Диабетической стопы

Вид материала

Документы

Содержание Рис.4 Цитологическая картина послеоперационных ран (n = 30) Сравнение показателей численности микроорганизмов в основной группе до и после лечения Сравнение показателей численности микроорганизмов в контрольной группе до и после лечения Рис.5 Участок краевой эпителизации раневого дефекта Рис.6 Фрагмент органотипичного регенерата Показатели качества лечения в группах сравнения. Практические рекомендации Список работ, опубликованных

Подобный материал:

• Пролонгированная внутриартериальная лекарственная терапия в лечении деструктивных форм, 74.97kb.
• Синдром диабетической стопы II-V cт. (Wagner). При ишемической форме, 485.79kb.
• Пути усовершенствования тактики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений, 97.88kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Лечение больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы, 258.22kb.
• "Сахарный диабет. Синдром диабетической стопы", 66.36kb.
• Клинико-экономический анализ консервативной тактики лечения пациентов с синдромом диабетической, 457.09kb.
• Общий план строения сустава. 11. Добавочные образования суставов и их функциональные, 33.63kb.
• Предотвратить миллионы ампутаций, 109.1kb.
• Опыт клинического применения ультразвуковой кавитации в лечении гнойных осложнений, 103.98kb.

Рис.3

Цитологическая картина послеоперационных ран (n = 30)

на 5 сутки лечения (% типов цитограмм)





Рис.4

Цитологическая картина послеоперационных ран (n = 30)

на 10 сутки лечения (% типов цитограмм)


Проведенная терапия с включением пробиотика оказала положительное влияние на состав кишечной микрофлоры: доля пациентов с тяжелой (III) степенью дисбиотических нарушений уменьшалась в 2,3 раза, увеличивалась доля лиц с нормальными показателями кишечного микробиоценоза в 3,6 раза. Изменялась численность различных групп микроорганизмов в кишечнике пациентов основной группы (Табл. 8). Установлено увеличение количества бифидобактерий. Снизилась численность золотистого стафилококка и гемолитических форм кишечной палочки.

В то же время у больных с традиционной терапией выявлено снижение доли пациентов с нормальными показателями кишечного микробиоценоза и увеличение количества лиц с различными формами дисбактериоза кишечника (Табл. 9). Численность различных групп микроорганизмов в кишечнике пациентов контрольной группы также изменялась в результате применения антибиотиков. Установлено значительное уменьшение количества бифидобактерий и общего количества кишечных палочек

Таблица 8

Сравнение показателей численности микроорганизмов в основной группе до и после лечения

	Bifidum -bacterium spp.	Escherichia coli		St.aureus spp.	Proteus spp.	Candida spp.	Общее количество УПМ	Степень дисбиоза (усредненный показатель)
общее количество	Лактозопозитивная	Лактозонегативная	гемолитическая	Lactobacillus
До лечения	5,05± 0,57	8,34± 0,14	8,15± 0,43	6,75± 0,35	6,69± 2,3	5,95±2,9	7,43± 0,54	5,25± 0,38	0	6,14± 0,87	1,98± 0,48
После лечения	6,22± 0,46	8,40± 0,13	8,37± 0,13	6,91± 0,31	1,85± 1,6	6,18 ±0,9	1,3	0	0	7,51± 0,33	1,07± 0,54
t	3,21*	0,1	0,99	1,69	-	0,73	-	-	-	3,8*	3,8*

Примечание: t – критерий Фишера-Стьюдента; * - при t ≥ 2,0 разница существенная и достоверная (р≤0,05). УПМ – условно-патогенные микроорганизмы

Таблица 9

Сравнение показателей численности микроорганизмов в контрольной группе до и после лечения

	Bifidum -bacterium spp.	Escherichia coli		Staphylo-coccus aureus spp.	Proteus spp.	Candida spp.	Общее количество УПМ	Степень дисбиоза (усредненный показатель)
Общее количество	Лактозо позитивная	Лактозо негативная	гемолитическая	Lactobacillus
До лечения	5,95± 0,52	8,48± 0,07	8,03± 0,56	7,43± 0,38	7,07± 0,7	5,95±2,9	6,77± 0,54	6,95± 0,38	5,2± 0,3	7,43± 0,36	1,02± 0,56
После лечения	4,88± 0,6	8,19± 0,13	8,17± 0,13	6,73± 0,66	6,09± 0,47	6,56± 0,27	3,39± 0,46	7,07± 0,34	5,0± 0,57	7,60± 0,84	1,56± 0,68
t	2,6*	3,8*	1,69	5,0*	6,0*	1,8	0,8	1,23	1,63	0,29	5,40*

Примечание: t – критерий Фишера-Стьюдента; * - при t ≥ 2,0 разница существенная и достоверная (р≤0,05). УПМ – условно-патогенные микроорганизмы


Для оценки влияния живого бактериального препарата споробактерина на гистологические показатели течения раневого процесса у 5 больных с раневыми послеоперационными осложнениями на 5 и 10 сутки после операции, во время проведения вторичной хирургической обработки ран проводилось морфологическое исследование тканей, взятых из краев раны с помощью световой и электронной микроскопии.

