Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

Клиника

Клиническая картина обтурационной непроходимости при раке толстой кишки зависит от сочетания двух тяжелых заболеваний и обусловлена стадией каждого из этих процессов.

Многие авторы выделяют две формы обтурационной толстокишечной непроходимости: острую и хроническую [Норенберг-Чарквиани А. С., 1969; Ганичкин А. М., 1970; Rankin F., Graham A., 1945]. В.И.Матвеев (1965), И. Б. Розанов и соавт. (1975) различают острую и пере­межающуюся кишечную непроходимость, Ю. М. Ушаков и соавт.. (1981), Г. Е. Ефимов и соавт. (1984) —острую и частичную, А. И. Богатое и соавт. (1976) — полную и частичную, Р. Т. Панченков и соавт. (1985) —завершен­ную и нарастающую.

Мы поддерживаем мнение Н.М.Островского (1929), Н. Н. Александрова и соавт. (1980), К. И. Мышкина и со­авт. (1981) о целесообразности выделения трех форм толстокишечной обтурационной непроходимости — ост­рой, подострой и хронической.

Острая толстокишечная непроходимость начинается внезапно, с острых болей в животе, которые, так же как и другие симптомы, нарастают быстро. Такой приступ возникает среди полного здоровья у лиц, ранее не счи­тавших себя больными. Боли вначале умеренные и' разли­тые по всему животу, через несколько часов становятся приступообразными, интенсивными, локализованными в определенном месте живота.

По данным F. Dombal и соавт. (1980), из 5675 боль­ных, обратившихся по поводу острых болей в животе продолжительностью до 1 нед, рак выявлен у 106 (1,9%), в том числе у 57 (1%) был рак толстой кишки. Автор считает, что всех больных с болями в животе неясного происхождения следует обследовать для исключения ра­ка толстой кишки.

Характерным признаком острой толстокишечной не­проходимости является задержка газов и стула. Этот симптом может проявляться у лиц, ранее имевших нор­мальный стул, однако чаще он наблюдается у больных с упорными запорами. Для острой непроходимости характерно, помимо задержки газов и стула, быстрое вздутие живота. В течение нескольких часов живот ста­новится резко вздутым, шарообразным, появляется желание выпустить газы, но это не получается. Правда, в некоторых случаях в начале острого приступа бывает стул, но он, как правило, скудный и не приносит облег­чения, так как при этом опорожняются только дисталь-ные отделы толстой кишки.

В некоторых случаях острое развитие кишечной не­проходимости сопровождается рвотой. Она носит рефлек­торный характер. Рвотные массы состоят из желудочной слизи и остатков пищи. Только в более поздних стадиях, когда присоединяется тонкокишечная непроходимость, рвота становится обильной, с кишечным содержимым.

Быстрое нарастание указанных признаков обуслов­ливает клиническую картину острой толстокишечной не­проходимости. По нашим данным, такое течение заболе­вания наблюдается у 25% больных с обтурацией толстой кишки, причем несколько чаще при локализации опухоли в правой половине и реже — при левосторонних опухо­лях. Так, из 50 больных с обтурационной непроходи­мостью при раке правой половины ободочной кишки у 20 (40%) была острая форма, а из 142 больных с поражением левой половины — только у 33 (23,23%) [Петров В. П., 1984]. Объясняется это несколькими причинами. Опухоль, даже небольших размеров, располо­женная в области илеоцекального клапана, может вы­звать обтурацию, что.проявляется признаками тонкоки­шечной непроходимости, которая, как известно, разви­вается быстро.

Интенсивность клинической картины обусловливается также состоянием илеоцекального клапана. Он может быть в функциональном отношении полноценным, т. е. не пропускать содержимое толстой кишки в тонкую, и не­полноценным, когда такой рефлюкс возможен. В первом случае между стенозирующей опухолью и илеоцекальным клапаном образуется замкнутая полость, давление в ко­торой быстро нарастает, стенки ее растягиваются, что и проявляется острым развитием клинической картины. При неполноценном илеоцекальном клапане содержимое из толстой кишки может возвращаться в тонкую и, таким образом, «напряженной» петли не образуется, что клини­чески проявляется менее выраженной картиной непрохо­димости.

