Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Содержание Ранняя механическая послеоперационная непроходимость

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

РАННЯЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Это одна из наиболее сложных форм ОКН как в пла­не диагностики, так и лечения. Распознать природу ран­него послеоперационного осложнения у больных, перенес­ших операцию на брюшной полости, всегда нелегко. В связи с этим релапаротомии выполняют поздно, на фоне развивающегося перитонита, что всегда оказывает неблагоприятное влияние на исход. Вместе с тем любая релапаротомия сама по себе связана со значительным риском последующей функциональной декомпенсации, а также — тяжелых гнойно-воспалительных осложнений.

Эти общие сложности еще более усугубляются при ранней послеоперационной непроходимости. Механиче­ская ее природа вначале скрывается неизбежным в той или иной мере послеоперационным парезом, острота ее сглажена даже в случае странгуляции кишечных петель, боль носит разлитой и умеренный характер.

При диагностике механической послеоперационной ОКН необходимо подчеркнуть важность «светлого про­межутка», который длится после операции 2—3 сут. При парезе и динамической ОКН этого «светлого промежут­ка» не бывает, поэтому если он есть, то механическую природу ОКН необходимо исключать особенно тщатель­но. Правда, в ряде случаев и при наличии механического субстрата, если он существовал до операции или был сформирован во время вмешательства, процесс развивается постепенно, поскольку в нем ведущая роль принад­лежит усугубляющемуся динамическому фактору. Следо­вательно, отсутствие в клинике непроходимости «светло­го периода» непосредственно после вмешательства еще не исключает механическую природу послеоперационной ОКН.

Главным при диагностике в сомнительной ситуации остается тщательное динамическое наблюдение, вклю­чающее контроль за общим состоянием, частотой сердеч­ных сокращений, количеством и характером отделяемого, поступающего из желудка по зонду, физикальные дан­ные, полученные при обследовании живота, а также — динамическую оценку рентгенологических и лаборатор­ных критериев. При этом не следует преувеличивать опасность раннего приема бария через рот для последу­ющей серийной энтерографии. Стойкая задержка барие­вой взвеси в желудке не вносит ясности в диагноз, но если контраст останавливается на дительное время после выхода из желудка — механическая природа ОКН стано­вится очевидной. Этот прием особенно эффективен в ран­ние сроки после резекции желудка, когда требуется от­личить дисфункцию культи (анастомозит) от высокой механической тонкокишечной ОКН, обусловленной, к примеру, плохой фиксацией петли кишки в «окне» бры­жейки ободочной кишки.

Особо важно подчеркнуть, что все диагностические мероприятия в ходе динамического интенсивного лечения, проводить на фоне постоянного интенсивного лечения, направленного на устранение динамического фактора ОКН и восстановление нарушенного гомеостаза. Исполь­зование изложенных принципов помогает рано распо­знать существо патологического процесса и своевременно избрать адекватную хирургическую тактику.

Наряду с ранней диагностикой не менее ответствен­ную задачу представляет профилактика механической послеоперационной ОКН. Обычно раннюю послеопераци­онную ОКН однозначно обозначают как «раннюю спаеч­ную послеоперационную непроходимость». В действитель­ности дело обстоит несколько сложнее. Образование спаек в раннем послеоперационном периоде действи­тельно часто служит морфологическим субстратом ОКН. Этот факт широко известен, неоднократно обсуждался в литературе, ровно как и методы профилактики такого раннего спаечного процесса: ранняя стимуляция кишеч­ной моторики, заполнение брюшной полости перед ее зашиванием растворами полиглюкина, добавление в эти растворы гепарина или других препаратов. Но возможен и другой вариант, когда развитие ранней послеопераци­онной непроходимости связано с тем, что во время основ­ной операции в брюшной полости не устранены морфоло­гические изменения, способные в условиях нарушения моторной функции кишечника явиться основой формиро­вания механического препятствия. Эти изменения в брюшной полости могут предшествовать первичной опе­рации (например, наружные или внутренние грыжи, спа­ечные тяжи после перенесенных воспалительных заболе­ваний внутренних органов, последствия операций в отда­ленном анамнезе) или формируются в результате самого оперативного вмешательства. В последнем случае речь идет о неушитых «окнах» в брыжейке или образующихся вследствие подшивания к париетальной брюшине, а так­же выведения на брюшную стенку изолированных кишеч­ных петель с целью энтеро- или колостомии. В отдельных случаях основой морфологического субстрата послеопе­рационной ОКН могут служить трубчатые дренажи и тампоны, введенные в брюшную полость.

Как самостоятельную причину послеоперационной ОКН следует выделить воспалительные инфильтраты и межпетельные абсцессы, развившиеся в результате негер­метичности швов полых органов или вследствие инфици­рования брюшной полости в ходе операции.

Примером первого варианта, в котором основная роль принадлежит формированию ранних послеоперационных спаек, может служить следующее наблюдение.