Исследование гистоструктур эксцизионных биоптатов из послеоперационной раны показало, что включение споробактерина в комплекс лечебных мероприятий позитивно изменяет ход репаративных процессов.

Прежде всего, это касалось характера и течения альтеративной и экссудативной фаз воспаления. Так, зона некротических изменений эпидермиса, его дериватов и структур дермы, гиподермы у больных леченных споробактерином уменьшилась в 2,6-3,1 раза. Определение митотического индекса эпителиальных клеток, эндотелиоцитов и фибробластов показали, что использование споробактерина в 2-3 раза повышало репродуктивную активность указанных клеточных элементов раны. При использовании споробактерина усиливался гетероморфизм клеток фибробластического ряда, одновременно наблюдалась активизация макрофагов, что создавало необходимые условия для адекватной реализации биологических свойств не только клеткам фибробластического дифферона, но и для макрофагов. При этом фибробласты имели гиперплазированный шероховатый эндоплазматическии ретикулум, крупные митохондрии, хорошо развитые диктиосомы пластинчатого комплекса Гольджи, что является надежным показателем интенсивности синтеза коллагена, гликозаминогликанов и скорости выведения их из клетки.

С другой стороны результаты наших исследований показали, что применение споробактерина стимулировало заживление мягких тканей. Ha фоне развития малодифференцированной (грануляционной) соединительной ткани, инфильтрированной лейкоцитами отмечались зоны краевой эпителизации дефектов (рис. 5). Разрастающаяся соединительная ткань изолирует очаги некрозов. Отмечены явления активного васкулогенеза на фоне митотического деления эндотелиоцитов. Применение споробактерина создавало более благоприятные условия для последующей цитодифференцировки грануляционной ткани, замещение ее фиброзной тканью, формирование органотипических гистоструктур кожи и её дериватов (рис. 6).

Рис.5 Участок краевой эпителизации раневого дефекта Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина Окраска: метиленовый зеленый по Браше. Ув. об. 40, ок. 10

Рис.6 Фрагмент органотипичного регенерата Фиксация: 10% раствор нейтраль ного формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 40, ок. 10

Гнойно-воспалительные осложнения (нагноение раны, продолженные некрозы) в послеоперационном периоде у больных основной группы отмечались у 6 из 41 больных (14,6%), в контрольной группе у 14 из 67 (20,89%) больных, потребовавшие повторных оперативных вмешательств (некрэктомия, реампутация) [Табл. 10]. В основной группе выполнено реампутаций на стопе 3(7,3%), в контрольной - 8(11,94%) и ампутаций на уровне голени - 2(2,98%).

Применение споробактерина привело к со­кращению числа реампутаций до 7,3%, увеличению числа ран, заживших первичным натяжением после первой локальной операции (у 26 больных (63,4%)), и дало воз­можность шире применять различные способы пластического закрытия ран в фазе регенерации (9 пациентов(21,95%)).

Таблица 10

Показатели качества лечения в группах сравнения.

Показатели качества лечения	Основная группа (n = 41)	Контрольная группа (n = 67)
Ампутации на уровне голени	-	2 (3 %)
Реампутации на стопе	3 (7,3%)	8 (11,9%)
Нагноение раны, продолженные некрозы	6 (14,6%)	14 (20,9%)
Количество больных с повторными операциями	9 (21,9%)	24 (35,8%)
Заживление ран на стопе первичным натяжением	32 (78,1%)	43 (64,2 %)
Длительность стац. лечения	13,5±0,8	17,6±1,2

Таким образом, применение споробактерина в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы наряду с ранней и радикальной санацией гнойно-некротических очагов, закрытием операционной раны на дренажно-промывной системе привело к нормализации микробиоценоза кишечника, уменьшению количества гнойно-воспалительных осложнений и сокращению сроков лечения по сравнению с результатами традиционной терапии.

Выводы

1. У больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стопы отсутствуют адекватные условия для репарации раны из-за наклонности к выраженному распространению гнойно-некротического процесса, развития некроза тканевых структур, удлинения фаз воспаления и рассасывания некротических масс в ране, затяжного течения фазы пролиферации.
   
2. У 86% больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы выявлены выраженные нарушения микробиоценоза кишечника, характеризующиеся уменьшением содержания бифидо- и лактобактерий, качественными и количественными изменениями эшерихий, значительным увеличением представителей условно-патогенных бактерий. Выявлена связь между глубиной нарушений в микробиоценозе кишечника и тяжестью гнойно-некротического процесса на стопе.
   
3. При тяжелых формах дисбактериоза кишечника риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений значительно возрастает. Применение антибиотиков для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы способствует усугублению дисбактериоза. Споробактерин способствует восстановлению нормального биоценоза кишечника.
   
4. Споробактерин в гнойных ранах в 2,6-3 раза уменьшает зону некротических изменений структур дермы и гиподермы, в 2-3 раза повышает репродуктивную активность эпителиальных клеток, эндотелиоцитов, фибробластов, что создает адекватные условия для реализации тканями своих гистобластических и органотипических свойств.
   
