Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Содержание Обтурационная непроходимость

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Обтурационнная непроходимость тонкой кишки составляет 1,7% всех форм острой кишечной непроходи­мости и 6,7% всех обтураций кишечника ] Аскер-ханов Р. П. и др., 1982]. Наиболее частыми причинами обтураций тонкой кишки являются опухоли, рубцовые и воспалительные сужения, инородные образования, глис­ты. Опухоли тонкой кишки составляют 1—4% всех ново­образований желудочно-кишечного тракта, из них 43% относятся к доброкачественным и 57% — к злокачествен­ным [Клименков А. А. и др., 1981; Лагунчик Б. П. и др. 1981; Зайцев А. Т. и др., 1986; Schier J., 1972; Nordkild P et al., 1986].

Среди злокачественных опухолей наиболее часто встречаются рак, саркома, карциноид. Из доброкачествен­ных новообразований преобладают лейомиомы, изредка встречаются фибромы и липомы. С признаками кишечной непроходимости в стационар поступают от 50 до 75% больных раком тонкой кишки [Мамаев Ю. П. и др., 1978; Комахадзе М. Э. и др., 1979; Levine M. et al., 1987]. Сар­кома реже вызывает обтурацию кишки, что объясняется поражением кишечных нервных узлов с развитием пара­лича мускулатуры кишки, а также внепросветным рос­том саркомы. Карциноиды послужили причиной кишеч­ной непроходимости у 7 из 18 больных [Дерижано-ва И. С. 1985].

Доброкачественные опухоли тонкой кишки редко приводят к обтураций просвета [Клименков А. А. и др. 1981; Miles R. et al., 1979].

Непроходимость кишечника, возникающая при опухо­лях тонкой кишки, характеризуется медленным разви­тием. Кольцевидные формы рака быстрее приводят к обтураций, чем инфильтрирующие. Клиническая карти­на зависит также от локализации опухоли. По сборной статистике, 58,7% опухолей тонкой кишки распола­гается в подвздошной кишке, 28% — в тощей. Несомнен­но, что более высокая обтурация протекает тяжелее, хотя широкий диаметр тощей кишки и ее .жидкое содержимое способствуют медленному развитию клинической картины непроходимости.

У больных, поступающих с выраженной клиникой обтураций тонкой кишки, в анамнезе можно выявить наличие симптомов поражения кишечника. Эти симптомы беспокоят больного иногда в течение года и более и представляют комплекс, известный как «кишечный дискомфорт»: периодически возникающие боли в животе, скоропреходящее вздутие живота, кратковременная задержка стула и газов. Вначале эти признаки проходят самостоятельно или под влиянием симптоматического лечения, затем они учащаются, нарастают по интенсив­ности и, наконец, развивается непроходимость кишеч­ника. Ю. А. Ратнер (1962) обоснованно выделял в клини­ческой картине рака тонкой кишки три периода: длитель­ный период малых и неясных признаков, затем период относительной непроходимости и период тяжелых ослож­нений (острая непроходимость, перфорация).

Диагноз рака тонкой кишки установить трудно. В начале заболевания, когда нет еще признаков непрохо­димости, целенаправленного исследования тонкой кишки не проводят. И только во втором периоде заболевания, когда появляются признаки непроходимости, а патология толстой кишки как причина ее исключена, можно запо­дозрить поражение тонкой кишки. В этих случаях доста­точно эффективными -оказываются обзорная рентгеногра­фия брюшной полости и контрастное пероральное иссле­дование. В. И. Пашкевич и соавт. (1986) указывают на высокую диагностическую эффективность чреззондо-вой энтерографии.

Однако большинство больных с опухолями тонкой кишки поступают с признаками кишечной непроходи­мости.

Лечебная тактика у больных с обтурационной тонко­кишечной непроходимостью зависит от выраженности клинической картины. При слабых проявлениях обтурации, удовлетворительном общем состоянии следует начи­нать с консервативных мероприятий: промывание желуд­ка, очистительные или сифонные клизмы, новокаиновые околопочечные блокады, спазмолитические средства, ин-фузионная терапия. Такое лечение может привести к временному улучшению состояния больного, ликвидации признаков непроходимости. Этот период следует исполь­зовать для уточнения диагноза, в частности исключить заболевания толстой кишки, и затем начать исследование тонкой кишки. При безуспешности консервативного ле­чения, а также при возобновлении признаков непроходи­мости больного следует оперировать.

