Диабетической стопы

Вид материала

Содержание

Результаты исследования и их обсуждение
Таблица 2. Распределение пациентов по формам СДС
Таблица 3 Варианты одноэтапного хирургического лечения
Частота дисбактериоза кишечника при различных видах поражения СДС
Данные клинических показателей течения послеоперационного периода в исследуемых группах (М±m)
Рис.2 Цитологическая картина гнойных ран (n = 30) при поступлении (% типов цитограмм)

Подобный материал:

1 2 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С учетом данных обследования пациентов, различные варианты диабетической стопы были представлены в виде трёх основных форм: нейропатическая инфицированная форма диагностирована у 67 (62%), ишемическая форма – у 15 (14%) и нейроишемическая – у 26 (24%) пациентов (табл. 2)

Таблица 2.

Распределение пациентов по формам СДС

Форма СДС	Основная группа	Контрольная группа
	Кол-во	%	Кол-во	%
Нейропатическая инфицированная форма	25	60,97	42	62,68
Нейроишемическая форма	10	24,39	16	23,88
Ишемическая форма	6	14,63	9	13,43
Всего	41	100	67	100

Медикаментозная терапия включала комбинацию прямых и непрямых антикоагулянтов (фраксипарин, клексан, фрагмин, гепарин), дезагрегантов (курантил, аспирин), простагландинов (вазапростан), гликозаминогликанов (сулодексид) и спазмолитиков (папаверин, но-шпа). Антиоксидантная терапия с применением препаратов витамина Е, липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион), которые оказывают лечебный эффект на периферическую полинейропатию.

В комплексном лечении гнойно-некротических форм СДС в последнее время большое значение придается внутриартериальному способу введения лекарственных веществ.

В связи с этим, нами был разработан способ ретроградной катетеризации артерий стопы. После удаления гнойно-некротического очага использовали для катетеризации культи ветвей артерий стопы (ветви a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior и пальцевые артерии). Катетеризацию проводили во время операций: экзартикуляций и ампутаций пальцев, резекций стопы на различных уровнях. Катетер вводился ретроградно до уровня средней или верхней трети голени и фиксировался в культе артерии во время операции, в последующем проводилась комплексная терапия с локальным регионарным введением лекарственных средств. Длительность катетеризации составляла до двух недель и определялась сроками заживления основной раны.

В связи с разнонаправленностью патогенеза различных форм диабетической стопы применена дифференцированная хирургическая тактика лечения. В основе лечения нейропатической инфицированной стопы придерживались ряда принципиальных позиций: иммобилизация или разгрузка поражённой конечности с возможным применением ортопедических средств коррекции, компенсация СД, хирургическое лечение гнойно-некротического очага с последующим пластическим закрытием раневого дефекта, рациональная антибиотикотерапия.

При ишемической форме тактика лечения строилась в соответствии с характером поражения сосудов и с объемом гнойно-некротического поражения стопы. Отсутствие магистрального кровотока, вследствие окклюзии бедренной или подколенной артерии на фоне сахарного диабета приводит, как правило, к развитию влажной гангрены стопы с присоединением интоксикации, декомпенсацией диабета и угрозой для жизни больного. Нами, как и большинством авторов (Ким О.А., Иванов С.В., Крагин Ф.С., 1996; Оганесян С.С., Джаладян В.С., 1996; Чур Н.Н. с соавт., 2003) такое состояние расценивается как бесспорное показание для высокой ампутации конечности. При сохранении магистрального кровотока выполнялись органосохраняющие операции: некрэктомии, ампутации пальцев, резекции стопы.

Особенностью хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы являлось широкое раскрытие гнойного очага с его санацией, ампутация пальцев или сегментов стопы с последующим пластическим закрытием раны на дренажно-промывной системе, с применением внутрикожного шва из рассасывающихся полимерных шовных материалов.

Хирургическое лечение, включающее только одноэтапную хирургическую обработку, выполнено у 32 (78%) больных основной группы, и у 54 (80,6%) контрольной группы (таблица 3).

