Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

УЗЛООБРАЗОВАНИЕ

Узлообразование, по данным литературы, составляет 3—4% всех видов механической непроходимости [Элькин М. А., 1969; Стручков В. И., Луцевич Э. В., 126

1976]. П. Н. Зубарев и Н. В. Рухляда (1986) за послед­ние годы наблюдали 8 больных с этой формой непроходи­мости, что составило 2% от всех наблюдений с острой непроходимостью. Несколько чаще узлообразование встречается у мужчин, средний возраст заболевших около 50 лет. Как правило, заболевание начинается с сильных внезапных болей, приводящих иногда к кол­лапсу. Эти больные быстро обращаются за помощью. Предрасполагающей причиной к образованию узла является большая подвижность кишечных петель. По данным Д. П. Чухриенко (1960), в 44,9% случаев в узлообразовании участвовали петли тонкой кишки, в 43,9% — петли тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка, в 8,2% — петли тонкой кишки и слепая кишка. В узел могут входить поперечная ободочная кишка, червеобразный отросток. П. Н. Зубарев и Н. В. Рухляда (1986) наблюдали 4 случая узлообразования между петлями тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишкой. Узлообразование относится к странгуляционным формам непроходимости. Отличительной чертой его является быстрое нарушение гемоциркуляции в брыжей­ках кишечных петель, участвующих в морфологическом субстрате, и в связи с этим раннее развитие некроза кишки. Д. П. Чухриенко (1960) наблюдал омертвление кишки в 51,4% случаев. Н. П. Зубареву и Н. В. Рухляде (1986) у 7 из 8 больных пришлось удалять некротизиро-ванную кишку.

Лечебная тактика при узлообразовании представляет значительные трудности. Как ни при какой другой форме непроходимости, при этом заболевании требуется интен­сивная предоперационная подготовка, задача которой состоит в достижении устойчивой гемодинамики, в выве­дении больного из коллапса. И в то же время на это не должно уходить много времени, так как нарушения гемоциркуляции в странгулированной петле могут стать необратимыми и приводить к еще более выраженным нарушениям гомеостаза.

Во время операции при жизнеспособных кишечных петлях надо стремиться расправить узел. Никаких фикси­рующих операций после этого делать не следует. При выраженном парезе кишечника полезно произвести его интубацию. Если узлообразование привело к некрозу кишки, то единственно правильной операцией является резекция нежизнеспособного сегмента в пределах здоровых участков. Если узел образовался из петель тонкой кишки, то приходится делать обширную или субтота­льную резекцию с наложением анастомоза по типу конец в конец. Такая же тактика по отношению к тонкой кишке должна проводиться и в тех случаях, если в узлообразо-вании участвуют петли тонкой и толстой кишки. Но совершенно четко надо знать, что после резекции ободочной кишки никаких анастомозов формировать нельзя. В этих случаях следует вывести наружу оба кон­ца ободочной кишки или закончить операцию по Гарт-ману.

В редких случаях, по данным Д. П. Чухриенко (I960) в 2%, развязать узел не удается и при такой ситуации надо, делать резекцию всего конгломерата единым блоком. Послеоперационная летальность при узлообра-зовании без некроза кишки достигает 27,2% и при омертвении ее 52%.

Среди наших наблюдений узлообразование тонкой кишки явилось причиной кишечной непроходимости у 8 больных. Данная группа была представлена в основ­ном мужчинами (7 из 8 больных), 6 из которых были моложе 60 лет.

У 4 больных интенсивность болевого синдрома опреде­лила относительно ранние сроки обращения их за меди­цинской помощью и госпитализации — до 6 ч от начала заболевания. Трое больных были госпитализированы к концу 1-х суток и один—на 3-й сутки заболевания. Ведущим проявлением при этом был эндотоксикоз. У 6 больных операция началась через 2-6 ч с момента госпитализации. В связи с диагностическими затрудне­ниями у 2 больных операция задержана на 8 и 12 ч. У одного из них вовлечение в узел тощей кишки имитиро­вало клиническую картину острого панкреатита, который фигурировал в предварительном диагнозе. У другой боль­ной, поступившей через сутки от начала заболевания, местные признаки ОКН маскировались тяжелыми прояв­лениями эндотоксикоза, сопровождавшегося психоневро­тическими нарушениями и сердечно-сосудистой недоста­точностью.

