Geum.ru

Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008

Вид материалаДиплом
Подобный материал:
1   ...   75   76   77   78   79   80   81   82   ...   188

Обоснование применения гемопоэтических клеток-предшественников для коррекции метаболических и иммунофизиологических нарушений у больных с хроническим вирусным гепатитом С в стадии цирроза печени

Климова Е.М.1, Малый В.П.2, Волобуева О.В.2

Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины1, Харьковская медицинская академия последипломного образования2


Ежегодно в мире от цирроза печени умирает около 700 тысяч человек и, по прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10-20 лет ожидается существенное возрастание числа больных с вирусным гепатитом С и циррозом печени, что повлечет за собой почти троекратное увеличение числа лиц с печеночно-клеточной декомпенсацией. Основными средствами терапии остаются сочетание препаратов рекомбинантного интерферона и рибавирина. Однако, большое количество противопоказаний, побочные эффекты, которые часто делают невозможным дальнейшее лечение, продолжительность лечения и высокая его стоимость, недостаточная эффективность существенно огранивают их применение. Несмотря на определенные успехи в терапии этих заболеваний, медикаментозное лечение цирроза печени по-прежнему остается трудной и, порой, невыполнимой задачей. Единственным эффективным методом в этом случае остается трансплантация печени. Однако данный подход ограничен дефицитом донорских органов, а также возможностью их повторного инфицирования вирусом у больных с хроническими вирусными гепатитами, поэтому использование стволовых клеток для стимуляции регенерации печени и лечения печеночно-клеточной недостаточности можно рассматривать в качестве возможного эквивалента органной трансплантации, которое позволяет улучшить качество жизни и дождаться трансплантации органа.

Исходя из этого, целью настоящей работы явилось изучение эффективности использования гемопоэтических клеток-предшественников кордовой крови в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом С в стадии цирроза печени.

Для достижения цели использовали диагностический алгоритм, позволяющий прогнозировать течение заболевания и осуществлять выбор тактики лечения с учетом направленной коррекции метаболизма и иммунореактивности. В исследование были включены 21 больной (14 мужчин и 7 женщин) в возрасте 42-61 лет, которые находились в клинике Института общей и неотложной хирургии АМНУ и клинике кафедры инфекционных болезней Харьковской медицинской академии последипломного образования. На основании клинического, лабораторно-инструментального и гистологического исследований у всех пациентов диагностировался цирроз печени. Причиной цирроза у 71,4% больных явились хронические вирусные гепатиты В, С или смешанные варианты В+С, у 28,6% - гепатиты смешанной этиологии (вирусный+токсический).

Оценку эффективности применения гемопоэтических клеток-предшественников кордовой крови проводили на основании показателей неспецифической резистентности и гуморальных реакций.

Исследование показателей неспецифической резистентности показало, что применение трансфузии гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) кордовой крови приводило к стимуляции адгезии и эндоцитоза фагоцитирующих гранулоцитарных нейтрофилов у больных с циррозом печени. Дифференцировочные маркеры CD у больных с циррозом печени до лечения были изменены в сторону увеличения субпопуляции CD8+ Т-лимфоцитов и значительного снижения CD4+ Т-хелперов. При трансплантации ГСК кордовой крови уровень CD4+ лимфоцитов либо не изменялся, либо повышался незначительно. Уровень CD8+ супрессоров после трансфузии был в пределах нормы, кроме того отмечалось повышение субпопуляции CD3+ Т-лимфоцитов. Трансфузия ГСК кордовой крови приводила к нормализации IgA и IgM, позитивному снижению концентрации ЦИК, константа у подавляющего числа пациентов была в диапазоне нормальных значений, что свидетельствовало о снижении патогенности ЦИК.

Таким образом, представленные данные по применению гемопоэтических клеток-предшественников кордовой крови у больных с циррозом печени свидетельствуют о высокой иммунокорригирующей эффективности клеточных трансплантатов.


Использование дискриминантной счетной шкалы Bonacini для оценки динамики фиброза у больных хроническим вирусным гепатитом с, получавших противовирусную терапию

Кобзева В.В., Кириенко В.Т.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького


Увеличение числа больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС), постепенное прогрессирование заболевания и высокая вероятность его исхода в цирроз печени и/или гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) определяют актуальность данной проблемы.

Степень активности воспалительного процесса и интенсивность фиброзообразования, являются двумя факторами, от которых зависит исход заболевания. Пункционная биопсия печени (ПБП) - главный метод диагностики, позволяющий достоверно оценить активность воспалительного процесса и выраженность фиброза, учет которых необходим для назначения адекватной терапии. Ввиду существующих ограничений применения данного метода ко всем больным, разработаны неинвазивные методы диагностики, основанные на анализе ряда лабораторных показателей позволяющих косвенно судить о степени выраженности фиброза.

Цель исследования – оценить степень выраженности фиброза печени с помощью дискриминантной счетной шкалы Bonacini с последующим сопоставлением полученных результатов с результатами морфологического исследования пункционных биопсий.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 31 больной ХВГС (20 мужчин, 11 женщин) в возрасте от 22 до 66 лет. Диагноз был установлен с помощью комплекса лабораторных исследований и подтвержден обнаружением HCV-AB и РНК HCV. Для исключения HBV-инфекции определялись HBcor-AB и HBs-Ag. С помощью выявления ANA, ASMA, ALKM у всех больных был исключен аутоиммунный гепатит. Кроме того, у каждого пациента определяли уровень AFP, ферритина, церулоплазмина и α1- антитрипсина. Все больные получали противовирусную терапию.

Пациенты были обследованы двукратно (до и после лечения интерфероном) с интервалом в 1 год. Определение отсутствия фиброза/наличия цирроза осуществлялось с помощью ДСШ Bonacini, в которую включены 3 лабораторных параметра: Международное нормализованное отношение (МНО), соотношение активности АлАТ/АсАТ, количество тромбоцитов (Табл.). МНО, представляет собой протромбиновое отношение (ПО= ПВ больного/ ПВ контрольной нормальной плазмы) возведенное в степень международного индекса чувствительности тромбопластина (МИЧ), который указывается в маркировке фирмой-изготовителем.

Таблица.

Параметр

Количество баллов

0

1

2

3

4

5

6

МНО

< 1,1

1,1-1,4

>1,4

АлАт/АсАТ

>1,7

1,2-1,7

0,60-1,19

<0,6

Тромбоциты

>340

280-340

220-279

160-219

100-159

40-99

<40

Результаты и их обсуждение. К концу лечения вирусологический и биохимический ответ на терапию развился у 62,5% больных. Полный ответ на лечение получен у 50% пациентов, завершивших терапию. У больных с полным ответом на лечение гистологическое улучшение наступило у 85,7%, а уменьшение выраженности фиброза – 62,5%.

По шкале Bonacini диагноз цирроза печени (7-11 баллов) установлен у 10 больных (16%) и верифицирован биопсией печени только у 3 больных (положительная предсказательная значимость 30%, отрицательная предсказательная значимость 88%).

Отсутствие фиброза на основании неинвазивной оценки (0-3 баллов) можно предполагать у 12 больных (19%), у 4 из которых это было верифицировано пункционной биопсией печени (ПБП) (положительная предсказательная значимость 66%, отрицательная предсказательная значимость 33%).

Выводы. Таким образом, интерферонотерапия способствует гистологическому улучшению и обратному развитию фиброза у больных хроническим вирусным гепатитом С. Проведенное исследование говорит об удовлетворительной предсказательной значимости в диагностике отсутствия фиброза и низкой предсказательной значимости шкалы Bonacini в диагностике цирроза.