Таблица 3

Варианты одноэтапного хирургического лечения

Тип операции	Основная группа	Контрольная группа
	Кол-во больных (n=32)	%	Кол-во больных (n=54)	%
Некрэктомия в пределах мягких тканей стопы	6	18,75	7	12,96
Экзартикуляция пальцев и/или резекция плюсневых костей	12	37,5	14	25,92
Ампутация, экзартикуляция пальца, пальцев	6	18,75	18	33,3
Трансметатарзальная резекция или резекция на уровне сустава Лисфранка, Шопара	8	25	15	27,7

У 22 (20,4%) больных закрытие раневого дефекта после радикальной хирургической обработки выполнялось только после полного очищения раны, поскольку имелись противопоказания для первичной пластики послеоперационной раны. Свободная аутодермопластика на стопе выполнена 10 (9,3%) больным, пластика ротированными кожно-фасциальными лоскутами - 5 (4,6%), закрытие раны вторичными швами у 7 (6,5%) пациентов.

В основной группе у 9 (21,9%) больных закрытие раневого дефекта выполнялось только после полного очищения раны. В контрольной группе, отсроченная кожная пластика выполнена у 13 (19,4%) больных.

Операции на стопе проводили на уровне жизнеспособных тканей, сохранивших кровоток, при условии возможности закрытия образовавшегося дефекта стопы кожным лоскутом. Первичная пластика полнослойным кожным лоскутом на дренажно-промывной системе, позволяла одновременно ликвидировать гнойный очаг и создавало условия для заживления раны.

В настоящее время при ампутациях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы мягкие ткани соединяются наложением классического чрескожного узлового шва. Однако в условиях диабетической ангиопатии и нейропатии, а также при наличии гнойно-некротических процессов в дистальных участках конечностей, после ушивания кожной раны чрескожными узловыми швами часто возникают краевые некрозы, которые долго не заживая, становятся причиной возникновения раневой инфекции. Узловые швы ведут к образованию странгуляционных борозд в краях раны, изъязвлению, прорезыванию краев раны.

Нами разработан способ ушивания кожной раны при операциях у больных с СДС. После завершения ампутации нижней конечности на любом уровне соединение краев кожной раны осуществляем следующим образом: атравматической иглой с синтетической абсорбируемой нитью на основе полигликолидов накладываем внутрикожный непрерывный шов, в который захватываем только глубокие слои дермы с каждой стороны кожной раны, протягивая нить сближаем края раны. При таком захвате дермы, как правило, не возникает местного нарушения кровообращения, а механическая прочность дермы позволяет удерживать края раны в полном соприкосновении до полного заживления. После купирования воспалительного процесса в ране, нити не удаляли, а остающийся в ране шовный материал в последующем подвергался биодеградации.

Применение внутрикожного шва с использованием рассасывающегося полимерного материала давало возможность хорошо адаптировать края раны и оптимизировать условия ее регенерации.

Видовой состав возбудителей хирургической инфекции у больных гнойно-некротическими формами СДС до лечения характеризовался достаточным разнообразием. Среди патогенов преобладали грамположительные микроорганизмы, которые были представлены преимущественно стафилококками: St. aureus – 58,5%, другие (коагулазонегативные) стафилококки (St.saprophyticus, St. epidermidis, St. hominis, St. warneri) – 40,4%. Среди грамотрицательных бактерий преобладали неферментирующие бактерии (Pseudomonas aeruginosa), которые выявлены у 35 (37,2%) пациентов. Представители кишечной группы (Escherichia coli, Proteus) стали причиной гнойного процесса на стопе у 22 (23,4%). Стрептококки выявлены у 17(18,1%) больных. У 30 (31,9 %) больных встречались сочетания двух, а у 14 (14,9 %) больных сочетание трех возбудителей, в основном энтеробактерий и стафилококков.

Закрытое ведение раны у больных обеих групп предупреждало вторичное инфицирование, а в ряде случаев при повторных посевах микрофлора не высевалась (таблица 4).

Таблица 4

Видовой состав возбудителей хирургической инфекции у больных с гнойно-некротическим формами СДС на 5-7 сутки лечения в группах сравнения

Вид возбудителя	Основная группа (n =36)	Контрольная группа (n = 58)
St. aureus	4 (11,1 %)	6 (10,3 %)
Pseudomonas aeruginosa	2 (5,5 %)	4 (6,9 %)
St.saprophyticus	3 (8,3 %)	4 (6,9 %)
St. epidermidis	-	2 (3,4 %)
Str. pyogenus	-	1 (1,7%)
Escherichia coli	1 (2,7%)	2 (3,4 %)
St. hominis	-	1 (1,7%)
Посев роста не дал	26(72,2%)	38(65,5%)

Как видно из таблицы, в исследуемых группах, в ранах ушитых на дренажно-промывной системе при определении видового состава возбудителей у 64 (68%) больных посев роста не дал. В этих случаях, при повторных посевах раневого отделяемого, микрофлора не высевалась. Закрытое ведение раны с применением споробактерина позволило в 72,2 % случаев элиминировать патогенную флору в послеоперационной ране. В контрольной же группе больных с традиционной терапией антибиотиками посев роста не дал в 65,5%.

