Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

ЗАВОРОТ

На фоне общего уменьшения частоты странгуляцион-ных форм непроходимости тонкой кишки (кроме спаеч­ных) особенно заметно снижение заворота тонкой кишки. Если раньше эта форма непроходимости составляла 20— 28%, то в последнее время частота ее уменьшилась до 2—2,5% [Шабанов А. Н., 1956; Хорев Г. Н. и др., 1976; Valle M. et al., 1986]. Среди предрасполагающих к заво­роту причин наибольшее значение имеют врожденные аномалии, длинная брыжейка тонкой кишки, спаечный процесс. Некоторые авторы придают особое значение по­следнему фактору. Так, Г. Н. Хорев и соавт. (1976) сре­ди больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, наблюдали заворот тонкой кишки у 2,2%, а среди оперированных по поводу ранней после­операционной непроходимости — у 18,4%. R. Abrahamson (1969) считал, что среди больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости, заворот тон­кой кишки встречается значительно чаще, чем это фик­сируют. Из производящих причин наибольшее значение имеют повышение внутрибрюшного давления при тяже­лой физиологической работе и переедание. Теория С. И. Спасокукоцкого (1948) о развитии заворота тонкой кишки после приема большого количества пищи у людей, длительное время голодавших, логично объясняет меха­низм непроходимости в некоторых случаях. Снижение ча­стоты заворота тонкой кишки в последние годы можно объяснить, по-видимому, повышением жизненного уровня и улучшением питания. Однако провоцирующее значение пере­едания и тяжелого физического труда до сих пор признают не­которые хирурги [Федорович Д. П., 1954; Чухриенко Д. П., 1960; Tiwari V. et al., 1982]. Это заболевание чаще встре­чается у мужчин и в наиболее трудоспособном возрасте. Заворот тонкой кишки может быть тотальным, когда заворачивается вся тонкая кишка, и частичным, когда заворачивается отдельный участок ее.

Тотальный заворот наблюдается редко. В последние годы чаще встречается заворот одной подвздошной киш­ки. Как правило, кишка заворачивается по часовой стрелке.

Описаны случаи сочетания кистозного пневматоза тонкой кишки и заворота ее и высказываются предполо­жения о взаимозависимости этих заболеваний [Чхеид­зе М. Я., 1952; Наливайко В. Ф. и др., 1986]. Н. В. Дени­сенко и соавт. (1987) наблюдали больного с заворотом тонкой кишки и ущемлением ее во врожденном отверстии брыжейки.

Среди 872 наших наблюдений острой тонкокишечной непроходимости заворот тонкой кишки фигурировал в диагнозе 67 раз. Один больной дважды оперирован по поводу заворота тонкой кишки в период одной госпитали­зации. В 5 наблюдениях заворот тонкой кишки на 180° развился при наличии выраженного спаечного процесса.

У всех 5 больных диагноз ОКН подтверждался выра­женным различием диаметра приводящих и отводящих кишечных петель, однако в зоне препятствия признаков расстройств органной циркуляции в кишечных петлях не отмечено. Во всех случаях устранение непроходимости достигнуто рассечением сращений без резекции кишки. Эти больные отнесены в группу со спаечной тонкокишеч­ной непроходимостью.

Из 61 больного было отмечено приблизительно равное число мужчин и женщин (соответственно 32 и 29), около половины (28 больных) находились в наиболее активном трудовом возрасте — от 17 до 40 лет. У 14 больных этой группы возраст превышал 60 лет, а четырем из них было свыше 75 лет.

У большинства больных рассматриваемой группы в ге-незе формирования условий для заворота тонкой кишки можно предполагать определенную роль спаечного про­цесса в брюшной полости: 48 из них подвергались в прошлом различным оперативным вмешательствам, а 4 были оперированы ранее по поводу кишечной непроходи­мости, в том числе двое — по поводу заворота тонкой кишки.

