Geum.ru

Синдрома диабетической стопы

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Сравнительная характеристика классификаций диабетической стопы.
Подобный материал:
1   2   3   4   5
Результаты исследования

Сравнительная характеристика классификаций диабетической стопы.

В настоящее время общепринятыми являются несколько классификаций синдрома диабетической стопы. Классификация Meggit-Wagner основана на трех признаках: глубина язвы, степень инфицированности, присутствие или отсутствие гангрены и ее степени. Другая, предложенная на 1-ом международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991), основывается на патогенезе развития этого осложнения диабета. Согласно этой классификации выделяются следующие формы синдрома диабетической стопы: нейропатическая инфицированная стопа, ишемическая гангренозная стопа и смешанная форма (нейро-ишемическая).

Van Acker/Peter основана на Техасской классификации и принимает во внимание не только такие клинические особенности, как глубина и тип инфекции (горизонтальная ось), но также и патофизиологические изменения (вертикальная ось), где играет роль ишемический компонент (рис. 2).

Классификация Van Acker/Peter.

Качественный риск ампутации, связанный с патологией стопы

Тип повреждения
Поверхностное эпидермиса
Незначительное мягких тканей, дермы
Значительное мягких тканей
Периостит
Осложненное остеомиелитом *

Степень риска
1
2
3
4
5

Изменения на стопе

А. Нарушение чувствительности на стопе















В. Нечувствительность стопы и деформация костей















С. Стопа Шарко















D. Ишемическая стопа















Е. Нечувствительность стопы и ее ишемия















Рис. 2. Классификация Van Acker/Peter

* Остеомиелит с разрушением кости и значительное поражение мягких тканей с вовлечением в процесс кости

Горизонтальная ось, показывающая обширность инфицирования ран:

Категория 1. Сугубо поверхностная язва без видимых признаков инфицирования

Категория 2. Небольшая язва с целлюлитом без вовлечения в процесс сухожилий и костей

Категория 3. Более сильное инфицирование язвы с вовлечением в процесс сухожилий и/или костей с/без нагноения

Категория 4. Периостит – вовлечение в процесс кости без признаков деструктивного остеомиелита

Категория 5. Рентгенографически выраженный деструктивный остеомиелит


Из-за небольшого числа язв в категории Wagner 5 (n=12), она была соединена с категорией 4. Также, чтобы уменьшить количество категорий с низкими значениями в классификации VA/P, были соединены по горизонтали категории 4 и 5 и вертикальные категории B+C и D+E. В результате в исследованиях использовалась измененная классификация VA/P с 15 категориями.

Различия между подгруппами заживления с или без ампутации были исследованы t-тестом по длительности и Chi-квадратным тестом или точным тестом Fisher's (низкие числа) по категориям.

Изучаемая группа состояла из 263 пациентов, у которых выявлено 312 язв. Из них 275 (88,1%) зажили без ампутации и 37 (11,9%) излечились после ампутации. В таблице 9 отображены исследования пациентов, со стратификацией согласно результату: заживление без или с ампутацией (БА или СА, соответственно). В последней группе, средняя продолжительность заболевания диабетом была значительна (25,5 лет).

Распределение язв по классификациям Wagner и VA/P представлено в таблице 8. Диабетические язвы на стопах согласно классификации Wagner таковы: Wagner 1 (n=179)−57,4%; Wagner 2 (n=49)−15,7%; Wagner 3 (n=53)−17,0%; Wagner 4 (n=31)−9,9%. Согласно классификации VA/P, 119 (38%) язв имели сосудистое происхождение (DE), из которых 90% в Wagner 1–3, а остальные 10% − Wagner 4. Приблизительно 60% язв располагались на пальцах стоп, половина которых были на I пальце. Такая локализация обусловила 83% всех ампутаций.

Таблица 8

Распределение язв согласно VA/P и Wagner (М±m)

VA/P
Wagner 1
Wagner 2
Wagner 3
Wagner 4
Итого
Итого VA/P

A1
53 (29,7%)









53 (17,0%)



A2
41 (22,9%)
11 (22,5%)
2 (3,9%)



54 (17,2%)



A3



5 (10,2%)
7 (13,3%)



12 (3.8%)



A4






13 (24,6%)



13 (4,2%)
132

BC1
15 (8,4%)









15 (4,8%)



BC2
11 (6,1%)
11 (22,5%)






22 (7,1%)



BC3



4 (8,2%)
10 (18,7%)



14 (4,5%)



BC4






10 (18,7%)



10 (3,2%)
61

DE1
36 (20,1%)
4 (8,2%)



8 (25,8%)
48 (15,4%)



DE2
23 (12,8%)
7 (14,2%)



12 (38,7%)
42 (13,5%)



DE3



7 (14,2%)



7 (22,6%)
14 (4,5%)



DE4






11 (20,8%)
4 (12.9%)
15 (4,8%)
119

Итого Wagner
179
49
53
31
312
312

Взаимоотношения между системами классификации, оцененными коэффициентами корреляции по Spearman, показаны в таблице 9.

Классификации друг с другом взаимосвязаны за исключением двух осей VA/P (коэффициент корреляции не существенный). Наиболее выраженная зависимость между Wagner и вертикальной (клинической) осью классификации VA/P.

В Wagner 1 и Wagner 2 ампутации были редки (1,7% и 4,1%, соответственно), тогда как в Wagner 4 распространенность ампутаций была 61,3% и ограничена только категорией DE. Однако в пределах этой группы зависимость между количеством ампутаций и наличием инфекции в ранах обнаружено не было (DE 1−4). Напротив, в Wagner 3 ампутации напрямую зависели как от степени обсемененности тканей, так и от патологических изменений в последних.

Таблица 9

Корреляционная матрица между VA/P и Wagner

с коэффициентами корреляции
Wagner
VA/P
VA/P

горизонтальный
VA/P

вертикальный

Wagner
−
0,473
0,274
0,665

VA/P



−
0,931
0,415

VA/P горизонтальный






−
0,072 (n.s.)

VA/P вертикальный









−