Во время операции определить локализацию опухоли обычно не представляет труда. Она расположена на гра­нице расширенной и спавшейся части тонкой кишки и в этом месте ее можно прощупать. Важно в это время определить, относится ли опухоль к злокачественным или доброкачественным образованиям. Большие размеры, плотность, прорастание серозной оболочки, наличие уве­личенных плотных лимфатических узлов с большей веро­ятностью свидетельствует о злокачественном характере роста. В этих случаях необходимо производить радикаль­ную операцию в соответствии с онкологическими требо­ваниями. Если подтвержден доброкачественный характер опухоли, операцию можно ограничить удалением только новообразования. Следует чаще использовать срочное гистологическое исследование удаленной опухоли. Энтеротомию надо делать в поперечном направлении, тотчас дистальнее прощупываемого образования, на здоровой стенке кишки. После удаления опухоли целесообразно опорожнить и отмыть изотоническим раствором хлорида натрия проксимальный отдел кишки.

Обтурационная непроходимость может быть вызвана Рубцовыми изменениями стенки тонкой кишки. По дан­ным С. М. Буачидзе (1973), из 1666 больных с острой кишечной непроходимостью у 110 (6,6%) была неопухо­левая обтурация, в том числе у 14 вследствие рубцового сужения. Стеноз тонкой кишки может развиться после закрытой травмы брюшной полости. В этом случае суже­ние развивается постепенно, первые признаки обтурации появляются через 1,5—2 года после травмы. P. Unfried и соавт (1974) нашли в литературе 48 таких наблюдений и описали один свой случай. Характерно, что на операции обнаружен стеноз терминального отдела подвздошной кишки на протяжении 3 мм. Рубцовые стенозы могут развиваться на месте ущемления тонкой кишки, само­произвольно ликвидированного, при рубцевании острой язвы или ранее наложенного анастомоза [Meistier de Ph., 1977]. В этих случаях непроходимость развивается также постепенно. Тщательно собранный анамнез, характерное течение заболевания и плановое обследование обычно позволяют установить правильный диагноз еще до раз­вития непроходимости. При полной обтурации хирургиче­ское вмешательство выполняют по поводу непроходи­мости и только на операции устанавливают истинную причину заболевания.

Обтурационная непроходимость тонкой кишки может быть следствием терминального илеита (болезнь Крона). Это заболевание начинается с воспалительного процесса в подслизистой основе кишечной стенки и затем распро­страняется на все ее оболочки. Сужение просвета кишки обусловлено фиброзными изменениями в кишечной стенке, чаще наблюдается в подвздошной кишке. Протяженность поражения обычно не превышает 5 см [Пономарев А. А., 1982]. В редких случаях болезнь Крона локализуется в двенадцатиперстной кишке и здесь развивается рубцовый стеноз [Мороз Г. С., Гриценко И. М., 1987]. В. П. Бело-носов и соавт. (1971) на 289 операций по поводу кишеч­ной непроходимости в двух случаях обнаружили болезнь Крона.

Обтурация кишки при терминальном илеите развива­ется постепенно, соответственно этому нарастают симпто­мы кищечной непроходимости. Распознать до операции истинную причину непроходимости возможно только в тех случаях, если раньше было известно о наличии у больного болезни Крона. Некоторых больных с началь­ными признаками кишечной непроходимости берут на операцию с диагнозом острого аппендицита [Вав-рик Ж. М. и др., 1981]. В последнее время мы наблю­дали 2 больных с непроходимостью кишечника на почве болезни Крона. Приводим одно наблюдение.

Больной А., 64 лет, поступил в стационар 20.06.83 г. Болен с янва­ря этого года, когда после перенесенного гриппа появились боли в пупочной области живота, периодическое вздутие. Обследовался и лечился по месту жительства по поводу хронического спастического колита. Затем приехал в Москву и обследовался в онкологическом учреждении, где онкологических заболеваний не обнаружили. После проведения противовоспалительного лечения в нашей клинике состоя­ние больного несколько улучшилось, однако уже 6.07 вновь усилились боли в животе, а с 13.07 они стали носить схваткообразный характер, периодически наблюдалось вздутие живота, но газы отходили и был скудный стул. 14.07 при обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлена одна тонкокишечная арка с горизонтальным уровнем жид­кости. Через рот дали барий, который прошел в толстую кишку 15.07, но при тщательном анализе рентгенограмм удалось выявить участок стеноза на границе тощей и подвздошной кишки. К этому месту под­ходит и расширенная тощая кишка с жидким содержимым. Через суженный участок под давлением удается протолкнуть небольшие пор­ции содержимого тощей кишки. С подозрением на опухоль тонкой кишки 15.07 больной оперирован. В 70 см от слепой кишки обнаружен воспалительный рубцовый процесс на протяжении 10 см, суживающий просвет тонкой кишки на участке 5 см. В месте сужения плотная, ин- ^ч фильтрация кишечной стенки с фибринозным налетом. Произведена резекция 30 см кишки с анастомозом бок в бок. Выздоровление. В удаленном препарате, по заключению патоморфологов, все признаки болезни Крона.