Помимо анатомической неполноценности илеоцекаль­ного клапана, что встречается у 10% людей, может развиваться функциональная ее неполноценность. Это наблюдается при значительном растяжении слепой киш­ки, когда губы клапана расходятся и не могут задержи­вать толстокишечное содержимое [Ulin A., Ehrlich E., 1962]. Более выраженную клиническую картину при сте-нозирующем раке правой половины ободочной кишки на­блюдал также R. Rijana (1984).

Острая форма кишечной непроходимости при лево­сторонних опухолях, по нашим данным, встречается ре­же. Это объясняется более медленным ростом рака в ле­вой половине ободочной кишки, а также большим объе­мом сегмента толстой кишки между стенозирующей опу­холью и илеоцекальным клапаном.

При раке прямой кишки острая форма кишечной непроходимости встречается редко. Большинство опухо­лей располагается в ампуле прямой кишки, а она имеет достаточно большой диаметр и обтурация ее происходит медленно. Исключением может быть рак ректосигмоидно-го отдела прямой кишки, самого узкого места толстой кишки, который быстро приводит к стенозу и, следова­тельно, кишечная непроходимость носит острый характер. По нашим данным, из 101 больного с обтурацией прямой кишки только у 16 непроходимость развилась остро.

Подострая форма толстокишечной обтурационной непроходимости нарастает медленнее, но основное ее отли­чие от острой формы заключается в том, что консер­вативные меры оказываются эффективными. После при­менения очистительных клизм отмечается обильный стул, проходят боли, но такой период ремиссии продолжается недолго. Через несколько часов, иногда дней снова раз­вивается приступ кишечной непроходимости, требу­ющий проведения лечебных консервативных меро­приятий. Интенсивность приступов в этих случаях мень­ше, чем при острых формах. При подостром течении больные иногда дома купируют приступ непроходимости. Однако со временем выраженность и продолжительность симптомов толстокишечной непроходимости нарастают и на высоте одного из приступов больные попадают в ста­ционар. Такое течение болезни наблюдается у 30% боль­ных с толстокишечной обтурационной непроходимостью. Хроническая форма наиболее характерна для опухо­левой обтурации толстой кишки. В этих случаях не­проходимость развивается постепенно, без выраженных острых признаков, обычно на фоне длительно существую­щих запоров. До определенного момента уменьшение просвета кишки'компенсируется усиленной перистальти­кой кишечника. Прохождение кишечного содержимого через суженное место способствует также кашицеоб­разный характер содержимого, особенно в правой поло­вине ободочной кишки. Однако в дальнейшем при нарас­тании сужения развиваются субкомпенсация и декомпен­сация [Завгородний Г. Л. и др., 1984] и очень быстро прогрессируют признаки непроходимости кишки. Запоры становятся более упорными, более вынуждены принимать большие дозы слабительных, прибегать к очистительным клизмам. Наряду с запорами появляется очень важный признак — вздутие живота. Вначале он непостоянный, но со временем живот остается вздутым все более длитель­ный срок. Появляется тяжесть в животе. Боли вначале носят постоянный ноющий характер, а позже становятся схваткообразными. На этом периоде больные, как пра­вило, обращаются за медицинской помощью. Характерно, что лечебные консервативные мероприятия оказывают положительное действие. Боли, а иногда и вздутие жи­вота после очистительной клизмы исчезают или намного снижаются. Малоопытные врачи отпускают таких боль­ных из приемного отделения домой, что является ошиб­кой. Через 5—7 дней у них снова развивается приступ болей со вздутием живота, который и служит поводом для госпитализации. Однако при таком медленном раз­витии заболевания со слабой интенсивностью симптомов распознавание диагноза затягивается на 2—3 мес.