Клиническое течение заворота тонкой кишки отлича­ется особой тяжестью и зависит от количества завернув­шихся петель. Тотальный заворот начинается с шока, но и при частичном завороте наблюдаются острые внезап­ные боли, многократная рвота, задержка стула и газов. Живот в первое время остается мягким, равномерно болезненным, можно отметить локальное вздутие и другие признаки симптома Валя. Именно на этой стадии часто определяется симптом Тевенара — резкая болезненность на 2 см выше пупка по средней линии. В дальнейшем нарастают признаки перитонита, вздутие распространя­ется на весь живот, перистальтика совсем не выслу­шивается. Появляются симптомы раздражения брю­шины.

При частичном завороте дистальных отделов тонкой кишки все симптомы непроходимости будут менее выра­женными. При этом может быть даже стул, а в некото­рых случаях он бывает частым и жидким. Такие больные попадают в инфекционные больницы с диагнозами: ост­рая дизентерия, пищевая токсикоинфекция. Г. М. Анто-ненков и соавт. (1980) оперировали в инфекционной кли­нике 556 больных с признаками кишечной непроходи­мости, из них у 76 (13,67%) был заворот тонкой кишки. Такая же смазанная клиническая картина наблюдается у больных с заворотом тонкой кишки, развившемся в раннем послеоперационном периоде [Хорев Г. Н. и др., 1976].

Интенсивность болевого синдрома побуждает больных , в ранние сроки обращаться за медицинской помощью, что в значительной мере определяет и сроки госпитализа­ции. В наших наблюдениях 45 больных были госпитали­зированы в течение 1-х суток от появления жалоб, а 12 из них — в течение первых 6 ч.

В связи с остротой развития и выраженностью клини­ческой картины диагностика острой кишечной непроходи­мости, обусловленной заворотом тонкой кишки, в боль­шинстве случаев не вызывает затруднений. Однако при вовлечении в процесс проксимальных отделов тонкой кишки дифференциальный диагноз может оказаться сложным.

Из 12 больных, у которых на операции был диагно­стирован заворот тощей кишки, при поступлении кишеч­ная непроходимость не была распознана у 8 и они были госпитализированы по поводу острого панкреатита, холе-цистопанкреатита, обострения язвенной болезни, перфо­рации гастродуоденальных язв. У 6 больных ошибочная диагностика повлекла за собой задержку оперативного пособия на различные сроки, что отразилось на исходах: 3 больных из этой трупы умерли в раннем послеопера­ционном периоде.

Наряду со слабой выраженностью клинических проявлений важной причиной диагностических затруднений является недостаточно полное первичное обследование, относительно позднее выполнение рентгенографии брюш­ной полости, при которой можно выявить признаки высо­кой механической тонкокишечной непроходимости.

Несмотря на быстрое поступление больных в стацио­нар, в некоторых случаях уже наблюдается некроз за­вернувшейся петли. Этому способствуют длинная нежная брыжейка тонкой кишки, на которой редко бывает рубцо-вый панцырь, защищающий брыжеечные сосуды, в отли­чие от брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Д.П. Чу-хриенко (1960) наблюдал некроз кишки в 16,5% случа­ев, G. Welch и соавт. (1986) — в 47,17%.

По мнению С. И. Спасокукоцкого (1948), некроз киш­ки развивается даже при завороте на 180°. Д. П. Федо­рович (1954) считал, что повороты кишки на 90° не вызыва­ют заметных патологических изменений, при завороте на 180° не наступает обтурация кишки и только при заво­роте на 270° и более развивается полная обтурация просвета кишки и сосудов брыжейки.

Развивающаяся интоксикация быстро приводит к тя­желому состоянию, что заставляло некоторых хирургов отказываться от операции [Федорович Д. П., 1954]. По данным И. С. Белого и соавт. (1977) в эксперименталь­ных условиях продолжительность жизни животных при завороте тонкой кишки была самой короткой и колеба­лась от 36 ч до 2 сут 16 ч, тогда как при завороте илео-цекального угла этот период составлял 3 сут — 3 сут 20 ч, а при завороте сигмовидной ободочной кишки — 2 сут — 4 сут 6 ч.

