Диабетической стопы

Вид материала

Документы

Содержание Научные руководители Тарасенко Валерий Семенович Цель работы Научная новизна Научно-практическое значение Внедрение результатов в практику Апробация диссертации Объем и структура диссертации Положения, выносимые на защиту Таблица 1. Характер гнойно-некротического поражения стоп у обследованных больных Рис. 1. Тяжесть поражения стопы в группах сравнения по классификации Wagner F. (1979). Результаты исследования и их обсуждение Таблица 2. Распределение пациентов по формам СДС Таблица 3 Варианты одноэтапного хирургического лечения Частота дисбактериоза кишечника при различных видах поражения СДС Данные клинических показателей течения послеоперационного периода в исследуемых группах (М±m) Рис.2 Цитологическая картина гнойных ран (n = 30) при поступлении (% типов цитограмм) Рис.4 Цитологическая картина послеоперационных ран (n = 30) Сравнение показателей численности микроорганизмов в основной группе до и после лечения Сравнение показателей численности микроорганизмов в контрольной группе до и после лечения ... Полное содержание

Подобный материал:

• Пролонгированная внутриартериальная лекарственная терапия в лечении деструктивных форм, 74.97kb.
• Синдром диабетической стопы II-V cт. (Wagner). При ишемической форме, 485.79kb.
• Пути усовершенствования тактики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений, 97.88kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Лечение больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы, 258.22kb.
• "Сахарный диабет. Синдром диабетической стопы", 66.36kb.
• Клинико-экономический анализ консервативной тактики лечения пациентов с синдромом диабетической, 457.09kb.
• Общий план строения сустава. 11. Добавочные образования суставов и их функциональные, 33.63kb.
• Предотвратить миллионы ампутаций, 109.1kb.
• Опыт клинического применения ультразвуковой кавитации в лечении гнойных осложнений, 103.98kb.

На правах рукописи


Сулейманов

Ильдар Мнирович


ПРИМЕНЕНИЕ СПОРОБАКТЕРИНА В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ

ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ


14.01.17 – хирургия

03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Оренбург – 2011


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Есипов Вячеслав Константинович

доктор биологических наук, профессор

Стадников Александр Абрамович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тарасенко Валерий Семенович

кандидат медицинских наук, доцент

Кривонос Владимир Андреевич


Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита диссертации состоится « » ______2011 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Автореферат диссертации размещен на сайте ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: .ru


Автореферат разослан «___» ______ 2011 г.


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Сайфутдинов Р.И.


общая характеристика работы

Актуальность темы


Проблема сахарного диабета остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено его широким распространением, тенденцией к увеличению его частоты, тяжестью многочисленных осложнений, трудно поддающихся лечению (Балаболкин М.И., 1999,2000; Дедов И.И., 2000). По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 180 миллионов больных сахарным диабетом (СД), и их число прогрессивно растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается около 8 миллионов больных (Дедов И.И., 2003;Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., 2005).

Одним из осложнений диабета, наиболее часто приводящим к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов, является синдром диабетической стопы (Гурьева И.В. с соавт., 1998). Различные клинические формы и стадии синдрома диабетической стопы (СДС) выявляются у 15% больных (Wall S.J., 2002; Анциферов М.Б., Дедов И.И., 2003).

CДС представляет собой комплекс морфофункциональных изменений, развивающийся как осложнение сахар­ного диабета и обусловленный диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией и воз­никновением гнойно-некротических процессов (Дедов И.И. с соавт., 1998).

Инфекция при СДС является причиной проведения экстренных ампутаций в 25-50% случаев. В типичных случаях возбудителями поверхностных инфекций являются грамположительные кокки. Глубокая же инфекция, особенно при наличии некрозов или на фоне ишемии, обычно полимикробна и представляет собой ассоциации из аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Lavery L.A. et al., 1996; Boulton A., 2002).

В последние годы повышенное внимание уделяется эндогенному пути инфицирования хирургических больных, в котором ведущую роль играет транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта (Никитенко В.И., 1985, 1990; Berg R., 1985, 1992; Гостищев В.К., 1995; А.В. Жигайлов, 1996; Третьяков А.А., 1998; Есипов В.К.. 1999; Тарасенко В.С., 2000; Кудашев С.Г., 2002; Симоненко Е.В., 2002; Копылов В.А., 2005).