По нашим данным, хроническая форма кишечной не­проходимости встречается у 36% больных с опухолевой обтурацией, причем при поражении правой половины обо­дочной кишки у 17,3%, при раке левой половины — у 40,2%, при непроходимости прямой кишки — у 48,3% больных.

Клиническое течение обтурационной толстокишечной непроходимости может осложняться развитием перито­нита. Источником воспаления брюшины в этих случаях являются перфорация опухоли, диастатическая перфора­ция ободочной кишки выше опухоли, а также проникно­вение микробов через растянутую стенку толстой кишки. По мнению И. А. Ерюхина и соавт. (1981), в возникнове­нии перитонита у больных раком ободочной кишки су­щественную роль играют нарушения гемоциркуляции в кишечной стенке, изъязвления и воспалительные процес­сы в зоне расположения опухоли и выше нее. Развитие перитонита значительно ухудшает состояние больных, а картина кишечной непроходимости дополняется симпто­мами перитонита, появляются признаки раздражения брюшины, стихает перистальтика кишечника, нарастают воспалительные изменения в периферической крови.

Клиническое течение обтурационной толстокишечной непроходимости может симулировать острый аппендицит. Механизм этого явления различен при раках правой и левой половины ободочной кишки. Боли в правой под­вздошной области являются характерным признаком ра­ка слепой кишки и проксимальной' части восходящей ободочной кишки. Это объясняется особенностями роста опухолей правой половины ободочной кишки. Они быстро растут, увеличиваются в объеме, быстро инфицируются, причем воспаление переходит на висцеральную, а затем и на париетальную брюшину, что и проявляется характер­ными признаками острого аппендицита.

Другой механизм болей в правой подвздошной об­ласти наблюдается при более дистальном расположении опухолей в толстой кишке. Обтурация кишки в этих слу­чаях приводит к растяжению вышележащих отделов обо­дочной кишки и в первую очередь слепой. Само по себе растяжение стенки, а тем более присоединившиеся воспалительные и дистрофические изменения в стенке слепой кишки симулируют острый аппендицит [Петров В. П., 1974]. По нашим данным, направлены с диаг­нозом острый аппендицит 2,4% больных с неосложнен­ным раком толстой кишки и 10,9% больных с обтура­ционной кишечной непроходимостью, причем значительно чаще при поражении правой половины ободочной кишки. Несмотря на выраженную клиническую картину и большие возможности для выявления кишечной непро­ходимости при раке толстой кишки, эти больные посту­пают в стационары в поздние сроки [Матяшин И. М. и др., 1978; Алипов В. В., 1985; Zlatarski G. et al., 1978]. Позже 24 ч от начала заболевания госпитализируют 75— 90% этих больных [Зиневич В. П. и др., 1985; Bhansa-li S. et al., 1970], тогда как при других формах острой кишечной непроходимости позже суток направляют в ста­ционар 8,8—29% больных [Лубенский Ю. М., 1981; Горбашко А. И. и др., 1982; Избенке Г. С. и др., 1984]. Объясняется это прежде всего более медленным разви­тием обтурационной толстокишечной непроходимости, а также более пожилым возрастом больных в этой группе. По данным Ю. А. Нестеренко и соавт. (1977), больные старше 60 лет составляют 65%, а по сообщению Р. Т. Панченкова и соавт. (1985), 68% больных раком толстой кишки с обтурационной непроходимостью были старше 70 лет. Среди наблюдаемых нами больных старше 60 лет было 56,5%. Как известно, лица пожилого и старческого возраста с большей неохотой обращаются к врачу [Комаров И. А. и др., 1977; Аскерханов Р. П. и др., 1982]. Однако в некоторых случаях основной причиной задержки оказания адекватной помощи являются диф­ференциально-диагностические трудности, испытываемые врачами как в поликлинике, так и в условиях стацио­нара [Умбрумянц О. А. и др., 1981; Агаев Б. А. и. др., 1984; Zlatarski Q. et al., 1978; Muller С., 1984].