Современные методы консервативного лечения и обо­снованная предоперационная подготовка в настоящее время позволяют оперировать всех больных с диагнозом: заворот тонкой кишки.

Характер оперативного вмешательства зависит от из­менений, которые обнаруживают в брюшной полости. При гангрене завернувшейся петли или при сомнении в ее жизнеспособности следует произвести резекцию в пределах здоровых сегментов кишки. Выведение некроти-зированного участка кишки без резекции его в настоящее время следует считать ошибкой. При завороте тонкой кишки с ее некрозом особенно четко надо выполнять тре­бование об удалении 30—40 см макроскопически неизме­ненной кишки в проксимальном направлении и 15— 20 см — в дистальном После удаления измененной части кишки следует восстановить проходимость с помощью анастомоза конец в конец. Только наличие выраженного перитонита вследствие перфорации завернувшейся кишки с парезом кишечника и тяжелое общее состояние больно­го могут послужить причиной отказа от формирования анастомоза. Но и в этих условиях надо воздерживаться от наложения высокого свища (еюностомы), который, как правило, приводит к летальному исходу. В связи с этим отказываться от восстановления проходимости тон­кой кишки можно только в тех случаях, когда возможно выведение илеостомы.

Если завернувшаяся кишка оказывается жизнеспо­собной, то операцию можно закончить расправлением заворота и рассечением спаек, сращений, рубцов в бры­жейке кишки. Не рекомендуется фиксировать эту петлю кишки.

По данным G.Welch и соавт. (1986), из 49 опериро­ванных по поводу заворота тонкой кишки у 34 произведе­на резекция и у 15 — деторзия кишки.

По нашим данным у 47 из 62 больных удалось восста­новить проходимость кишечной трубки путем устранения заворота и рассечения спаек. Учитывая странгуляцион-ную природу непроходимости, данный объем вмешатель­ства оказался возможным у тех больных, где распозна­вание ОКН не вызывало особых затруднений, а хирурги­ческое пособие не было задержано. У 15 больных потре­бовалась резекция тонкой кишки в связи с необратимы­ми ишемическими изменениями. У 2 — объем резекции превышал ²/з общей протяженности тонкой кишки, т. е. был обширным. У 33 больных операция по поводу заворота тонкой кишки завершилась дренированием ки­шечной трубки. У 19 больных дренирование осуществлено с целью декомпрессии перерастянутых вследствие не­проходимости приводящих отделов кишки, у 2 — интуба­ция кишечной трубки преследовала цель создания кар­каса в условиях угрозы послеоперационного спаечного процесса и у 12 больных целью интубации были и деком­прессия, и каркасная функция.

Летальность после операций по поводу заворота тон­кой кишки остается высокой — 25—50% [Чухриен-ко Д. П., 1960; Аскерханов Р. П. и соавт., 1982; Tiwari V. et al., 1982]. По данным Л. Я. Альперина (1963), леталь­ность после расправления заворота составляла 16%, после резекции кишки — 25,7%. Из 25 больных с гангре­ной завернувшейся петли тонкой кишки после операции

умерло 12 (48%), при жизнеспособной кишке из 28 умерли 3 (11%) [Welch. G. et al., 1986].

Тяжесть рассматриваемой формы ОКН подтверждает­ся и нашими данными. После операции умерло 9 больных в сроки от 1-х до 28-х суток. Причинами смерти больных явились: 1) прогрессирующий тромбоз мезентериальных сосудов после устранения заворота тощей кишки (1); 2) ранний эндотоксикоз после устранения заворота всей тонкой кишки на 360° (1); 3) несостоятельность межки­шечных анастомозов после резекции кишки (3); 4) слив­ная пневмония (1); 5) прогрессирующий перитонит (1); В) поздние гнойные осложнения (2).

Причины послеоперационной летальности при заворо­те тонкой кишки убедительно подтверждают зависимость непосредственных исходов от сроков распознавания бо­лезни и оперативного вмешательства, а также от адек­ватности объема и технического совершенства хирургиче­ского пособия.