Geum.ru

Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материалаДиплом

Содержание


СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА Кузнецов А. А.
СЕПСИС У ХВОРИХ З ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ ДІАБЕТИЧНОЇ СТУПНІ Кузнєцов А.Я., Краснов О.Г.
Подобный материал:
1   ...   52   53   54   55   56   57   58   59   ...   108

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

Кузнецов А. А.


Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава


Сепсис продолжает оставаться одной из наиболее актуальных общеклинических и хирургических проблем, что определяется увеличением количества больных, высокой летальностью и значительными экономическими потерями.

Современные исследования позволяют рассматривать септическую патологию как динамический процесс, как правило, инициируемый бактериальными антигенами и слагающийся из взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов, модулирующих состояние эндотелия (П. И. Миронов и соавт.,, 1999). Это определяет сепсис как этап инфекционного процесса, в основе которого лежит синдром системного ответа на воспаление – Systemic Inflammatory response Syndrome (SIRS), являющийся универсальным механизмом и представляющий сложное взаимодействаие макроорганизма и повреждающего агента, где последний не всегда является инфекционным (R. C. Bone, 1995).

Одним из наиболее сложных и нерешенных вопросов является ранняя диагностика сепсиса, глобальное значение которой определяется тем, что это – главное условие снижения летальности от этой патологии.

Сепсис в настоящее время рассматривается как тяжелая форма SIRS с наличием первичного очага инфекции, подтвержденного гемокультурой, выделенной при многократных посевах крови (М. И. Кузин, 2000).

Невозможность бактериологической верификации сепсиса у всех больных (положительные посевы крови в 45-70%) позволяет определить гемокультуру факультативным, а не облигатным признаком сепсиса (И. А. Ерюхин и соавт., 2000).

Исходя из этого, отсутствие факта бактериемии не влияет на установление диагноза “сепсис”, который констатируют на основании наличия очага инфекционного воспаления, SIRS (признака выброса медиаторов воспаления в систему гемоциркуляции) и органо-системной дисфункции (С. Д. Шаповал и соавт., 2001). Отдаленные гнойные метастазы являются основанием для определения крайне редкой формы сепсиса – септикопиемии (А. М. Светухин и соавт., 1999).

Изменение взглядов на патогенез сепсиса требует формирования диагностической программы, соответствующей этой концепции.

В настоящее время установлено, что генерализация инфекционного процесса представляет переход SIRS в мультиорганную (полиорганную) дисфункцию (МОД). При этом, ключевую роль в динамике SIRS/МОД играет не генерализованное размножение бактериальной микрофлоры, а реакция организма на повреждение, клинически манифестируемая симптомами SIRS (G. Sсhlag, H. Redle, 1996).

С учетом SIRS в диагностике сепсиса необходимо определение его связи с инфекционным началом и признаков прогрессирования.

Следовательно, диагностика сепсиса требует обязательного исследования гемокультуры, но не исключает возможности отрицательного результата и его клинической констатации.

При этом, большую диагностическую ценность представляют динамические бактериологические исследования гнойного очага (первичного, вторичного), однако, и они у половины больных не соответствуют гемокультуре (Е. А. Решетников и соавт., 1999).

Формирование 2-х равнозначных уровней диагностики сепсиса (бактериологической и клинической) дает повод хирургу отказаться от поиска гемокультуры, что отрицательно сказывается на лечении этой категории больных.

С этих позиций очень важным является принятие единой диагностической программы хирургического сепсиса, включающий клиническое определение SIRS, его прогрессирование в МОД и связи с очагом инфекции (первичным, вторичным) с обязательным исследованием гемокультуры.

Представленная программа отражает современные “взгляды” на патогенез сепсиса, его диагностику и является элементом стандартизации этой проблемы. В ней отражены ранние клинические симптомы сепсиса, включающие первичный и вторичный (метастатический) гнойный очаг, бактериемию, прогрессирование SIRS/МОД, обусловленное выраженностью эндогенной интоксикации, в определении тяжести которой преимущество имеют клинические критерии, поддающиеся количественной оценке.

