Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Содержание Спаечно-рубцовая непроходимость

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

СПАЕЧНО-РУБЦОВАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

В настоящее время первое место по частоте среди других форм кишечной непроходимости занимает спаеч­ная непроходимость тонкой кишки. Спаечная непроходи­мость толстой кишки встречается значительно реже. Т. Е. Гнилорыбов (1955) наблюдал одного больного со спаечной непроходимостью сигмовидной ободочной киш­ки из 271 оперированного по поводу острой кишечной непроходимости. A. Gerber и соавт. (1962) из 325 случа­ев непроходимости толстой кишки только в 4 обнаружили спаечную форму. По данным Ю. Д. Торопова (1984), среди 432 больных с острой спаечной непроходимостью у 88,4% из них была непроходимость тонкой киш­ки, у 8,7% — толстой и у 2,9% — тонкой и толстой кишки.

Спайки, вызывающие непроходимость толстой кишки, могут образоваться после операций на органах брюшной полости, воспалительных заболеваний, травм живота. Спаечная толстокишечная непроходимость может быть странгуляционной и обтурационной. Первая форма раз­вивается чаще всего в тех случаях, когда подвижные отделы толстой кишки вместе со своей брыжейкой заво­рачиваются вокруг плотного рубцового тяжа. Этот вид не­проходимости отличается от классического заворота тол­стой кишки, здесь основную роль играет тяж, который сдавливает брыжейку толстоих кишки. Чаще спаечный процесс вызывает обтурационную толстокишечную не­проходимость. Но и в этих случаях спайки, для того чтобы вызвать обтурацию толстой кишки, должны быть плотными, мощными, Рубцовыми. В связи с этим в отли­чие от спаечной непроходимости тонкой кишки следует говорить о спаечно-рубцовой или рубцово-спаечной не­проходимости в зависимости от преобладания спаек или рубцов.

Мы наблюдали 10 больных со спаечной толстокишеч­ной непроходимостью, из них у 6 спайки развились после оперативных вмешательств по поводу острого холецисти­та (2), язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (3), рака желудка (1). У одного больного из 10 непрохо­димость носила странгуляционный характер, у остальных была обтурационная непроходимость.

Больной Н., 60 лет, поступил 28.01.73 г. с жалобами на схват­кообразные боли в животе, задержку стула и газов, рвоту. Болен 2 дня. в течение которых состояние больного постепенно ухудшалось, интен­сивность указанных симптомов нарастала. Год назад выполнена резек­ция желудка по поводу язвы. При поступлении в клинику были все, в том числе и рентгенологические симптомы острой кишечной непро­ходимости. Сифонная клизма оказалась неэффективной. Через 6 ч боль­ной оперирован. На операции обнаружены резко раздутая правая поло­вина ободочной кишки и выраженный спаечный процесс, перетягива­ющий поперечную ободочную кишку в средней части. Кишка осво­бождена от спаек, проходимость ее восстановлена, через прямую кишку до слепой проведена резиновая трубка. Выздоровление.

Следует иметь в виду возможность развития рубцово-спаечной непроходимости толстой кишки после травм живота и забрюшинного пространства.

Больной Н., 42 лет, поступил 29.07.81 г. с жалобами на затруднен­ное отхождение газов и стула, вздутие живота, боли в левом подре­берье. В октябре 1980 г. был придавлен автомашиной, при этом получил ушиб и сдавление левого бока с переломом VII—X ребер. Лечился консервативно. В начале 1981 г. появилось урчание в животе, затруд­ненное отхождение кала и газов, затем вздутие живота и боли в левом подреберье. Уже в это время при рентгенологическом и эндоскопи­ческом исследовании обнаруживали сужение в области левого изгиба ободочной кишки. При поступлении в клинику диагностированы пост­травматический рубцовый стеноз левого изгиба ободочной кишки, хро­ническая толстокишечная непроходимость. На операции в левом подре­берье обнаружено большое количество рубцов и спаек, туда же припа­ян и большой сальник. Эти образования вызвали резкое рубцовое сужение толстой кишки. При мобилизации ее выявлены выраженные рубцовые изменения в забрюшинной клетчатке. Произведена левосто­ронняя гемиколэктомия с анастомозом конец в конец. На удаленном препарате обнаружен стеноз толстой кишки в наиболее узком месте до 0,5 см. При гистологическом исследовании в стенке стенозированного участка видна рубцовая ткань с очаговой лимфоплазмоклеточной ин­фильтрацией. В проксимальном отделе кишки — гипертрофия мышечной оболочки. Больной выздоровел.

Кишечная непроходимость может развиться через большой срок после травмы.

Больной, летчик по профессии, в 1943 и 1944 гг. перенес две авиа­ционные катастрофы с множественными переломами костей таза, поз­воночника, ребер, образованием забрюшинной гематомы. Только в 1977 г. появились первые признаки непроходимости толстой кишки, а при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании обнаружено рубцовое сужение нисходящей ободочной кишки. Во время операции найдены множество спаек и плотные тяжи, вызывающие сужение толстой кишки.

В редких случаях рубцовый стеноз левой половины ободочной кишки развивается вследствие облитерации нижней брыжеечной артерии. J. Loyque и соавт. (1969) нашли в литературе 16 подобных случаев.

Спаечно-рубцовая толстокишечная непроходимость развивается, как правило, постепенно, в течение несколь­ких месяцев. Однако такое медленное развитие продол­жается до определенной стадии. Как только просвет тол­стой кишки сузится до 1 —1,5 см, симптомы непроходи­мости нарастают быстро.

Консервативное лечение больных со спаечно-рубцовой непроходимостью толстой кишки может приносить лишь временный успех и только в начале своего развития. В это время могут помочь очистительные или сифонные клизмы, околопочечные новокаиновые блокады, спазмо­литики (но-шпа, баралгин).

При неэффективности консервативного лечения и нара­стании признаков непроходимости показано хирургиче­ское вмешательство. В некоторых случаях достаточным бывает рассечение спаек и рубцов. Такая операция вы­полнена у 6 наблюдаемых нами больных. У 2 больных пришлось делать резекцию кишки с анастомозом конец в конец с одним летальным исходом и у 2 больных — операцию Гартмана тоже с одним неблагоприятным ре­зультатом.