Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материала

Содержание

РАДИКАЛОБРАЗУЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ СТАФИЛОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Хараева З.Ф., Нагоев Б.С.
Дифференцированный подход к эмпирической терапии сепсиса Холошина Т.В., Куницына С.Ю.

Подобный материал:

1 ... 95 96 97 98 99 100 101 102 ... 108

РАДИКАЛОБРАЗУЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ СТАФИЛОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Хараева З.Ф., Нагоев Б.С.

Кабардино-Балкарский Государственный университет, г. Нальчик

Значение функций и регуляторных связей оксида азота (N0) проясняет важные проблемы патогенеза стафилококковой инфекции. Успешное использование новых данных о регуляции синтеза и функционирования (N0) позволяет надеяться на появление нового перспективного направления в профилактике и лечении многих заболеваний, в том числе инфекционной этиологии. В связи с вышеизложенным, целью данной работы было динамическое исследование содержания оксида азота и супероксиданион радикала у больных с генерализованной стафилококковой инфекцией.

Больные наблюдались в отделениях реанимации и хирургии городской клинической больницы г. Нальчика и Республиканском Центре инфекционных болезней г. Нальчика. Обследовано 30 больных в возрасте от 16 до 56 лет с сепсисом стафилококковой этиологии, из них 16 мужчин и 14 женщин. Все больные были ретроспективно разделены на 2 подгруппы согласно классификации Вопе (1996): первую группу составили 15 человек с синдромом системного воспалительного ответа (сепсис), вторую группу 10 больных с тяжелым сепсисом. Контрольную группу составили 15 здоровых доноров.

Уровень оксида азота определяли по общей концентрации нитратов-нитритов в плазме крови с использованием реактива Гриса. Продукцию супероксид радикала нейтрофилами периферической крови больных и здоровых доноров определяли по реакции восстановления цитохрома с. Полученные результаты обрабатывали с использованием общепринятых статистических методов.

Генерализация радикалов фагоцитарными клетками играет защитную роль и направлены на уничтожение инфекционного агента и, как правило, повышается в острую фазу воспаления (Рше1ег 1\У. е! а1.,1997). Действительно, в обеих подгруппах больных с генерализованной стафилококковой инфекцией, выявлено, что нейтрофилы в подгруппе больных с сепсисом продуцируют более чем в двенадцать раз превосходящие нормальные количества супероксидного аниона, в группе больных с тяжелым сепсисом количество продуцируемого супероксид аниона превосходит нормальный показатель более чем в 15 раз. Уровень нитратов и нитритов в плазме крови выше нормы в 15 (подгруппа больных с сепсисом) и в 18 раз (подгруппа больных с тяжелым сепсисом) (р<0,001). При сравнении показателей активности радикалформирующей способности нейтрофилов больных разных подгрупп обнаружено, что продукция супероксиданион радикала и оксида азота во второй подгруппе (тяжелый сепсис) достоверно выше (р<0,01). К седьмому-четырнадцатому дню показатели активности свободно-радикальных процессов у больных с сепсисом и тяжелым сепсисом снижаются только на 47% и 39%, соответственно. К тридцатому дню пребывания в стационаре нормализации измеряемых параметров не происходит: они остаются повышенными на 25% и 32% соответственно.

Подобный всплеск радикалообразования является защитной реакцией организма на микробную агрессию, однако, на фоне сниженных параметров антиоксидантной системы, выявленных при генерализованной инфекции (Рше1ег еТ: а1, 1997ОПГБШ, 8Шеш\1995), неизбежно приведет к радикалзависимому повреждению собственных органов и тканей. Повышенное образование оксида азота и супероксиданион радикала приводит к образованию еще более токсичного соединения - пероскинитрита (Весктап е1 а1, 1998).

Таким образом, параметры радикалообразования при генерализованной инфекции являются важными в прогностическом плане и являются патогенетическим обоснованием эффективности длительного применения антиоксидантнов в терапии критических состояний, что ведет к сглаживанию иммунодепрессивного действия токсических метаболитов на клетки и позволяет достичь более выраженной коррекции их функциональной активности.

Дифференцированный подход к эмпирической терапии сепсиса

Холошина Т.В.¹, Куницына С.Ю.²

Днепропетровская медицинская академия¹, Городская инфекционная больница², г. Кривой Рог

Эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса, при дифференцированном подходе может во многом определить достижение жизнеспасающего эффекта. Основные ее ориентиры: преобладание определенной микрофлоры в зависимости от локализации инфекционного очага; бактериоскопия окрашенного по Грамму мазка; назначение препаратов расширенного действия; отсутствие эндотоксического эффекта у антибактериального препарата.

С целью достижения наибольшей адекватности терапии нами проведен анализ спектра микробной флоры 26 больных сепсисом, находившихся на лечении в инфекционной больнице г. Кривого Рога.

Мужчины составили 76,9% (20 чел), дети до 1 года – 7,6%; 14-30 лет – 42,4%; 30-50 лет – 23,1%; более 50 лет – 26,9%.