Традиционно применяемый в настоящее время метод профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений антибиотиками широкого спектра действия имеет ряд существенных недостатков, связанных с их токсичностью, аллергогенностью, отрицательным влиянием на микрофлору и селекцией устойчивых штаммов, нарушениями в системе гомеостаза (Никитенко В.И., 1985; Леванов А.В. с соавт., 1993;. Russell G.V et al., 2001; Franklin G. et al., 2002; Сергеев С.В. с соавт., 2003; Wilson M., 2003).

В Оренбургской медицинской академии разработан новый бактериальный препарат споробактерин, представляющий собой живую культуру штамма Bacillus subtilis 534 (депонированный во Всесоюзной коллекции микроорганизмов под номером В 1666 Дм), эффективность которого в лечении хирургических инфекций доказана работами Никитенко В.И. и соавт. (1996), Третьякова А.А. (1998), Есипова В.К. (1999), Тарасенко В.С. (2000), Слепых Н.И. (2002). Установлено, что бактерии входящие в состав биопрепарата, способны проникать через неповрежденные слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу и очаг повреждения, и выделять антибиотик белковой природы широкого спектра действия, протеолитические ферменты, иммуномодулятор (В.И. Никитенко с соавт., 1988). Данные о применении с профилактической или лечебной целью живых бактериальных препаратов в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом отсутствуют. Это послужило основанием для настоящего исследования.


Цель работы


Целью настоящего исследования явилось клинико-морфологическое обоснование рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, включающего применение споробактерина.

Задачи исследования

1. Сопоставить характер и тяжесть течения гнойно-некротических процессов на стопе у больных сахарным диабетом со степенью выраженности дисбиоза кишечника.
   
2. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы с использованием споробактерина.
   
3. У больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп провести клинико-микробиологические и гистологические сопоставления особенностей течения раневого процесса при различных методах лечения: традиционное лечение с применением антибиотиков и такое же лечение с применением споробактерина (без антибиотиков).
   
4. Сопоставить эффективность изучаемых методов лечения с исходными клиническими и параклиническими показателями и уточнить показания к их дифференцированному применению.
   

Научная новизна


Впервые получены данные о видовом и количественном со­ставе микрофлоры кишечника у больных с диабетическими поражениями стоп и влиянии его на характер, тяжесть и течение гнойно-некротического процесса на стопе. Установлено, что у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп имеются значительные изменения в качественном и количественном составе аутохтонной флоры кишечника. Имеется снижение бифидофлоры и увеличение E. coli с лактозонегативными, гемолитическими свойствами на фоне роста условно-патогенных микроорганизмов. Результаты исследований обосновали патогенетическую целесообразность применения споробактерина в комплексной консервативной терапии диабетической стопы, позволяющего блокировать транслокацию возбудителей хирургической инфекции, нормализовать микробиоценоз кишечника, оптимизировать репаративные гистогенезы и уменьшать количество гнойно-деструктивных осложнений.

Впервые в лечении гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете использован живой бактериальный препарат споробактерин. Оценена его эффективность и целесообразность в применении.

Научно-практическое значение

Разработка рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, с включением в комплексную терапию споробактерина, позволила сократить количество высоких ампутаций конечности, уменьшить количество гнойно-некротических осложнений и сократить длительность лечения, а следовательно, снизить экономические затраты. Фундаментальное значение состоит в установлении роли споробактерина как фактора, регулирующего регенерацию клеток и тканей.

Внедрение результатов в практику

Практическая ценность исследований подтверждается внедрением результатов и предложений в практику хирургических отделений НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург ОАО «РЖД». Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции врачей посвященной 85-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2004); региональной конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2005); I международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005); научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2006, 2010); межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н.-Новгород, 2007), межобластной научно-практической конференции (Бугуруслан, 2007); II международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции врачей посвященной 90-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2009); заседании Поволжского общества пластических, эстетических и реконструктивных хирургов (Н.-Новгород, 2009).


Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 в рецензируемом журнале по перечню, рекомендованному ВАК. Издано информационно-методическое письмо для врачей хирургов, слушателей ФППС, эндокринологов, клинических ординаторов и интернов.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 253 источника, в том числе 164 работы отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 33 таблицами.


Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп являются одним из существенных звеньев патогенеза развития гнойно-воспалительных осложнений.
   
2. В комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы наряду с возможно ранним и радикальным устранением источника инфекции целесообразно применение споробактерина. Эффективность лечебного действия споробактерина обусловлена антибактериальным действием, нормализацией микробиоценоза кишечника, оптимизацией репаративных процессов в тканях, обеспечивающих более высокие результаты лечения пациентов в сравнении с противовоспалительной терапией антибиотиками.
   

