Geum.ru

Синдрома диабетической стопы

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Состояние иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы и способы коррекции его нарушений
Подобный материал:
1   2   3   4   5

Результаты показывают, что в классификации VA/P распределение ампутаций возрастает в зависимости от наличия и степени обсемененности тканей и их ишемии.

Кроме того, в классификации Wagner выявлена положительная взаимосвязь между выполнением ампутации и состоянием стопы по Wagner. Согласно частоте ампутаций, Wagner 3 относится к гетерогенной группе. Кроме того, в обеих классификациях показана похожая связь по продолжительности времени выздоровления, хотя лучшая линейная зависимость выявляется в классификации Wagner.

И классификация Wagner и горизонтальная ось классификации VA/P достаточно отображают прогноз заживления в случае применения ампутации. Это ожидалось, поскольку обе классификации базируются главным образом на клинической картине. По вертикальной оси VA/P также выявлена зависимость шанса на заживление при выполнении ампутации. Поскольку никакой взаимосвязи между вертикальной и горизонтальной осями в этой системе нет, то эти характеристики считаются взаимодополняющими.

Однако потому что вероятность ампутации в Wagner 1 и 2 низка во всех патологических классах, и в Wagner 4 все язвы принадлежат категории с сосудистой патологией (DE), дополнительная информация полезна для Wagner 3. Согласно классификации VA/P, Wagner 3 представляется гетерогенной подгруппой. 41 из 53 язв по Wagner 3 классифицированы как категория 3 или 4 по VA/P, принадлежа всем трем патологическим классам. В отличие от Wagner 3, Wagner 4 − гомогенная подгруппа относительно фоновой патологии. Это неудивительно, поскольку развитие гангрены ограничено сосудистой патологией. Однако риск ампутации не определить пока не возникнут изъязвления.

Для ежедневной клинической практики необходима простая и точная классификация, чтобы обеспечить адекватное лечение и предсказывать вероятный исход. Классификация язв VA/P принимает во внимание основу возникновения язв и дает более детальную информацию, чем классификация Wagner. В промежуточной категории (например, Wagner 3), в которой риск ампутации связан с размером, глубиной и патофизиологическими особенностями трофических изменений, новая классификация VA/P представляется более практичной. Кроме того, классификация VA/P значительно детализирована и может оказаться весьма полезной в хорошо организованной клинике по лечению синдрома диабетической стопы и в центре медицинской статистики.

Состояние иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы и способы коррекции его нарушений

С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы нами было обследовано и пролечено 78 больных СД 2 типа с данной патологией, из них 55 (70%) женщин и 23 (30%) мужчин. Средний возраст больных соответствовал 62,0±4,0 г. Длительность заболевания сахарным диабетом составляла от 5 до 29 лет.

Иммунотропная терапия проводилась всем пациентам с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. В 1-ю группу пациентов (33 человека), отобранных методом случайной выборки в схему лечения включали рекомбинантный IL2 - «Ронколейкин» (фирма «Биотех», г. С-Петербург), который назначался внутривенно капельно в дозе 1.000.000 ед. двукратно, с интервалом в 5 дней. Оставшимся 45 пациентам (вторая группа), был назначен сополимер N-окиси 1,4 этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил)-1,4-этиленпиперазиний бромида (полиоксидоний), назначавшийся внутримышечно по 6 мг в сутки. Обе группы были сопоставимы по возрасту, длительности течения сахарного диабета, по диагностированным вариантам диабетической стопы, структуре гнойно-некротических осложнений, а также по наличию сопутствующей патологии. Все пациенты получали базовое лечение, которое включало оперативные вмешательства и консервативное лечение.

При обследовании пациентов с ГНФ СДС обращало на себя внимание отсутствие выраженных проявлений синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [Ерюхин И.А., 2003].