Микробный спектр возбудителей, выделенных из крови, был представлен таким образом:

Staphylococcus aureus - 46,2% (12 чел.), Staphylococcus spp. - 34,7% (9 чел.), Pseudomonas aeruginosa - 7,7% (2 чел.), Streptococcus pneumoniae - 3,8% (1 чел.), Streptococcus haemoliticus - 3,8% (1 чел.), Escherichia coli - 3,8% (1 чел.)

Источники инфекции выявлены у 88,5% и представлены в виде: нозокомиальной пневмонии (38,5% - 10 случаев); гнойного менингоэнцефалита (15,4% - 4 случая); флегмоны (7,7% -2 случая); энтероколита (17,2% - 5 случаев); гнойного холангита (3,8% - 1 случай); гнойного синусита (3,8% - 1 случай). Из очагов выделены следующие возбудители: из ликвора - Staphylococcus aureus (3 бол. – 11,5%); из слизистых - Staphylococcus aureus (6 бол. – 23,1%); Streptococcus pneumoniae (1 бол. – 3,8%); Pseudomonas aeruginosa (2 бол. –7,7%); из мочи - Staphylococcus aureus (4 бол. – 15,4%); Escherichia coli (1 бол. – 3,8%); - из гноя - Staphylococcus aureus (2 бол. – 7,7%).

На фоне протекания инфекционного процесса у 13 (50,0%) больных развился кардит; 9 (34,6%) - ишемический септический гепатит; 16 (61,5%) – интерстициальный нефрит. Характерными были изменения гемограммы: в равном количестве (по 7 случаев – 26,9%) отмечались лейкоцитоз и лейкопения, у 12 больных (46,2%) показатели числа лейкоцитов не изменялись; ускоренное СОЭ отечалось у 19 больных (73,0%); нейтрофильный сдвиг влево – у 22 (84,6%). В случаях летального исхода (2 случаев – 7,7%), у всех больных отмечалась прогрессирующие анемия и лейкопения, что сочеталось с колонизацией Pseudomonas aeruginosa,на фоне тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности.

Чувствительность микроорганизмов по данным антибиотикограммы была следующей: Staphylococcus spp. – 21 посев – цефалоспорины (71,4%), фторхинолоны (85,7%), макролиды (66,7%), полусинтетические пенициллины (52,4%), тетрациклины (4,7%), аминогликозиды 1 и 2 поколения (4,7%), нитрофураны (33,3%). Streptococcus haemoliticus и Streptococcus pneumoniae – 2 посева – были чувствительны к цефалоспоринам, фторхинолонам, макролидам в 100% случаев. Pseudomonas aeruginosa – 2 посева – отмечалась высокая чувствительность к фторхинолонам (100%), к аминогликозидам 1 и 2 поколений, левомицетину, цефалоспоринам – умеренная (50%), Escherichia coli – 1 посев – чувствительна к фторхинолонам, левомицетину, умеренно чувствительна к аминогликозидам.

Нами проведен сравнительный анализ эмпирической антибактериальной терапии с выявленной чувствительностью флоры. При стафилококковой и стрептококковой этиологии сепсиса: монотерапия цефалоспоринами 3-4 поколения проводилась у 3 (11,5%) пациентов, что соответствовало чувствительности в 100%; сочетание цефалоспоринов и полусинтетических пенициллинов оказалось рациональным в одном случае из пяти (19,2%), в двух случаях отмечалась чувствительность к цефалоспоринам, после получения результатов посевов, назначены фторхинолоны в/в; сочетание цефалоспоринов и левомицетина назначено 2 (7,7%) больным с менингоэнцефалитом, при этом в 50% случаев отмечена нечувствительность к обоим препаратам, что обусловило назначение карбапинемов; сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами назначено у 3 (11,5%) пациентов, что было эффективно у одного больного, у двоих не было чувствительности к аминогликозидам; сочетание цефалоспоринов и фторхинолонов - у 7 (26,9%) пациентов, что соответствовало чувствительности в 100%; сочетание фторхинолонов и полусинтетических пенициллинов – у 2 (7,7%), при этом чувствительность к пенициллинам не выявлена.

При сепсисе вызванном Pseudomonas aeruginosa (2 бол.), стартовой терапией в 50% было сочетание цефалоспоринов и фторхинолонов, при нечувствительности к цефалоспоринам, и в 50% случаев - цефалоспоринов с аминогликозидами, при нечувствительности к аминогликозидам.

Сепсис, обусловленный Escherichia coli (1 бол.), лечился стартово сочетанием цефалоспоринов и фторхинолонов, при нечувствительности к цефалоспоринам.

Анализируя вышеперечисленные данные, можно прийти к выводам: наиболее рациональным в стартовой терапии сепсиса стафилококковой и стрептококковой этиологии, т.е. грамм ( + ) сепсиса, является сочетание цефалоспоринов и фторхинолонов, которое наиболее полно охватывает весь спектр чувствительности этих возбуителей; нерационально применение полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов 1 и 2 поколений; стартовая терапия грамм ( - ) сепсиса (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli), наболее рациональна при назначении фторхинолонов в\в, при этом высокую эффективность и безопасность обеспечил препарат “ЦИПРИНОЛ” фирмы KRKA.