Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Содержание Заворот толстой кишки Заворот сигмовидной ободочной кишки Механизм развития заворота

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

ЗАВОРОТ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Среди всех форм острой кишечной непроходимости заворот толстой кишки составляет 10—18%. В последнее время частота этой формы непроходимости снизилась до 3,2—6,1% {Алексеев П. П. и др., 1973; Луцевич Э. В. и др., 1981; Fridrich A et al., 1974]. Из заворотов различ­ных отделов желудочно-кишечного тракта на долю заво­рота толстой кишки приходится, по данным И. С. Белого и соавт. (1977), 26%, а по данным B.Jain и соавт. (1968).-73,2%.

Среди разных видов непроходимости толстой кишки завороты ее составляют 9,3—24,8% [Becker W., 1953; Horwitz A. et al., 1962; Greenlee H. et al., 1974]. По нашим данным, завороты толстой кишки наблюдались у 16,18% больных с толстокишечной непроходимостью.

Заворот сигмовидной ободочной кишки

Частота заворота сигмовидной ободочной кишки среди всех форм острой кишечной непроходимости колеблется в очень широких пределах — от 3,7 до 50% [Белый И. С. и др., 1973; Кукош В. И. и др., 1977; Greco R. et al., 1974; Khandeparker V. et al., 1974], среди других форм толсто­кишечной непроходимости составляет 10—15% [Ger-ber A. et al., 1962; Northeast A. et al., 1984]. По данным M. В. Портного и соавт. (1973), из 156 больных с непрохо­димостью сигмовидной ободочной кишки у 130 был ее за­ворот.

Среди всех заворотов кишечника заворот сигмовидной ободочной кишки составляет 20,4—37,4%, а среди заво­ротов различных отделов толстой кишки — 70—94% [Холод Т. Ф. и др., 1981; Greenlee H. et al., 1974; Gonza­lez A. el al., 1975].

Мы наблюдали 59 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки. В 1949—1958 гг. было оперировано 20 человек, но в связи с тем, что данных по другим формам кишечной непроходимости за этот период у нас нет, произ­вести подробный анализ этой группы не представляется возможным.

В 1959—1966 гг. и в 1967—1975 гг. в двух лечебных учреждениях Ленинграда (больницы № 20 и 21) мы наблюдали соответственно 13 и 24 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки. Это составляло 6,9 и 6,5% всех форм непроходимости (за исключением обтурацион-ной опухолевой), наблюдавшихся в тот период времени [Петров В. П., 1977].

В 1976—1983 гг. уже в другом лечебном учреждении, работавшем в основном в режиме плановой хирургии, мы наблюдали 29 больных с непроходимостью кишечника, из них только 2 с заворотом сигмовидной ободочной кишки. Благодаря работе М. А. Борчхадзе (1938), в которой анализируется клинический материал по кишечной непро­ходимости за 1922—1937 гг. по больнице № 21 Ленингра­да, мы можем сравнить структуру больных в тот период и в последние годы, хотя прекрасно понимаем, что за это время изменились и численность и социальная структура населения этого городского района. Оказалось, по данным М. А. Борчхадзе, что из 201 больного с кишечной непро­ходимостью заворот всех отделов кишечника был у 81 (40,30%), в том числе заворот сигмовидной ободочной кишки у 30 (14,92% от всех больных с непроходимостью и 37,03% среди больных с заворотами). В 1959—1975 гг. был 571 больной с кишечной непроходимостью, из них у 76 (13,30%) были завороты, в том числе у 34 заворот сигмовидной ободочной кишки (5,95% от всех больных с непроходимостью и 44,7% среди больных с заворотами). При сравнении этих данных можно констатировать сниже­ние частоты заворота сигмовидной ободочной кишки с 15 до 5,95%, при одновременном увеличении удельного веса спаечной кишечной непроходимости с 30,8 до 73,3%.

Механизм развития заворота

Среди этиологических факторов заворота сигмовидной ободочной кишки можно выделить две группы — предрас­полагающие и производящие. Из первых особо важное значение имеют большая длина сигмовидной ободочной кишки и сближение точек прикрепления ее брыжейки вследствие сморщивания.

Сигмовидная ободочная кишка может быть короткой (24—29. см), средней (30—40 см), длинной (41—60 см) и очень длинной (71—72 см) [Белкания С. П., 1983]. У 65% людей сигмовидная ободочная кишка имеет нор­мальную длину 24—40 см. Однако длина всей ободочной кишки и особенно сигмовидной ободочной может увеличиватся под влиянием различных причин. Сигмовидная обо­дочная кишка становится более длинной у лиц пожилого и старческого возраста, при питании растительной пищей, после некоторых болезней. Так, по данным С. П. Белкания (1983), у людей в возрасте до 50 лет длинная сигмовидная ободочная кишка встречается только в 7% случаев, а старше 50 лет — в 28%. И заворот сигмовидной ободоч­ной кишки значительно чаще встречается у лиц пожилого возраста и редко у детей [McCalla Т. et al., 1985]. A. Nor­theast и соавт. (1984) считают основной причиной заворо­та наличие длинной сигмовидной ободочной кишки, которая у молодых людей является врожденной, а у пожи­лых — приобретенной.