Так, симптомы ССВР присутствовали исходно только у 40% пациентов. У 60% больных проявлений ССВР не наблюдалось, несмотря на наличие выраженного гнойно-некротического процесса, распространяющегося на глубокие ткани стоп. В частности, гангрена пальцев стоп имела место у 34% пациентов, пенитрирующие трофические язвы с гнойным артритом у 24%, обширные флегмоны у 42% пациентов. В то же время такое поражение предполагает наличие симптомов системного ответа на воспаление у всех 100% пациентов.

В состоянии иммунного статуса нами были выявлены следующие особенности, характерные для данной патологии: снижено число лимфоцитов всех популяций. Выявлена сниженная лимфокиновая функция обеих Т-субпопуляций. В 85% случаев в клеточном звене отмечается сдвиг вправо ИРИ за счет дефицита числа Т-цитотоксичных (CD8+) лимфоцитов. В 15% наблюдается сдвиг ИРИ влево за счет избытка Т-цитотоксических лимфоцитов на фоне дефицита В-лимфоцитов. Снижена защита эффекторных цитотоксических клеток. В фагоцитозе ослаблена кислородзависимая функция процессов фагоцитарного переваривания; фагоцитарное переваривание замедлено. Выявлена повышенная активность выработки кислородных радикалов. Гуморальный ответ напряжен: повышено количество антител IgG и IgA. Распад и элиминация иммунных комплексов в большинстве случаев оказались неэффективны.

При оценке показателей системы фагоцитоза обращает внимание снижение поглотительной активности фагоцитов: фагоцитарный индекс на фоне выраженных гнойно-некротических изменений не превышал 51,37±2,01%, а фагоцитарное число − 3,14±0,5. Результаты НСТ-теста также подтверждали отсутствие адекватной реакции фагоцитов на инфекционный процесс: НСТ спонтанный составил 8,87±0,94%, а спонтанная реакция торможения миграции лейкоцитов – 2,09±0,02. При анализе уровня иммуноглобулинов сыворотки крови отмечено снижение значений IgG до 10,3±2,1 мг/мл у пациентов до лечения и IgA до 0,25±0,5мг/мл.

Включение рекомбинантного IL2 (Ронколейкин) в комплексную терапию пациентов с гнойно-некротическими поражениями стопы при сахарном диабете позволило получить следующие результаты. Количество пациентов с проявлениями синдрома системного воспалительного ответа снизилось до 25% (исходно составляло 40%). Компенсации сахарного диабета удалось достичь у 55% больных (исходно 23%).

У пациентов 1-й группы, очищение раны наступило в среднем на 16,0±2,1 день, гранулирования раны удалось добиться у 70% пациентов, которое наступило, в среднем, на 33,0±3,1 день; полная эпителизация раны достигнута у 72% пациентов в среднем за 43±8 дней. Осложнения течения раневого процесса выявлены у 28% больных. Рецидивы гнойно-некротического процесса произошли у 28%. Малых ампутаций на стопе выполнено 66%. Высокие ампутации на уровне голени и бедра выполнены у 17% пациентов. Средние сроки госпитализации пациентов этой группы составили 48,0±2 дней.

В течение раневого процесса у пациентов 2-й группы очищение раны наступило в среднем на 14,0±1,5 день, гранулирования раны удалось добиться у 74% пациентов, на 29,0±4,3 день; полная эпителизация раны достигнута у 78% пациентов за 38,0±6,0 дней. Осложнения течения раневого процесса выявлены у 23% больных. Рецидивы гнойно-некротического процесса произошли у 25%. Малых ампутаций на стопе выполнено 62%. Высокие ампутации на уровне голени и бедра выполнены у 15% пациентов. Средние сроки госпитализации пациентов этой группы составили 42,2±4,0 дней.

Нами проведено сравнение динамики проявлений ССВР на 1-й; 7-й и 21-й дни от начала лечения в обеих группах. У пациентов первой группы на фоне стандартного лечения с применением рекомбинантного интерлейкина 2 отмечено увеличение количества больных с проявлением ССВР до 55% на 7 день, с последующим снижением до 25% к 21 дню лечения. У пациентов второй группы, получавших полиоксидоний, нами отмечен рост числа пациентов с проявлениями синдрома системного воспалительного ответа до 46% на 7 день с их снижением до 23% на 21 день от начала лечения. Как уже указывалось, исходные клинико-иммунологические данные у пациентов в обеих группах были достоверно сходными.