Диагноз ОКН не был поставлен до операции еще у одного больного, у которого образование узла между мобильной слепой кишкой и подвздошной имити­ровало приступ острого аппендицита, однако в этом случае диагностическая ошибка не повлекла за собой задержку оперативного пособия.

Узлообразование между петлями тощей и подвздошной кишки наблюдалось у одного больного, между двумя петлями подвздошной кишки — у 3, между подвздошной и сигмовидной ободочной кишками — у 3 и между подвз­дошной кишкой и мобильной слепой кишкой — у одного больного.

О тяжести данного вида ОКН свидетельствует объем выполненных оперативных вмешательств. У 7 из 8 боль­ных потребовалась резекция различных отделов кишечни­ка. При этом резекция тонкой кишки выполнена во всех семи случаях. В одном из наблюдений по объе­му, это была обширная резекция тонкой кишки, превы­шающая ²/з общей ее длины. Приводим это наблюде­ние.

Больной П., 32 лет, поступил в клинику 27.01.77г. на 3-й сутки от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе с нечеткой локализацией, повторную рвоту, задержку стула и газов. Около 10 лет назад оперирован по поводу заворота тонкой кишки. Операция завершена без резекции кишки. В последние годы не реже 1 раза в 2-3 мес отмечал появление схваткообразных болей в животе, которые проходили после применения грелки.спазмолитических препара­тов. Обращался в поликлинику, где ему устанавливали диагноз «спаеч­ная болезнь брюшной полости». При возникновении данного приступа также начал лечение самостоятельно и, только убедившись в его неэф­фективности, вызвал врача скорой помощи. При госпитализации состоя­ние оценивали как тяжелое. Клиническая картина острой кишечной непроходимости, осложнившейся перитонитом, не вызывала сомнений. После краткой подготовки через 2 ч. после поступления взят в операцион­ную. На операции диагноз острой кишечной непроходимости и разли­того серозно-фибринозного перитонита подтвержден. При ревизии обна­ружен узел, образованный двумя петлями тонкой кишки, между которы­ми имелось рубцовое перерождение участка брыжейки (видимо, после первого операционого вмешательства). После разъединения узла выя­вилась необходимость резекции 2 м тонкой кишки, преимущественно за счет тощей, с сохранением менее 1 м подвздошной кишки (обширная резекция — более ²/з общей длины тонкой кишки). Анастомоз конец в конец. Выписан 16.02.77г. на амбулаторное лечение в удовлетворите­льном состоянии.

В данном наблюдении поздние сроки госпитализации явились следствием неправильного толкования больным вероятной причины своего заболевания. Он связывал болевой синдром с наличием спаек в брюшной полости и стремился устранить эти проявления самолечением, которое в прошлом неоднократно ему помогало.

У 2 больных в связи с вовлечением в процесс сигмо­видной ободочной кишки кровоснабжение последней также оказалось нарушенным, что определило показания к ее резекции. Резекция толстой кишки выполнена в этих случаях без одномоментного восстановления непрерыв­ности с выведением одноствольного временного противо­естественного заднего прохода и ушиванием перифери­ческого конца сигмовидной ободочной кишки.

У больного с вовлечением в узлообразование слепой и подвздошной кишки операцию удалось ограничить раз­вязыванием узла, цекостомией и дренированием тонкой кишки через цекостому.

После операции умерли 2 больных рассматриваемой группы. У одного из них причиной смерти явилась-несос-тоятельность тонкокишечного анастомоза, развившаяся на 12-е сутки, у другого — инфаркт миокарда, возникший на фоне тяжелого послеоперационного течения, осложнен­ного гнойно-деструктивными процессами в зоне вмеша­тельства.