Непроходимость тонкой кишки может быть обусловле­на образованием интрамуральных гематом больших раз­меров, суживающих просвет кишки. Описывают две ос­новные причины внутристеночных гематом: травму орга­нов брюшной полости и антикоагулянтную терапию. С. Hughes и соавт. (1977) собрали в литературе 260 слу­чаев и описали 17 собственных наблюдений этого осложне­ния. Наиболее часто интрамуральные гематомы локализу­ются в двенадцатиперстной и в начальном отделе тощей кишки [Varney M. et al., 1983; Costecalde M. et al., 1984J. Непроходимость в этих случаях развивается достаточно быстро, сопровождается кровавой рвотой или стулом чер­ного цвета. Эффективным методом диагностики является рентгенологическое исследование с приемом бария через рот. При подозрении на гематому как причину кишечной непроходимости следует прежде всего отменить антикоа­гулянты и начать гемостатическую терапию. При нара­стании признаков обтурации, а также при быстром раз­витии этих симптомов после травмы брюшной полости показана срочная операция. Хирургическое вмешатель­ство может заключаться в эвакуации гематомы после энтеротомии или в резекции пораженного сегмента киш­ки. Летальность после этих операций высокая и состав­ляет соответственно 13 и 22% [Hughes С. et al., 1977].

Кишечная непроходимость вследствие обтурации про­света кишки желчным камнем в последние годы стала встречаться чаще, что объясняется увеличением числа больных с желчнокаменной болезнью. Эта непроходи­мость составляет 6% всех наблюдений механической кишечной непроходимости и встречается у 3,4% больных с желчнокаменной болезнью [Топчиашвили 3. А. и др., 1984]. По данным этих авторов, в мировой литературе есть сообщения о 3500 больных с обтурацией желчным камнем и в отечественных публикациях — о 139. Мы на­блюдали 6 больных с обтурацией тонкой кишки желчны­ми камнями.

Желчные камни могут попасть в кишечник двумя пу­тями: через образовавшееся соустье между желчным пузырем или общим желчным протоком и кишкой и через общий желчный проток. Первый путь встречается чаще [Боровков С. А., 1984; Kasahara V. et al., 1980]. По дан­ным D. Deitz и соавт. (1986), из 23 больных, опериро­ванных по поводу желчнокаменной непроходимости, толь­ко у одного камень проник в кишечник через общий желчный проток, в остальных случаях был пузырно-ки-шечный свищ. 3. А. Топчиашвили и И. Б. Капров (1984) наблюдали 128 больных со спонтанными внутренними желчными свищами, из них у 25 была клиника кишечной непроходимости. Через такие свищи могут проходить камни размером до 9 см [Kasahara V. et al., 1980]. Мне­ния о том, какие камни могут проходить через общий желчный проток, неоднозначны. Большинство хирургов допускает выход в двенадцатиперстную кишку конкре­ментов диаметром до 0,8 см, но С. А. Боровков (1984) удалил из кишки камень размером 3X3,5 см, который прошел через общий желчный проток и находился в киш­ке до удаления в течение 40 дней.

Проникший в кишечник камень может пройти до пря­мой кишки и выйти с калом, не причинив больному ника­ких неприятностей. Камень может длительное время на­ходиться в кишечнике, не проявляя себя или давая знать незначительными преходящими симптомами. Обтурация желчным камнем чаще всего образуется в подвздошной кишке, диаметр которой значительно меньше, чем других отделов тонкой кишки.

