Geum.ru

Синдрома диабетической стопы

Вид материалаАвтореферат диссертации
Практические рекомендации
Список опубликованных работ по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3   4   5

Выводы
  1. Анализ клинических проявлений гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы и их сопоставление с данными инструментальных и лабораторных исследований подтвердили гетерогенность синдрома диабетической стопы и его крайнего проявления в виде осложненных гнойно-некротических форм. Отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения осложненного синдрома диабетической стопы в большинстве случаев обусловлено недостатками диагностики, направленной только на оценку состояния периферического сосудистого русла без детализации имеющихся нарушений иммунной и антиоксидантной систем, неопределенной хирургической тактикой, нерациональной антибактериальной терапией, проводимой без учета особенностей осложненного течения заболевания, отсутствием консолидирующего и противорецидивного лечения.
  2. Для каждого вида осложненного течения синдрома диабетической стопы характерен определенный набор патоморфологических и патофизиологических признаков: характер, выраженность и длительность воспалительных и гнойно-некротических проявлений, степень поражения периферического артериального русла, состояние иммунной системы, выраженность нарушений антиоксидантной защиты, нейропатические проявления и изменения вегетативной нервной системы.
  3. В специализированной клинике по лечению синдрома диабетической стопы двухуровневая классификация Van Acker/Peter имеет бÓльшую практическую ценность. Эта классификация принимает во внимание основу возникновения язв и дает более детальную информацию, чем классификация Wagner, значительно детализирована и прогностически выверена.
  4. У пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы имеются клинические и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности, которые характеризуются вялым течением воспалительного процесса, длительно сохраняющимися проявлениями полиорганной недостаточности; слабо выраженными проявлениями синдрома системного воспалительного ответа, наличием относительной и абсолютной лимфопении; снижением относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, субпопуляции CD4+ лимфоцитов, а также показателей фагоцитоза. Включение в программу комплексного лечения больных с гнойно-некротическим осложнениями синдрома диабетической стопы иммунокорригирующих препаратов улучшает показатели иммунограм, способствует более благоприятному течению воспалительного процесса и сокращению сроков лечения.
  5. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы сопровождается актива­цией процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствует накопление малонового диальдегида в плазме крови больных. Активации процессов оксидации сопутствует угнетение в системе антиоксидантной защиты в виде уменьшения активности восстановленного глутатиона на 25%, сульфгидрильных групп белков на 38%, глюкозо-6-фосфатгидрогеназы на 38%, в эритроцитах и каталазы в плазме крови и угнетении активности глутатионредуктазы в эритроцитах и в плазме.
  6. При развитии гнойно-некротических осложнений на стопах у больных с сахарным диабетом кардинально изменяется вегетативная регуляция. У этих пациентов при поступлении в 78,8% наблюдений наблюдается ваготония с умеренной ассиметрией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой систем, кишечника и почек. Это в значительной степени объясняется наличием как автономной висцеральной, так и периферической нейропатии за счет гликозилированной демиелинизации нервных волокон.
  7. Основными звеньями в патогенезе диабети­ческих поражений мягких тканей является нарушение транспорта кислорода и тканевая гипоксия. На фоне существующей дислипидемии запускается механизм активации системы перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантной защиты с увеличением титра активных кислородных метаболитов и поражением тканей-мишеней (эпиневрий, эндотелий). Одновременно с этим происходит угнетение кислородзависимых бактерицидных механизмов фагоцитоза, что приводит к вторичному иммунодефициту. Структурные нарушения проявляются в виде ускоренной облитерации сосудов нижней конечности и демиелинизации нервных волокон, которые приводят к возникновению трофических нарушений с исходом в гангрену.
  8. Хирургическая тактика и консервативное лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы должны быть дифференцированными в зависимости от клинической формы заболевания, выраженности патологических проявлений и длительности заболевания сахарным диабетом. Добиться заживления раневых и язвенных дефектов удается при сочетании адекватной хирургической тактики и многокомпонентной консервативной терапии, направленной на эрадикацию микробных аэробно-анаэробных ассоциаций, компенсацию иммунных нарушений, восстановление показателей антиоксидантной защиты, коррекцию углеводного обмена, снижение проявлений декомпенсированного сахарного диабета и компенсацию выраженной, как правило, соматической патологии.
  9. Радикальным образом дополненные схемы лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы позволяют рационально подготовить этих больных к хирургическому этапу лечения, снизить число «высоких» ампутаций, сократить сроки госпитализации и добиться выраженного клинического эффекта. Высокие показатели также явились результатом более продуманного проведения комплексной терапии, оправданными, адекватными и в срок выполненными оперативными вмешательствами и внедрением принципа мультидисциплинарности в лечении гнойно-некротических форм СДС.