До настоящего времени, в доступной нам литературе мы не встретили данных об исследовании качественного и количественного состава микрофлоры кишечника и её влиянии на частоту возникновения и развития хирургической инфекции при синдроме диабетической стопы.

Анализ результатов качественного и количественного состава микрофлоры кишечника у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы до операции показал, что нарушение нормального состава микрофлоры различной степени выявлено у 93 (86,1%). Дисбактериоз I степени был выявлен у 25 (23,1%) пациентов, II у 36 (33,3%), III у 32 (29,6%). (Табл. 5).

Они затрагивали как аэробный, так и анаэробный компонент кишечного биоценоза. Наиболее часто выявлялось значительное уменьшение количества основных бактериальных симбионтов облигатной флоры - бифидобактерий. Нормальное количество бифидобактерий (10⁸-10¹⁰ колониеобразующих единиц (КОЕ) в г) выявлено лишь у 30 (27,8%) из наблюдаемых больных. Снижение их числа до 10⁵ - 10⁷ КОЕ/г было у 42 (38,9%) пациентов. У 36 (33,3%) больных зарегистрировано еще большее угнетение бифидофлоры.

Таблица 5.

Количественный и качественный состав микрофлоры толстого кишечника у больных с диабетической стопой (до лечения)

Удельное содержание микроорганизмов lg КОЕ/г фекалий (M±m)
Bifidobacterium	Escherichia coli		St. aureus	Proteus	Candida spp.	Общ. кол-во УПМ
общее кол-во	лактозопозит.	лактозонегат.	Гемо лит.	Lactobacillus
5,5± 0,5	8,39± 0,1	8,09± 0,5	7,09± 0,36	6,86± 0,9	6,25± 0,7	6,72± 0,5	5,25± 0,17	5,20± 0,3	6,77± 0,54
n=108	n=108	n=98	n=25	n=43	n=108	n=13	n=14	n=5	n=51

УПМ – условно-патогенные микроорганизмы

В анализах кала у 76 (70,4%) человек отмечен дефицит лактозопозитивнных эшерихий (менее чем 10⁷ КОЕ/г), у 91 (84,3%) - лактобацилл (менее чем 10⁷ КОЕ/г). У 43 (39,8%) пациентов выявлены эшерихии с гемолитической активностью с довольно высоким удельным содержанием вплоть до 10⁷ в грамме. У 25 (23,1%) больных были обнаружены лактозонегативные эшерихии в количестве 10⁵ и более колониеобразующих единиц (КОЕ) в грамме.

ТаблВ связи с дефицитом облигатной микрофлоры отмечалось увеличение числа условно-патогенных микроорганизмов. Наиболее часто обнаруживались Staphylococcus aureus, в том числе в разведениях 10⁵-10⁷ у 13 (12%) человек.

Патологическая колонизация толстого кишечника протеем до начала лечения отмечена у 14 (13%). У 5(4,6%) больных содержание грибов рода Candida были выше, чем 10⁴ КОЕ в грамме. Количественный дефицит наиболее важных представителей нормального биоценоза кишечника приводило к увеличению количества ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов.

Обращала на себя внимание изменение состояния микробиоценоза кишечника от вида и глубины поражения гнойно-некротическим процессом у больных с СДС (табл. 6). С гангреной части стопы (IV стадии по Wagner) обследовано 33 пациентов, остеомиелитом костей стопы (III ст.) -29, флегмоной стопы (II-III ст.) – 21, гнойно-некротической раной стопы (II ст.) 25 больных.

У 15 (13,9%) пациентов с сухой гангреной (6 человек), гнойно-некротической раной (8 человек) и остеомиелитом костей стопы (1 больной), признаков нарушения микрофлоры кишечника не выявлено.