В типичных случаях продвигающийся по кишке ка­мень проявляется периодическими коликообразными бо­лями, вздутием живота, тошнотой. Причем локализация болей при каждом приступе изменяется в соответствии с продвижением камня. Между приступами могут оста­ваться ноющие локальные боли. Эти симптомы самосто­ятельно или под влиянием лечения проходят. Но один из таких приступов может с самого начала принять ха­рактер острой кишечной непроходимости со всеми ее при­знаками. Характерно, что начинается такой приступ с тошноты Или рвоты, а затем присоединяются боли. Для правильной диагностики желчнокаменной непроходимости важное значение имеет анамнез. Это заболевание в большинстве случаев встречается у женщин, чаще в пожилом возрасте. Половина больных раньше страдали желчнокаменной болезнью [Raiford Т., 1962; Lausen M. et al., 1986]. Важное значение в диагностике обтурации желчным камнем имеет рентгенологическое исследование. При этом в брюшной полости можно определить конкре­мент, горизонтальные уровни жидкости в раздутых пет­лях тонкой кишки. Характерным является наличие газа-в печеночных протоках или уровня жидкости с газом в желчном пузыре. Этот симптом был обнаружен у 26% больных [Lausen M. et al., 1986]. Контрастное исследо­вание с барием можно применять только в период ремис­сии, оно может выявить препятствие в тонкой кишке. По данным D. Deitz и соавт. (1986), рентгенологические признаки желчнокаменной непроходимости встречаются у ²/з больных. Сонография позволяет установить пра­вильный диагноз кишечной непроходимости в 68% слу­чаев [Lansen M. et al., 1986].

Самостоятельное отхождение желчных камней наблю­дается редко [Климанский И. В. и др., 1975], хотя А. И. Корнеев (1961), ссылаясь на других авторов, писал, что самопроизвольное излечение при желчнокаменной не­проходимости наступает в 44—45% случаев.

Лечение больных с обтурацией тонкой кишки желч­ным камнем должно быть хирургическим. Установить локализацию обтурации во время операции обычно не­трудно: камень закрывает чаще подвздошную кишку. Операция должна заключаться в энтеротомии, удалении камня и ушивании кишки. Разрез кишки надо делать над камнем или несколько дистальнее от него, на неиз­мененной стенке. В редких случаях, при выраженных изменениях в стенке кишки на уровне камня и сомнении в ее жизнеспособности, следует прибегать к резекции кишки. Большинство хирургов не рекомендуют одновре­менные вмешательства на желчном пузыре и в области желчно-кишечного свища.

Летальность после операций по поводу желчнокамен­ной непроходимости остается высокой. По сборным дан­ным Т. Raiford (1962), она составила 26,1%, по дан­ным W. Unger (1987) —36%. И. В. Климанский и С. Г. Шаповальянц (1975) сообщают о 5 умерших из 8 оперированных. В последние годы послеоперационная летальность составляет 14—16% [Топчиашвили 3. А., Капров И. Б., 1984; Зубарев П. Н. и др., 1986; Lausen M. et al., 1986]. Основной причиной летальных исходов слу­жит перитонит, который развивается вследствие запозда­лых оперативных вмешательств. Нам встретилось описа­ние одного случая повторной непроходимости кишечни­ка, вызванной желчными камнями, в связи с чем через 15 дней после первой операции больного пришлось опе­рировать второй раз. Оба раза удаляли желчные камни из тощей кишки [Чуенков В. Ф., Пичугин A.M., 1975]. Как редкие причины обтурации тонкой кишки описы­вают энтеролит [Singleton J., 1970] и почечный камень, попавший в кишечник через лоханочно-кишечный свищ [Kiger J. et а!.,Л962]. В обоих случаях пришлось делать резекцию тонкой кишки, а у второго больного на втором этапе еще и нефрэктомию. L. Wagenknecht (1975) пред­ставил 3 наблюдения непроходимости двенадцатиперст­ной кишки вследствие сдавления ее забрюшинным фиб­розом (болезнь Ормонда).

В последние годы часто стали появляться сообщения о развитии обтурационнои непроходимости тонкой кишки вследствие закупорки ее фитобезоаром или непереварен­ными пищевыми продуктами. Фитобезоары представляют собой плотную массу, состоящую из склеенных между собой растительных волокон, семян. Они образуются в желудке, так как для этого необходима кислая среда. Около 80% безоаров содержат незрелую хурму [Киш-ковский А. Н., 1984], но они могут состоять и из апель­синов, винограда, персиков [Norberg P., 1962]. Из же­лудка эти образования переходят в тонкую кишку, где и вызывают непроходимость.

Несколько чаще наблюдается обтурация неперева­ренными пищевыми растительными продуктами. Этому способствуют плохое жевание, быстрое глотание, отсут­ствие всего или части желудка. Обтурацию могут вызы­вать апельсины, персики, виноград, грибы, отруби, яблоки [Norberg P., 1962]. О. Capatina (1971) описал 3 боль­ных, у которых этиологическими факторами послужили зерна кукурузы, куски картофеля, кожура и косточки винограда. У детей обтурация часто наступает после приема большого количества сухих фруктов. P. Norberg (1962) сообщил о 45 различных пищевых продуктах, которые вызвали кишечную непроходимость у 178 боль­ных. Все авторы отмечают, что мясо никогда не приводит к обтурации кишки.