Сравнительный анализ параметров иммунного статуса у пациентов первой и второй групп, полученных на 21 день лечения, показал, что относительное количество лимфоцитов было более высоким у пациентов первой группы 28,89±2,5% (27,11±2,5% у больных второй группы) (табл. 14).

Также у пациентов первой группы было более выражено и повышение абсолютных показателей лимфоцитов до 2071,0±125 в мкл, в то время как у пациентов 2-й группы, эти значения не превышали 1833,35±125 в мкл.

Кроме того, у пациентов, получавших иммунотропную терапию Ронколейкином, более выражен был рост относительных показателей и СD19+ лимфоцитов до 16,75±1,17% (9,75±1,17% во второй группе р<0,05), а абсолютные показатели CD19+ клеток у этих пациентов соответствовали 362,46±48,31 в мкл, что также достоверно выше значений, полученных у больных 2-й группы (177,46±48,31). Противоположные тенденции прослеживались в отношении CD8+ (Т-цитотоксических) лимфоцитов, абсолютные значения которых у больных 1-й группы соответствовали 495,42±45,2 в мкл (514,42±45,2 в мкл у пациентов второй группы). Соответственно значения иммунорегуляторного индекса у пациентов 2-й группы также были достоверно выше и составили 2,04±0,3 (1,36±0,3 у первой, р<0,05).

Таблица 14

Сравнительная характеристика иммунного статуса

у больных первой и второй группы (М±m)
Показатели
Норма
До лечения
Первая

группа
Вторая

группа

Лейкоциты (x 109/л)
4,5-9,5
8,941±0,467
7,644±0,501
8,534±0,211

Лимфоциты (%)
19-37
18,78±1,62
28,89±2,5
27,11±2,5

Лимфоциты (x109/л)
1,6-2,4
1,430±0,112
2,071±0,125
1,833±0,125

СD3+ (%)
52-76
67,38±3,2
65,64±4,3
72,75±4,3

CD3+ абс. (х109/л)
0,95-1,8
0,785±0,076
1,26±0,096
1,37±0,096

СD4+ (%)
31-46
25,86±0,5
29,0±1,3
45,0±1,3

CD4+ абс. (х109/л)
0,57-1,1
0,461±0,041
0,673±0,054
0,873±0,054

СD8+ (%)
23-40
17,45±0,7
18,57±3,2
24,57±3,2

CD8+ абс. (х109/л)
0,3-0,6
365,27±31,2
495,42±45,2
514,42±45,2

ИРИ (CD4/CD8)
1,0-1,7
1,26±0,05
1,36±0,3
2,04±0,3

CD19+ (%)
7-16
14,71±0,13
16,75±1,17
9,75±1,17

CD19+ абс. (х109/л)
0,2-0,4
0,272±0,015
0,362±0,048
0,177±0,048

Фагоцитарный индекс (%)

65,0-95,0
51,37±2,01
69,57±1,3
89,57±1,3

Фагоцитарное число
4,0-10,0
3,14±0,5
5,32±0,35
8,6±0,35

Индекс завершенности (%)
30-50
27,1±1,1
34,3±2,4
43,4±3,4

ЦИК (усл.ед.)
0,02-0,08
0,09±0,01
0,05±0,01
0,04±0,01

НСТ-тест (%)
5-10
8,87±0,94
6,66±0,99
15,66±0,99

НСТ-тест индуцир.
30-80
63,53±3,03
70,34±4,2
48,34±4,2

Ig G (г/л)
7-19
10,3±2,1
15,65±3,4
14,86±3,4

Ig A(г/л)
1,4-3,2
0,25±0,5
3,48±0,67
1,99±0,17

Ig M(г/л)
0,5-1,9
1,18±0,4
1,75±0,2
1,58±0,2