A. Gama и соавт. (1976) наблюдали в Бразилии 230 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки и у всех мегаколон был следствием перенесенного американ­ского трипаносомоза. Среди больных с заворотом сигмо­видной ободочной кишки большая ее длина наблюдается в 70—100% случаев [Ковалевич М. Д., 1960; Белый И. С. и др., 1977; КочневО. С., 1984; Vovor V. et al., 1972].

Еще большее значение, чем длина кишки, имеет сбли­жение точек прикрепления ее брыжейки. Наиболее часто расстояние между точками прикрепления составляет 6— 20 см и в среднем равняется 13 см [Созон-Ярошевич А. И., 1922]. В результате сморщивания брыжейки это расстоя­ние уменьшается до 2—4 см [Чухриенко Д. П., 1955].

Рубцовые изменения в брыжейке, а они и приводят к сморщиванию ее, наиболее часто являются следствием воспалительных процессов в ней, но этому могут способ*-ствовать и такие факторы, как травма, запоры, резкие атеросклеротические изменения сосудов брыжейки. К раз­витию рубцов в брыжейке приводят частые повороты длин­ной сигмовидной ободочной кишки, наличие дивертикулов в кишке. Д. П. Чухриенко (1955) наблюдал рубцовые изменения в брыжейке у 92% больных с заворотом этой кишки, М. Д. Ковалевил (1960) — у 41,4%.

Некоторые авторы важное значение в развитии заворо­та сигмовидной ободочной кишки придают наличию спаек в брюшной полости и, в частности, в левой подвздошной области, которые отмечены у 40—47% больных [Бе­лый И. С. и др., 1977; Холод Т. Ф. и др., 1981; Abraham-son R., 1969].

Кроме этих причин, завороту сигмовидной ободочной кишки способствуют застой калового содержимого, метеоризм, повышенная перистальтика кишечника, понижение мышечного тонуса передней брюшной стенки. Сочетание перечисленных факторов С. П. Белкания (1983) определяет как преторзионное состояние, однако, по его мнению, первостепенную роль в завороте играет интерпо­зиция мегадолихосигмы, которая может быть диафраг-мальной, надчревной, межпетлевой, илеоцекальной и др. По нашим данным, наиболее частым фактором, способ­ствующим завороту сигмовидной ободочной кишки, явля­ется большая длина ее, что мы наблюдали у 45 из 59 оперированных больных. Однако в большинстве случаев выявлено сочетание длинной кишки с Рубцовыми изме­нениями и сморщиванием брыжейки или со спаечным процессом в брюшной полости.

Провоцирующими факторами могут быть погрешности в диете, переедание, прием большого количества пищи одновременно, особенно после длительного голодания [Степанова Э. Н., 1938; Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969; Белый И. С. и др., 1977; Холод Т. Ф. и др., 1981]. По дан­ным Д.П. Чухриенко (1955), 12,7% больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки указывали на обильную еду после 8—12-часового перерыва в приеме пищи. Особенно неблагоприятное значение имеет прием большо­го количества растительной пищи. Именно этим объясняли высокую частоту заворота кишечника у жителей России [Спасокукоцкий С. И., 1908; Литошенко И. М., 1913; Иоффе М. Г., 1914]. Эта причина приводит к частому развитию заворота сигмовидной ободочной кишки в настоящее время у жителей развивающихся стран [Доценко А. П., 1978; Свистонюк И. У., Кимала А. Н., 1987; Polivka J., 1972; Vovor V. et al., 1972; Pal J. et al., 1982; Northeast A. et al., 1984].

Увеличение приема фруктов, овощей в летне-осенний период приводило к повышению частоты заворота ободоч­ной кишки в это время года [Чухриенко Д. П., 1955]. Однако, по нашим данным, в последние годы сезонная зависимость нивелировалась, что можно связать с улуч­шением благосостояния советских людей и отсутствием резкой разницы в количестве принимаемой растительной пищи в разные месяцы года.

Частым фактором, провоцирующим заворот сигмовид­ной ободочной кишки, является внезапное повышение внутрибрюшного давления в результате поднятия больших тяжестей или резкого напряжения брюшной стенки, особенно после обильной еды. Этим в некоторой степени объясняется более частое развитие заворота у мужчин.