Geum.ru

Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008

Вид материалаДиплом

Содержание


Досвід проведення антибактеріальної терапії у хворих з гнійно-некротичними ураженнями «діабетичної ступні»
Подобный материал:
1   ...   89   90   91   92   93   94   95   96   ...   188

Досвід проведення антибактеріальної терапії у хворих з гнійно-некротичними ураженнями «діабетичної ступні»

Кузнєцов А.Я.1, Краснов О.Г.2

Українська медична стоматологічна академія1, 2 міська клінічна лікарня2, м. Полтава


Своєчасне адекватне лікування гнійно-некротичних (Г-Н) уражень діабетичної ступні (ДС) дозволяє запобігти ампутації нижньої кінцівки у 40-60% хворих. Одною з найскладніших задач при їх лікуванні є проведення адекватної антибактеріальної терапії. При цьому основною проблемою є вибір препарату, його дозування, режим та шлях введення. Особливо актуальним є підвищення ефективності лікування ранової інфекції у пацієнтів на ЦД, що зумовлене зниженням резистентності до інфекції, порушенням тканевого метаболізму, місцевого кровообігу та наявністю супутніх захворювань. Не заміняючи, а доповнюючи хірургічне лікування, адекватна антибактеріальна терапія (АБТ) здатна запобігти генералізації інфекції та фатальній поліорганної недостатності. Вивчення цих питань є метою даного дослідження.

В клініці факультетської хірургії УМСА на базі 2-ї міської лікарні(м. Полтава) за період з 1999 по 2004 рік проведено обстеження та лікування 86 хворих з Г-Н ураженнями ДС. Вік хворих коливався в межах 25-83 роки, із них чоловіків було 38(44,2%), а жінок - 48(55,8%). Цукровий діабет першого типу був у 10(11,6%), другого типу – у 76(88,4%).

Оцінка тяжкості стану хворих проводилась за допомогою адаптованої інтегральної системи АPACHE II. Стан 84% хворих при надходженні розцінювався як середньої тяжкості, тяжкий і украй тяжкий, що було обумовлене тривалою гнійною інтоксикацією на тлі тяжких супутніх захворювань і проявів серцево-легеневої чи нирково-печінкової недостатності.

Результати та їх обговорення. У 96% хворих в гнійних ранах були виділені аеробно-анаеробні асоціації, які найбільш часто включали облигатно-аеробні неспороутворюючі бактерії (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroіdes fragіllіs), факультативно-анаеробні (Staph. epіdermіdіs, Staph. aureus), аеробні мікроорганізми(Pseudomonas aerugіnosa).

Незалежно від типа ураження ступні найбільш часто зустрічалися неклостридіальні анаеробні мікроорганізми, що визначало клінічну картину та прогноз захворювання. Зниження мікробної обсеменності вдавалося досягти тільки після виконання хірургічної обробки Г-Н вогнища та усунення ішемії кінцівки.

Хворим проводилась хірургічна обробка Г-Н осередку, місцеве лікування ран, компенсація ЦД, антикоагулянтна терапія, симптоматична терапія. Обов'язковою умовою було розвантаження ураженої кінцівки.

Одним з важливих компонентів консервативного лікування хворих з різними формами ДС є АБТ. У зв'язку з цим відразу після надходження в стаціонар всім хворих проводилася АБТ, яка включала застосування фторхінолонів, цефалоспорінів ІІІ-ІV генерації з поліпшеними фармакологічними властивостями(цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефепим) або аміноглікозидів (амікацин, нетілміцин), метрогілу, з наступною її корекцією відповідно досліджень антибіотикограм.

Поряд з цим, використовували інгібіторзахищені амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланат), лінкозаміди (кліндаміцин та лінкоміцин) у комбінації з антибіотиками широкого спектру, карбапенеми (іміпенем чи меропенем) при проведенні монотерапії.

Перспективними препаратами у лікуванні анаеробних інфекцій за рахунок широкого антимікробного спектра є моксіфлоксацин та гатифлоксацин. Широко використовували внутрішньовенне введення антисептиків, зокрема 0,5% діоксидину та бісептолу. Використовували поєднане введення 2-3 препаратів з урахуванням їх синергічної дії в припустимо високих добових дозах.