На наш взгляд, “прогрессирование SIRS/МОД” более полно отражает динамику течения органной, полиорганной дисфункции, ибо вероятность ее развития у больных с тяжелым SIRS (В. А. Руднов, 2000) составляет 48% с риском летальности – у 4%.

При этом, начиная с диагностики SIRS необходимо осуществлять динамический мониторинг за тяжестью его течения, используя не 2-4 клинических симптома, а максимальное количество клинико-лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние жизненно важных органов и систем, с помощью APACHE-II, SOFA, SAPS.

В заключение следует отметить, что на современном этапе SIRS приобрел решающее значение в диагностике сепсиса. Однако, следует сохранять и широко применять в клинической практике многочисленные критерии сепсиса (В. Г. Бочоришвили, 1990), которые не отражены в диагностической программе, ибо их использование при непосредственной работе хирурга с больным дает ценную информацию для ее реализации.


СЕПСИС У ХВОРИХ З ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ ДІАБЕТИЧНОЇ СТУПНІ

Кузнєцов А.Я., Краснов О.Г.


Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава


Кількість хворих цукровим діабетом (ЦД), які госпіталізуються до хірургічних стаціонарів

з приводу гнійно-некротичних (Г-Н) уражень нижніх кінцівок, за останні роки збільшилось у три рази. Із загальної кількості хворих, яким виконують ампутацію нижніх кінцівок, 50 - 70% складають хворі на ЦД, а виконання високої ампутації кінцівки у зв’язку з Г-Н ураженнями діабетичної ступні (ДС) потребує у 45 – 52% хворих (Ю.Б. Мартов, 1996)

Гнійна інфекція любої етіології призводить до того, що легка форма ЦД переходе у тяжку, що важко піддається корекції. При цьому запалення має поширений деструктивний характер, супроводжуючись септичними ускладненнями. У хворих з Г-Н ураженнями нижніх кінцівок надзвичайно важливо попередити виникнення глубокої флегмони ступні, яка звичайно призводить до виникнення сепсису та руйнуванню структур ступні, що є основним показанням до ампутації кінцівки.

За думкою Є.В.Кулешова (1990), найчастіше усього сепсис при ЦД за умов тривалої декомпенсації та нерадикальної хірургічної обробки гнійного осередку. До основних причин генералізації інфекції відносяться також ступень судинних уражень, що пов’язано з виникненням у цих хворих сладж-феномена та блокування кровотоку у ділянці рани, що підвищує вірогідність розвитку сепсису.

Наявність рани у хворого ЦД на протязі довгого часу загрожує поширенню гнійного процесу з генералізацією інфекції та розвитком сепсису.

В клініці факультетської хірургії УМСА на базі 2-ої МКЛ (м. Полтава) за період з 1996 по 2002 рр. проведено обстеження та лікування 380 хворих з Г-Н ураженнями нижніх кінцівок на тлі ЦД.

Вік хворих коливався від 22 – до 95 років, із них чоловіків було 159 (41,8 %), а жінок – 221 (58,2 %). Переважна більшість хворих (68,5%) була в непрацездатному віці. ЦД 1-го типу був у 46 (12,1%), 2-го типу – у 334 (87,9 %) хворих.

У переважної більшості хворих (72,8%) мав місце облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок. При цьому критична ішемія кінцівки спостерігалась у 27,3%.

Хворим проводилось всебічне обстеження, яке включало загальноклінічні дослідження, визначення вмісту глюкози крові, рентгенографію ступні, бактеріологічні дослідження крові та посівів з рани, оцінку ступеня ішемії ступні та нейропатії. Важливе значення придавали визначенню коагулологічних показників регіонарної крові.

У переважної більшості у хворих з Г-Н ураженнями нижніх кінцівок на тлі ЦД спостерігались прояви синдрому ендогенної інтоксикації, які супроводжувались ознаками синдрому системної відповіді на запалення (ССВЗ). Загалом, ССВЗ за наявністю двох і більше ознак встановлено у 217(57,1%) хворих, що дозволило в ранні строки діагностувати сепсис, його ускладнення та своєчасно розвернути систему лікувально-діагностичних заходів, спрямованих на усунення його причини.