Клиническая картина непроходимости в этих случаях развивается постепенно. Боли перемещаются по брюшной полости, они становятся схваткообразными, нарастают вздутие живота и другие признаки непроходимости. Тщательно собранный анамнез может помочь установить правильный диагноз. Консервативное лечение редко оказывается эффективным. Только P. Norberg (1962) сообщил о 5 больных (из 30), выздоровевших без опера­ции. Этот же хирург во время хирургического вмеша­тельства у 14 больных перевел растительную «опухоль» из подвздошной кишки в слепую без вскрытия просвета кишки. Большинство авторов производят энтеротомию и удаление пищевых масс из кишки [Capatina О., 1971; Meissner К., 1971]. Мы наблюдали 5 больных с подобны­ми заболеваниями. У одного из них непроходимость раз­вилась в ближайшем послеоперационном периоде.

Больной В., 65 лет 18.02.87 г. оперирован по поводу облитериру-ющего атеросклероза артерий нижних конечностей. Произведено аорто-бифеморальное аллопротезирование, левосторонняя симпатэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, но 6.03 появи­лись небольшие боли внизу живота, которые вскоре прошли. Был стул. 8.03 повторились более интенсивные боли, что заставило 9.03 произ­вести рентгенологическое контрастное исследование. При этом обна­ружены вздутые петли тонкой кишки, горизонтальные уровни жид­кости, чаши Клойбера. Барий дошел только до подвздошной кишки. Живот к этому времени стал вздутым, плотным, появились шум пле­ска, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. С диагнозом острой тонкокишечной непроходимости больной оперирован. В брюш­ной полости обнаружены раздутые петли тонкой кишки, серозный вы­пот. В средней части подвздошной кишки прощупывалось уплотнение, закрывающее просвет ее. Ниже этого образования кишка в спавшемся состоянии. Произведена энтеротомия, извлечено образование размером 4X3 см, состоящее. из остатков фруктов, растительной клетчатки. После опорожнения проксимального отдела кишки стенка ее ушита. Послеоперационное течение без осложнений. Уже после операции выяснено, что утром 6.03 больной съел несколько долек грейпфрута.

Обтурационная непроходимость тонкой кишки может быть вызвана аскаридами. В последние годы эта форма встречается редко. А. И. Горбашко и соавт. (1982) из 224 больных с острой кишечной непроходимостью только у 2 (0,9%) обнаружили обтурацию паразитами. Не­сколько чаще это заболевание встречается у детей [Okumura M. et al., 1974]. Обтурация тонкой кишки аскаридами проявляется обычными симптомами кишеч­ной непроходимости, однако более характерным явля­ется ранняя рвота. Она может быть пищей, желчью и каловая. Установить правильный диагноз помогут данные о наличии паразитов в кишечнике, выход глистов со рвот­ными массами. Характерной для аскаридоза является рентгенологическая картина: на фоне бария видны лентовидные просветления, длиной 3—20 см, шириной 4—6 мм, обусловленные паразитами. Контуры просветлений чет­кие, концы заостренные [Кишковский, А. Н., 1984]. По данным M. Okcumuro и соавт. (1974), при рентгенологи­ческом исследовании правильный диагноз был установ­лен в 88% случаев.

Если выяснена истинная причина обтурации тонкой кишки, то надо провести консервативное лечение. Оно оказалось эффективным у 56% леченых детей [Okumu-ro M. et al., 1974]. При безуспешности консервативной терапии или при острой кишечной непроходимости с неустановленной причиной показано оперативное вмеша­тельство. Во время операции обнаружить клубок глистов, вызывающих обтурацию, обычно не представляет труда. Дальнейшая тактика зависит от состояния кишки. На месте расположения паразитов кишка может иметь не­обратимые изменения и в таких случаях необходимо делать резекцию ее в пределах здоровых участков. При жизнеспособной кишке самым простым и безопасным методом является перемещение глистов из тонкой кишки в толстую [Никонов А. А., 1987]. Отсюда паразиты обыч­но отходят самостоятельно или с помощью клизм. В неко­торых случаях приходится делать энтеротомию и извле­кать из кишки клубок глистов. Следует помнить, что глисты могут выходить через швы в свободную брюшную полость, поэтому необходимо герметичное, в 2—3 ряда, ушивание раны кишки. По данным M. Okumuro и соавт. (1974), послеоперационная летальность у детей высокая и достигает 24,5%.