5. Применение в лечении пробиотика споробактерина оптимизирует репаративные гистогенезы в гнойно-некротической зоне диабетической стопы, способствуя эффективному образованию малодифференцированной соединительной ткани с последующим формированием органотипического регенерата.
   
6. Применение споробактерина в комплексной терапии больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в сочетании с радикальной санацией гнойного очага с применением дренажно- промывных систем и первичных швов позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений, количество реампутаций, сократить длительность лечения больных в стационаре в сравнении с традиционным лечением.
   

Практические рекомендации

1. В комплекс обследования больных перед операцией или в раннем послеоперационном периоде следует включать анализ кала на дисбактериоз. Коррекция микробиоценоза кишечника пробиотиками уменьшает частоту развития хирургической инфекции.
   
2. Для профилактики хирургической инфекции при лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы рекомендуется назначение через рот пробиотика «споробактерин жидкий» по 1 мл два раза в сутки в течение 5 — 10 дней после операции.
   
3. Выбор уровня оперативного вмешательства на стопе у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы определяется клиническими, инструментальными данными. При этом необходимо установить возможность раннего пластического закрытия раны и опороспособность стопы. Закрытое ведение послеоперационной раны предупреждает развитие инфекционных осложнений.
   
4. Противопоказанием для наложения первичных швов с активным дренированием раны является наличие воспалительного процесса, вызванного анаэробной неклостридиальной микрофлорой, формирование больших кожных дефектов после некрэктомии, отсутствие уверенности в радикальности выполненной некрэктомии. Методом выбора в данной ситуации следует считать открытое ведение ран с последующим наложением вторичных швов или выполнением кожной пластики.
   

Список работ, опубликованных

по теме диссертации:

1. Сулейманов И.М. Выбор уровня ампутации конечности у больных с сахарным диабетом / В.Г.Гавриленко, М.С.Яруллин, И.М.Сулейманов //Тезисы докладов областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.С.Альтшуля. Актуальные вопросы хирургии, Оренбург. -2000.- С.28-29.
   
2. Сулейманов И.М. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов //Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С.Брискина, Москва – 2003. - С.264-266.
   
3. Сулейманов И.М. Принципы организации лечения больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов IV научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа – 2003.- С. 294-296.
   
4. Сулейманов И.М. Применение внутриартериальных инфузий в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов, М.С.Яруллин, В.Г.Гавриленко //Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения. Сборник научных работ областной конференции хирургов, посвященной 85-летию основания отделенческой клинической больницы ст.Оренбург- 2004 - С.161-163.
   
5. Сулейманов И.М. Основные принципы лечения гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов //Актуальные вопросы хирургии (Выпуск 5). Сб. научн. практич. работ под ред. проф. В.Н.Бордуновского. Челябинск 2004, с.371-376;
   
6. Сулейманов И.М. Хирургические аспекты гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете / И.М.Сулейманов // Региональная научно-практическая конференция молодых учёных и специалистов. Сборник материалов, часть 2.Оренбург- 2005 - С. 116-117.
   
7. Сулейманов И.М. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов // Материалы I международного симпозиума «Диабетическая стопа» Москва - 2005.- С.68.
   
8. Сулейманов И.М. Сравнительная оценка хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых, Санкт-Петербург- 2006 - С.116-117.
   
9. Сулейманов И.М. Лечение осложненных форм диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов, С.А.Швецов, К.Г.Сивожелезов // Сборник материалов межрегиональной конференции хирургов, Н-Новгород-2007 - С.79
   
10. Сулейманов И.М. Хирургическая тактика лечения гнойно-некротических поражений диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов, С.А.Швецов, К.Г.Сивожелезов // Материалы VIII межобластной научно-практической конфереции хирургов.- Бугуруслан. – 2008.- С.108-112.
    
11. Сулейманов И.М. Применение споробактерина в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов // Сборник научных трудов, Воронеж - 2008 - С.123-124.
    
12. Сулейманов И.М. Применение пробиотиков в лечении больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов // Материалы II международного симпозиума «Диабетическая стопа», Санкт-Петербург - 2008.- С.94.
    
13. Сулейманов И.М. Споробактерин в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов // Вестник Спб. Университета, Серия 11. Медицина. - №2. – 2009. – С.108-114.
    

Информационно-методическое письмо

Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических поражений диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов, К.Г.Сивожелезов, С.А.Швецов, Т.П.Сизова // Информационное методическое письмо для врачей хирургов, слушателей ФППС, эндокринологов, клинических ординаторов и интернов, Оренбург. -2007.- 19 С.


Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ внутриартериального введения лекарственных препаратов при ретроградной катетеризации артерий стопы у больных с синдромом «Диабетическая стопа» / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов // Рационализаторское предложение № 1295. - 2003.
   
2. Способ ушивания раны при ампутациях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов // Рационализаторское предложение №1324 – 2005.