Практические рекомендации

1. Индивидуализация лечения при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы требует всесторонней диагностики характера, выраженности и длительности основных морфофункциональных проявлений: степени интоксикации и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, состояния магистрального и микроциркуляторного периферического кровотока, степени поражения периферической и вегетативной нервной системы, уровня подавления антиоксидантной защиты и выраженности перекисного окисления липидов и угнетения клеточного и гуморального иммунитета.

2. При клинической оценке больных, поступающих в специализированный стационар с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, следует пользоваться двухуровневой классификацией Van Acker/Peter. При классифицировании следует обращать внимание на прогностические критерии оценки конкретных больных с целью выработки индивидуальной лечебной тактики.

3. Общеклинические методы обследования в сочетании с ультразвуковыми методами обследования состояния периферического кровотока (ультразвуковое дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография), исследованиями болевой, тактильной чувствительности (тупая игла, монофиломенты Semmes Weinstein), вибрационной чувствительности являются основными и наиболее ин­формативными в диагностике язвенной болезни и ее осложнений. Анализ полученных данных необходим для диагностики клинической формы осложнений синдрома диабетической стопы. Также обследование больного необходимо дополнять 3-х кратными микробиологическими исследованиями раневого отделяемого для выбора тактики и режима антибактериальной химиотерапии, Rg-графией стоп и артериографией нижних конечностей (при ишемических формах).

4. С целью выработки индивидуальной лечебной хирургической тактики, больным, страдающим диабетическими гангренами необходимо исследовать вегетативный статус и оценку вегетативного обеспечения деятельности органов и систем. Для этого в течении первых суток и по окончанию лечения требуется выполнять троекратный (с интервалом 2 часа) аурикулярный криорефлексотест. Полученные данные нужно использовать как для адекватной коррекции деятельности органов и систем больного, так и для оценки эффективности лечебного процесса. Отсутствие при лечении изменений вегетативного статуса свидетельствует о крайней степени десимпатизации и расценивается как неблагоприятный прогностический признак. Параметры вегетативного статуса учитываются также при планировании внебрюшинной поясничной симпатэктомии.

5. Принимая во внимание установленный факт вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы и клиническую эффективность имммунокорректоров, следует при поступлении производить исследование иммунного статуса и назначать иммунокорректоры в следующих дозировках: 1 млн. ЕД ронколейкина внутривенно капельно в первые и третьи сутки с момента поступления пациента, или полиоксидоний внутримышечно по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течении 10 дней. На 12 сутки следует повторить исследование иммунного статуса.

6. Учитывая, что гнойно-некротический процесс при поражении стоп у диабетиков сопровождается актива­цией процессов ПОЛ и угнетением АОЗ, больным с гнойно-некротическими формами СДС показана антиоксидантная и энергокоррегирующая терапия в виде цитофлавина (20,0 мл на 200,0 мл изотонического раствора 1 раз в день) и мексидола (2,0 мл 5% р-ра внутримышечно 3 раза в сутки) в течение 15 дней.

7.Выполнение неотложных (в течение 6 часов) оперативных вмешательств необходимо лишь в случаях распространения гнойно-деструктивного процесса на стопе по тыльной или подошвенной поверхности (обширная флегмона стопы) с нарастанием симптомов общей интоксикации организма и угрозой развития бактериально-токсического шока.

8. В случаях наличия ограниченных по распространенности и клинической выраженности процессов оперативное вмешательство необходимо производить только после выполнения полного курса многокомпонентной предоперационной подготовки.

9. На разных стадиях раневого процесса целесообразно применять повязки, обладающие различными свойствами. В 1 фазу раневого процесса − мази на полиэтиленоксидной основе, растворы антисептиков, для очищения ран от некротических тканей, сорбенты. Во 2 фазу раневого процесса − мази, гидроколлоиды, раневые покрытия, гелевые повязки, пенно- и пленкообразующие аэрозоли. В 3 фазу раневого процесса − препараты депротеината крови телят, препараты фактора роста эпителия (эбермин) и тромбоцитов (регранекс).

10. При лечении больных с гнойно-некротическими формами СДС необходимо применение мультидисциплинарного метода. То есть в разработке лечебной программы должны принимать активное участие эндокринологи, нефрологи, офтальмологи, кардиологи, сосудистые хирурги. Консолидирующим и направляющим звеном в определении лечебной тактики в данном случае становится хирург – специалист по хирургической инфекции.