Больной К.., 18 лет, поступил в клинику 9.07.82 г. по поводу остро­го аппендицита через 3 сут от начала заболевания и был оперирован в неотложном порядке. На операции выявлен перфоративный аппендицит с явлениями местного гнойного перитонита без четко выраженного ограничительного спаечного процесса. Произведены аппендэктомия, санация и дренирование правой подвздошной области. В послеопера­ционном периоде, начиная со 2-х суток, стало нарастать вздутие жи­вота, появились тошнота, рвота, общие признаки интоксикации. Учиты­вая характер основного заболевания, все эти явления вначале тракто­вались как следствие вялотекущего перитонита и пареза кишечника. Однако отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии и стойкая задержка продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке в течение 2 сут определили показания к релапаротомии, которая была выполнена на 4-е сутки после первой операции.

В ходе релапаротомии установлен выраженный спаечный процесс в терминальном отделе подвздошной кишки. Вышележащие кишечные петли переполнены содержимым, в них имеются признаки нарушения внутристеночной гемоциркуляции: отечность, цианоз, субсерозные кровоизлияния. Спайки рассечены. Тонкая кишка дренирована ретроград­но на всем протяжении по Житнюку.

В послеоперационном периоде проводили комплексную стимуляцию кишечной моторики. Выписан на 26-й день после операции в удовлет­ворительном состоянии. Кишечный свищ закрылся самостоятельно через 1,5 мес.

Второй вариант развития ранней послеоперационной механической тонкокишечной непроходимости иллюстри­рует другое наблюдение.

Больной К., 47 лет, поступил в клинику с явлениями острого холе-цистопанкреатита, сопровождавшегося механической желтухой. В связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии через 2 сут после поступления был оперирован. На операции установлено обострение хронического псевдотуморозного панкреатита с преимуще­ственным увеличением головки железы и вторичным холестазом. Выполнено обкалывание железы 0,25% раствором новокаина с контри-калом, дренирована сальниковая сумка. Наложен холецистоеюноана-стомоз с брауновским соустьем. Тяжелое послеоперационное течение. Отмечались вздутие живота, многократная рвота, которые расцени­вали как следствие обострения панкреатита. В связи с ухудшением состояния и появившимися признаками перитонита через 3 сут выпол­нена релапаратомия. Выявлен заворот петли подвздошной кишки во­круг брауновского соустья, которые располагалось впереди поперечной ободочной кишки и образовавшееся при этом «окно» не было устра­нено фиксацией брыжеек тощей и поперечной ободочной кишок. Завер­нувшаяся петля некротизирована на расстоянии 20 см. Разлитой се-розно-фибринозный перитонит. Произведена резекция подвздошной кишки на протяжении 1 м с выведением проксимального и дистального концов на брюшную стенку. Умер через 8 ч после операции при явле­ниях эндотоксического шока. На вскрытии диагноз подтвержден.

Комментируя представленные примеры, хотелось бы обратить внимание на некоторые детали, соблюдение ко­торых в ходе основного оперативного вмешательства по­могает предотвратить развитие ранней послеоперацион­ной ОКН.

Основой профилактики послеоперационного спаечного процесса является бережное обращение с тканями, стремление избежать повреждений серозного покрова, а если таковое все-таки происходит — тщательная перито-низация десерозированных участков.

Необходимо также устранить все морфологические изменения в брюшной полости, способные составить осно­ву для развития ОКН в послеоперационном периоде: ликвидировать «окна» после анастомозирования кишеч­ных петель, разъединить существующие к моменту опе­рации «старые» сращения сальника или отдельных ки­шечных петель с париетальной брюшиной, ушить выпячи­вания и карманы брюшинного покрова. Все это можно осуществить только после тщательной ревизии всех отделов брюшной полости. Такая ревизия при отсутствии специальных к тому противопоказаний должна завер­шать любую операцию на брюшной полости. К проти­вопоказаниям можно отнести лишь местный гнойный перитонит в зоне первичного вмешательства, создающий угрозу диссеминации процесса в ходе обширной ревизии брюшной полости. Однако и в этом случае, если есть основания предполагать возможность непроходимости в раннем послеоперационном периоде, осторожная ревизия и разъединение сращений могут оказаться необходи­мыми.

Оперативное вмешательство по поводу ранней меха­нической послеоперационной ОКН должно выполняться опытным хирургом при хорошем многокомпонентном ане­стезиологическом обеспечении. Показания к дренирова­нию тонкой кишки на заключительном этапе вмешатель­ства при данной форме непроходимости расширяются, поскольку опасность тяжелого пареза кишечника после релапаротомии возрастает Возрастает также риск эвен-трации и тяжелых гнойных осложнений, это требует тщательного соблюдения всех мер профилактики, кото­рые описаны в общих разделах, посвященных лечению ОКН. В послеоперационном периоде проводят также интенсивную комплексную терапию, направленную на восстановление нарушенного гомеостаза, устранение об­щей функциональной декомпенсации, детоксикацию.