Дослідження чутливості збудників, що були виділені із гнійних осередків, показало, що до емпірично призначених антибактеріальних препаратів були чутливі більшість мікроорганізмів. Підбір антибактеріальних препаратів здійснювали з розрахунком максимального перекриття спектру найбільш значимих передбачуваних збудників, що особливо важливо для анаеробів і пояснюється неможливістю їх верифікації у ранні терміни.

Звертає увагу ріст стійкості бактероїдів до кліндаміцину та виявлення штамів резистентних до іміпенему. Метронідазол(орнидазол) зберігає свою активність проти різних груп анаеробів та добре поєднується з β-лактамами, аміноглікозидами, фторхінолонами, макролідами, ванкоміцином, сульфаніламідами, що особливо важливо при терапії інфекцій полімікробної етіології.

Результати досліджень свідчать, що на фармакокінетику антибактеріальних препаратів істотний вплив має наявність у хворого ниркової, печінкової та серцево-судинної недостатності.Одним з найчастіше виникаючих ускладнень ЦД є діабетична нефропатія, яка зустрічалася у 61,6% хворих з СДС. Адекватна корекція АБТ у таких хворих вимагає контролю функції нирок до початку лікування та на різних його етапах.

Основним шляхом проведення АБТ був парентеральний. Гнійна інфекція при СДС призводить до прогресування легкої форми ЦД у тяжку. У хворих з Г-Н ураженнями нижніх кінцівок надзвичайно важливо попередити виникнення глибокої флегмони ступні, яка призводить до виникнення сепсису та є основним показанням до ампутації кінцівки.

Сепсис діагностовано у 19(22,1%) хворих на підставі синдрому системної запальної відповіді(ССЗВ), його зв’язку з осередком інфекції, прогресування в поліорганну дисфункцію при обов’язковому дослідженні гемокультури, яка є факультативною ознакою. Бактеріємія виявлена лише у 9(47,4%) хворих на сепсис.

Наш досвід свідчить, що відміна АБТ (при нормалізації температури тіла, регресуванні запалення тканин, позитивній динаміці в лабораторних аналізах і негативних результатах бактеріологічних досліджень) у хворих на ЦД до повного загоєння ран приводить до рецидиву інфекції в ранній термін після припинення лікування. Це визначає необхідність застосування АБТ у лікуванні зазначеної групи хворих аж до повного загоєння ран. У цих випадках практично виключалися рецидиви захворювання.

Для оцінки ефективності проведеної АБТ були використані результати досліджень цитологічних відбитків ран. Так, при надходженні до стаціонару у 23(26,7%) хворих цитологія раневих відбитків відповідала дегенеративно-запальному типу, у 30(34,9%) - гнійно-некротичному, у 33(38,4%) - гнійно-запальному. На 13 – 14 добу проведення АБТ (при адекватно виконаній хірургічній обробці та відсутності вторинних некрозів у рані) цитологія раневих відбитків мінялася: у 32(37,2%) хворих на запальний тип і у 34(39,5%) на запально-регенераторний. Продовження проведення АБТ до 23 – 24 доби змінювало тип цитограми на регенераторний у 62(72,1%) хворих.

Мікробіологічне дослідження Г-Н вогнища свідчить, що облігатні анаеробні мікроорганізми не визначалися у ранах у середньому на 10 – 14 добу після початку АБТ за умов адекватного оперативного лікування. Це супроводжувалося поліпшенням самопочуття хворого, стабілізацією рівня глікемії, нормалізацією клінічних та лабораторних показників.

У 13(15,1%) хворих була виконана ампутація на рівні середньої або верхньої третини стегна. Із них хворих з нейропатичною ДС(І група) було лише 4(4,7%). Після операції померло 8(9,3%) хворих. Середній термін лікування хворих склав 32,6 ліжко-днів.

Висновки: Антибактеріальна терапія Г-Н уражень ДС повинна проводитись комплексно та системно з урахуванням форми ДС, мікробної флори рани, її чутливості до антибіотиків, до повного клінічного видужання хворого.