содержание работы

Материалы и методы исследования

Клинические данные основаны на материале, полученном при обследовании 108 больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от способа лечения. Основную группу составил 41 пациент, которым антибактериальная терапия проводилась пробиотиком «Споробактерин жидкий» 2 раза в сутки перорально в течение 5 - 10 дней. Больные контрольной группы (67 пациентов) получали традиционную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия. В основной группе мужчин было 23 (56,1%), женщин - 18 (43,9%), в контрольной группе - 40 (59,7%) и 27 (40,3%) соответственно. Возраст пациентов - от 30 до 80 лет. Среди обследованных пациентов основной группы первым типом СД страдало 3(7,3%) пациента, вторым - 38 (92,7%) пациентов. В кон­трольной группе это соотношение составило - 4 (5,9%) пациентов и 63 (94,1%) пациентов соответственно. Среди пациентов основной группы 67,6% болели СД более 10 лет, среди пациентов контрольной - 71,5%. При поступлении у 65,4 % основной и у 74,5 % пациентов контроль­ной группы СД носил декомпенсированный характер, у остальных - субкомпенсированный и компенсированный.

Для оценки состояния кровообращения в нижних конечностях использовались клинические данные (наличие и характер пульсации магистральных сосудов, систолический шум над ними, цвет кожных покровов и их температура), а также инструментальные методы исследования (УЗДГ артерий и дуплексная скано-сонография аппаратом Philips EnVisor датчиками 4 и 8 МГц.). Всем больным, при поступлении в отделение гнойно-септической хирургии, проводили определение пульса на магистральных артериях нижних конечностей и на артериях стопы. При УЗДГ устанавливали тип кровотока, наличие и уровень стенозов и окклюзий артерий. Для оценки выраженности диабетической полинейропатии в состав диагностического комплекса были включены исследования порога вибрационной, температурной, тактильной и болевой чувствительности. Степень тяжести периферической сенсомоторной нейропатии оценивали на основании исследования порогов 4 видов чувствительности и исследования рефлексов (ахилловых и коленных) на основании стандартизированных тестов, принятых в международной практике для исследования периферической сенсомоторной нейропатии. Для выявления диабетической остеоартропатии и глубины поражения у всех больных обеих групп произведены рентгенографии стоп в двух проекциях. Выделяли следующие признаки: остеопороз, остеолиз, деструкцию костей стопы, кальциноз артерий стопы и голени.

В структуре гнойно-некротических поражений нижних конечностей у обследованных нами больных (табл. 1), на первом месте была гангрена пальца или части стопы у 33 (29,6 %) пациентов, остеомиелит костей стопы у 29 (26,9 %) больных, флегмона стопы у 21 (19,4 %).

Таблица 1.

Характер гнойно-некротического поражения стоп

у обследованных больных

Характер поражения стопы	Основная группа (n = 41)	Контр. группа (n = 67)	Итого (n=108)
Гангрена пальца	10 (24,4 %)	8(11,9 %)	18 (16,6 %)
Гангрена дистальной трети стопы	6 (14,6 %)	9 (13,4 %)	15 (13 %)
Гнойная рана стопы	5 (12,2 %)	11 (16,4 %)	16 (14,8 %)
Флегмона стопы	9 (22 %)	12 (17,9%)	21 (19,4 %)
Остеомиелит костей стопы	8 (19,5 %)	21(31,3%)	29 (26,9 %)
Гнойно-некротическое поражение пяточной обл.	3(7,3%)	6 (8,9%)	9 (8,3 %)

Для определения тяжести поражения стопы мы пользовались классификацией предложенной F. Wagner (1978): 0 стадия - без гнойно-некротических изменений стопы, I - II стадия - поверхностные трофические изменения и перфорирующие язвы, III стадия - глубокие повреждения - абсцесс, флегмона, некроз, остеомиелит, IV стадия - гангрена пальцев стоп, V стадия - распространенная гангрена.

Из 108 обследованных нами больных поражение стопы II стадии тяжести было установлено у 25 (23,1 %) пациентов, III стадии - у 50 (46,3 %) пациентов и IV стадии у 33 (30,6 %) больных (рис. 1).




Рис. 1. Тяжесть поражения стопы в группах сравнения по классификации Wagner F. (1979).


Из исследования были исключены больные, которым была выполнена первичная ампутация на уровне голени и бедра, а так же умершие от иных причин.