Таблица 6

Частота дисбактериоза кишечника при различных видах поражения СДС

Вид поражения СДС(стадии по Wagner)	Степень дисбактериоза
I (n - 25)	II (n -36)	III (n - 32)
Сухая гангрена (IV ст.) n =16	3(18,8%)	7(43,8%)	6(37,5%)
Влажная гангрена (IV ст.) n =11	1(9%)	4(36,4%)	6(54,5%)
Флегмона стопы (II-III ст.) n =21	4(19,1%)	8(38,1%)	9(42,9%)
Гнойно-некротическая рана (II ст.) n =17	8(28,6%)	4(14,3%)	5(31%)
Остеомиелит костей стопы (III ст.) n =28	9(31%)	13(27,6%)	6(20,7%)
Всего n =93	25(26,9%)	36(38,7%)	32(34,4%)

Основываясь на проведенных клинических и экспериментальных исследованиях (Никитенко В.И., 1985, 1990; Жигайлов А.В., 1996; Третьяков А.А., 1998; Есипов В.К.. 1999; Тарасенко В.С., 2000; Кудашев С.Г., 2002; Симоненко Е.В., 2002; Копылов В.А., 2005; Хотян А.Р., 2006) мы полагаем, что развитие дисбактериоза кишечника у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы обусловлено нарушением механизмов колонизационной резистентности под влиянием многих факторов. Основными, из которых являются: развитие инфекционного процесса на фоне сахарного диабета, стрессы, операция, проведение нерациональной антибиотикотерапии, нарушение иммунного статуса. В условиях нарушенного баланса кишечной флоры, повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника, иммуннодефицитного состояния возрастает уровень бактериальной транслокации (Spath G., 1994; Berg R.,1993; Шендеров Б.А., 1997).

Для определения лечебной эффективности споробактерина при гнойно-некротической форме диабетической стопы результаты лечения сравнивались у двух групп больных – комплексная послеоперационная терапия у 41 больного (основная группа) дополнена применением жидкого споробактерина. В контрольной группе (67) больных проводилась традиционная (антибактериальная) комплексная терапия.

У больных, с СДС в лечении которых применялся споробактерин, отмечалось более раннее купирование эндогенной интоксикации. У пациентов основной группы средний срок нормализации лейкоцитарной формулы составил 2,10±0,17 дня, в контрольной 2,67±0,22 дня (р<0,05). Средние сроки нормализации температуры у больных основной группы составили 2,12±0,2 дня, против 2,84±0,25 дня в контрольной (р<0,05). (таблица 7).

При анализе клинических признаков воспаления в ранах, ушитых наглухо нами установлено, что у пациентов, получавших споробактерин, происходит достоверно более быстрое купирование отека (к 2,3±1,1 суткам по сравнению с 4±0,9 сутками в контроле) и исчезновение инфильтрации краев раны (к 3,3±1,8 суткам по сравнению с 5,3±1,9 сутками в контроле).

Таблица 7.

Данные клинических показателей течения послеоперационного периода в исследуемых группах (М±m)

Группы наблюдения Клинический признак (сутки)	Основная группа	Контрольная группа
Срок нормализации вечерней t˚ тела	2,12±0,2*	2,84±0,25
Срок нормализации лейкоцитоза	2,10±0,17*	2,67±0,22
Купирование отёка стопы	2,3±1,1*	4±0,9
Купирование инфильтрации краёв послеоперационной раны	3,3±1,8*	5,3±1,9

Примечание: * разница существенная и достоверная (р≤0,05).

Раневой процесс в тканях стопы до операции развертывался преимущественно по некротическому и дегенеративно-воспалительному типам (рис. 2). Цитологическое исследование отпечатков ран показало, что при поступлении в стационар у 23-26% пациентов цитология раневого процесса носила дегенеративно-воспалительный характер; у 52-59% больных отмечен некротический тип цитограмм; у 18-22% больных цитология раневого процесса соответствовала воспалительному типу.

После радикальной хирургической обработки ран и первичной пластики на ДПС, у больных на 5 сутки наблюдения (рис. 3) послеоперационной раны воспалительная цитологическая картина выявлена в 32% цитограмм основной группы, а в контрольной группе в 56%. Воспалительно-регенераторные типы цитограмм определялись в 48% основной группы, и в два раза меньше в контрольной, что свидетельствовало о незавершенности периода очищения на данном этапе. На 10 сутки после операции (рис. 4) в основной группе у 85% больных цитограммы соответствовали регенераторному типу, и лишь у 64% больных контрольной группы отмечен регенераторный тип цитограмм.

Рис.2

Цитологическая картина гнойных ран (n = 30) при поступлении (% типов цитограмм)

Blog

Диабетической стопы

Содержание