Список опубликованных работ по теме диссертации
  1. Липин, А.Н. Роль оценки состояния перекисного окисления липидов в оптимизации лечения больных с гнойно-некротическими формами СДС/А.Н.Липин, С.Н.Иванов // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». − М.: Б.и., 2005.- С.119.
  2. Липин, А.Н. Патогенетическое и клиническое значение системы перекисного окисления липидов и антиоксидазной защиты в развитии гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, С.Н.Иванов // Современные технологии в хирургии. – СПб: Издательский дом СПб МАПО. – 2006. – С.196.
  3. Липин, А.Н. Иммунокоррекция в комплексном лечении синдрома диабетической стопы / Липин, А.Н., Срабионов В.О., Рухляда Н.В. // Хирургические технологии. – СПб: Б.и., 2006. – С.196.
  4. Липин, А.Н. Местное медикаментозное лечение ран у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы / Липин, А.Н., Срабионов В.О., Рухляда Н.В. // Хирургические технологии. – СПб: Б.и., 2006. – С.195.
  5. Липин А.Н. Состояние ран у больных с декомпенсированным сахарным диабетом / А.Н.Липин // Физиологические аспекты современных хирургических технологий. – СПб: Воен.-мед. акад, 2006. – С. 123.
  6. Липин, А.Н. Микробный пейзаж гангренозных поражений у больных с синдромом диабетической стопы / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. − № 1 (прил., ч 2). – С.699–700.
  7. Липин, А.Н. Применение длительных внутриартериальных инфузий в лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – № 1 (прил., ч 2). – С.699.
  8. Липин, А.Н. Длительные внутриартериальные инфузии в лечении синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Мед. акад. журн. – 2007. – т.7, №3 (прил.10). – С.105–106.
  9. Липин, А.Н. Оценка прогностической значимости классификаций язвенных поражений диабетической стопы применительно к результатам лечения / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Мед. акад. журн. – 2007. – т.7, №3 (прил.10). – С.106–107.
  10. Липин, А.Н. Состояние перекисного окисления липидов у больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Мед. акад. журн. – 2007. – т.7, №3 (прил.10). – С.107–108.
  11. Липин, А.Н. Результаты лечения нейропатической формы диабетической стопы препаратами липоевой кислоты / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.– 2007. − № 3. – С.20–23.
  12. Липин, А.Н. Характеристика параметров кровотока при различных формах синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин // Актуальные вопросы военно-морской медицины. – СПб.: Авис. – 2007. – С. 43 – 44.
  13. Белевитин, А.Б. Перекисное окисление липидов у больных с синдромом диабетической стопы / А.Б.Белевитин, А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Материалы 3-го международного хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России". – М.: Б.и., 2008. − С. 347.
  14. Белевитин, А.Б. Результаты посевов отделяемого из ран у больных с синдромом диабетической стопы / А.Б.Белевитин, А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Материалы 3-го международного хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России". – М.: Б.и., 2008. − С. 346.
  15. Белевитин, А.Б. Внутриартериальные инфузии в лечении гнойно-некро-тических форм синдрома диабетической стопы / А.Б.Белевитин, А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Материалы 3-го международного хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России". – М.: Б.и., 2008. − С. 348.
  16. Липин, А.Н. Сравнительная характеристика классификаций синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. − № 1. – С.16–21.
  17. Липин, А.Н. Принципы хирургического лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. − № 1. – С.139 – 143.
  18. Липин, А.Н. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Морская медицина. – СПб: Авис. – 2007. – С. 45–46.
  19. Липин, А.Н. Результаты посевов отделяемого из ран у больных с синдромом диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. − № 4 (прил.). – С.26.
  20. Липин, А.Н. Перекисное окисление липидов у больных с синдромом диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.– 2008. − № 4 (прил.). – С.26.
  21. Липин, А.Н. Антиоксидантные препараты в интенсивной терапии тяжелых больных с гнойной хирургической патологией мягких тканей / А.Н.Липин, Т.Б.Усманова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. − № 4 (прил.). – С.27.
  22. Липин, А.Н. Внутриартериальные инфузии в лечении гнойно-некроти-ческих форм синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. − № 4 (прил.). – С.28.
  23. Липин, А.Н. Хирургическое лечение пациентов с гнойно-некротичес-кими формами синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. − № 4. – С. 16 − 19.
  24. Липин, А.Н. Способы коррекции нарушений иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. – № 4. – С. 19 − 23.
  25. Липин, А.Н. Значение классификации Ван-Акера/Питера в оценке язвенных поражений диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Инфек. в хир. – 2008. – Том 6 (прил. 1). – С.41.
  26. Липин, А.Н. Местное лечение ран у больных с диабетическими гангренами / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Инфек. в хир. – 2008. – Том 6 (прил. 1). – С.42.