Методы лабораторного исследования включали в себя определение общего анализа крови, уровня глюкозы (глюкозо-оксидазный метод), общего анализа мочи, содержание сахара и ацетона в моче (В.В. Мельников с соавт., 1987).

Эффективность проводимого лечения оценивалась на основании клинических (состояние гемодинамики; сроки нормализации температуры тела; исчезновение отёка, инфильтрации краев раны; характер гнойного отделяемого; уменьшение раны в размерах, наличие чистых грануляций и признаков эпителизации краев раны; восстановление функции стопы) и лабораторных данных (клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови; цитологические и бактериологические показатели).

С целью осуществления контроля за течением раневого процесса, определения его фазы, эффективности хирургической обработки раны изучено 90 цитологических отпечатков. Для этого в день операции, на 5 и 10 сутки лечения у больных обеих групп на предметное стекло наносили раневое отделяемое из дренажно-промывных систем или с поверхности открытой раны. Затем, после окраски препаратов азур-эозином, под микроскопом определяли клеточный состав, подсчитывая от 100 до 300 клеток в различных местах препарата в зависимости от однородности клеточного состава. Оценка результатов цитологического исследования раневых отпечатков проводилась по пятитиповой характеристике цитограмм (Покровская М.П., Макаров М.С., 1942; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1991).

Для гистологического обоснования позитивного воздействия споробактерина на репарацию тканей мы выбрали 5 больных (2 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 63 до 67 лет с гнойно-некротической формой диабетической стопы (тип стопы - нейропатический), СД 2 типа, тяжелого течения в состоянии субкомпенсации и гнойной раной на стопе. У этих больных во время проведения вторичной хирургической обработки раны брали одинаковые кусочки раневой области стопы до применения споробактерина, а также через 5 и 10 суток лечения (по 5 объектов на каждую стадию).

Кусочки тканей фиксировали в 12 % растворе нейтрального формалина, дегидратировали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин-целлоидин. Гистосрезы толщиной 6 мкм после парафинирования окрашивали гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, метиленовым зеленым и пиронином по Браше.

Для электронномикроскопического исследования материал фиксировали в 2,5% охлажденном (t˚+4˚C) растворе глютарового альдегида на S - колединовом буфере. Постфиксация проведена в четырехокиси осмия по Millonig (1961). Материал дегидратировали в ацетоне возрастающей крепости и заключали в смолу Эпон 812. Ультратонкие срезы подвергали двойному контрастированию в 2% водном растворе уранил-ацетата при t˚+37˚C и в цитрате свинца (Reinolds E.J., 1963). Исследование и фотографирование срезов проводили на электронном микроскопе ЭМВ 100АК при увеличении от ×6000 до ×40000.

Объектами для исследования инициирующей микрофлоры послужили гнойно-некротические массы и раневое отделяемое от 94 пациентов с гнойно-воспалительными процессами стоп. Материал для бактериологического исследования брали при поступлении больных во время операции и на 3 – 5, 7-10 сутки лечения.

Выделение и идентификация чистых аэробной и факультативно-анаэробной культур проводилась в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР от 22.04.85 г. Для выявления чувствительности выделенных куль­тур к антибиотикам использовали метод диффузии в агар с бумажными дисками (Биргер М.О., 1982). Измеряли диаметр задержки зоны роста. Вывод о чувствительности или резистентности штамма делали согласно критериям, изложенным в "Методических указаниях по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков" (М., 1983).

Всем больным основной и контрольной групп проводилось изучение качественного и количественного состава микрофлоры толстого кишечника при поступлении и на 7 – 10 сутки после операции.

Микрофлору кишечника исследовали в соответствии с методическими рекомендациями «Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями (Грачева Н.М. с соавт., 1986) в лицензированной бактериологической лаборатории НУЗ ОКБ на ст. Оренбург. Выделяли три степени дисбиоза кишечника согласно приказу Минздрава РФ от 9 июня 2003г. №231 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника"

Количественные результаты исследования были подвергнуты статистической обработке параметрическими и непараметрическими методами вариационной статистики в соответствии с рекомендациями С. Гланц (1998).

Достоверность различий между сравниваемыми средними величинами определяли по значению критерия Фишера-Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми величинами считали достоверным, если вычисленный критерий Фишера-Стьюдента t_эксп был больше или равен t_крит при уровне значимости р<0,05 (см. справочные таблицы С. Гланц, 1998).

Все вычисления проводились на персональном компьютере IBM PC, с использованием программы “Microsoft Excel 2007” в составе пакета программ “Microsoft Office 2007”.