и раннем послеоперационном периоде. В последующем назначались сахароснижающие препараты согласно типу сахарного диабета;

− системная антибиотикотерапия (с учетом чувствительности аэробной и анаэробной микрофлоры проводилась до полного заживления раны);

− патогенетическое лечение нейропатии (препараты α-липоевой кислоты);

− сосудистая терапия (сулодексид, фрагмин, клексан, фраксипарин, алпростадил, реополиглюкин);

− дезинтоксикационная терапия;

− обработка раны осуществлялась с применением препаратов, обеспечивающих антимикробный эффект непосредственно в ране (йодопирон, йодовидон, повидон-йод, лавасепт). Во второй фазе раневого процесса применялись раневые покрытия на основе коллагена, а также гидрогелевые повязки;

− разгрузка конечности;

− симптоматическое лечение и лечение сопутствующей патологии.

Катетеризацию глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, выполняли у передней верхней ости подвздошной кости. В качестве оперативного доступа к указанному выше сосуду использовали разрез у данной ости, идущий параллельно на и 2 см выше паховой связки. Этот разрез достаточно удобен. Он не достигал пахового канала, исключая послеоперационные осложнения со стороны последнего, и в тоже время обеспечивал выделение глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, на значительном протяжении. При рассыпном же типе строения данной артерии или окклюзии из данного разреза можно катетеризировать нижнюю надчревную артерию. Сроки стационарного лечения варьировали от 6 до 206 дней, средний койко-день составил 28,79±4,43.

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистические исследования были выполнены, используя SPSS 9.0 для Windows (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).

Достоверность отличия показателей определялась t-тестом по длительности и Chi-квадратным тестом или точным тестом Fisher's (низкие числа) по категориям. Степень взаимосвязи между показателями, для которых исследовали различное количество больных, была оценена коэффициентом корреляции рангов Spearman. Время до заживления язвы было вычислено анализом выживания Kaplan-Meier. Различия по времени заживления между категориями были проверены log-rank-тестами. Все тесты были двухступенчатые. Данные считали статистически значимыми при p<0,05.