Сепсис діагностовано у 83 (21,8%) хворих на підставі клінічного визначення ССВЗ, його зв’язку з осередком інфекції, ознаками прогресування в поліорганну дисфункцію при обов’язковому дослідженні гемокультури, яка була виявлена лише у 36 (43,5%) таких хворих.

Проводили динамічне бактеріологічне дослідження у Г-Н осередках. При цьому частіше виявляли змішану аеробно-анаеробну інфекцію (89,3% хворих). У більшості хворих знаходили Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., а з аеробів - Pseudomonas aeruginosa.

У хворих з Г-Н ураженнями діабетичної ступні , обтяжених сепсисом, виявлено значні метаболічні порушення (підвищення рівня цукру крові, глюкозурія, кетоацидоз, порушення функції печінки, нирок, вторинний імунодефіцит).

У хворих старечого віку з ЦД спостерігався, як правило, тяжкий сепсис з прогресуючим перебігом, блискавичним розвитком поліорганної недостатності, рефракторного септичного шоку та високою летальністю.

Різноманітність Г-Н уражень у хворих ЦД вимагає індивідуального підходу під час визначення тактики та стратегії комплексного хірургічного лікування.

Головними напрямками хірургічного лікування є збереження життя хворого, опороздатності стопи, повне загоєння рани. При виборі методу хірургічного лікування враховували загальний стан хворого(оцінка за шкалою APACHE-ІІ), супутні захворювання, розповсюдженість та характер Г-Н осередку, анатомічну локалізацію, ступень ішемії, ризик проведення знеболення. Хірургічне лікування проводилось хворим із стадією 1В-5 за F.W.Wagner. Оперативні втручання виконувались за невідкладними(2-12 год.) - з приводу глибокої флегмони, вологої гангрени 1\2 ступні або терміновими(24-72 год.) показаннями - у випадках вологої гангрени пальця, некрозу тканин тилу ступні та флегмони її переднього відділу.

Хірургічна обробка Г-Н осередку потребує виконання широких розтинів, надання умов для дренування, видалення некротичних тканин, попередження подальшого розповсюдження процесу.

У 58(15,3%) хворих була виконана ампутація на рівні середньої або верхньої третини стегна. Розкриття флегмони ступні проводилось у 91(23,9%) хворих; у 154(40,6%) - виконана ампутація та екзартикуляція пальців, у 143(37,6%) - резекція або ампутація ступні. Деякі хворі (27,3%) оперовані неодноразово.

Одночасно проводилось консервативне лікування, яке включало корекцію вуглеводного обміну шляхом адекватної інсулінотерапії, антибіотикотерапію, антикоагулянтну, антиоксидантну, імунотерапію, дезинтоксикацію, лікування периферичної нейропатії, корекцію порушень мікроциркуляції та місцеве лікування ран. Обов’язковим було розвантаження ураженої кінцівки.

Антибактеріальна терапія (АБТ) розпочиналась як можна раніше і проводилась з урахуванням бактеріологічних досліджень рани. Найкращі результати отримані при використані далацину С(кліндоміцин), фторхінолонів, тієнаму і цефалоспорінів третьої та четвертої генерації(цефтриаксон, цефоперазон, зіноцеф) у поєднанні з внутрішньовенним введенням метронідазолу, бісептолу та антисептиків(0,5% розчин діоксидину). Проводилась імунотерапія шляхом використання імуноглобуліну, гамаглобуліну, антистафілококової плазми, циклоферону, а також інтенсивна терапія, яка включала керовану нормотермію, усунення артеріальної гіпотензії, гіповолемії та детоксикацію.

Серед оперованих хворих у 322 (84,7%) вдалось врятувати кінцівку. Після операції померло 26 (6,8 %) хворих. Ретроспективний аналіз післяопераційної летальності показує, що у 14% випадків її причиною була поліорганна недостатність на фоні інтоксикації та сепсису. Термін лікування хворих склав 37,4 ліжко-днів.

Таким чином, сепсис у хворих Г-Н ураженнями ДС є одним з найтяжких ускладнень. Клініко-патогенетичною особливістю сепсису у таких хворих є висока частота його розвитку та тяжкість перебігу з блискавичним розвитком та прогресуванням поліорганної недостатності, що пояснюється масивним ураженням тканин кінцівок.