Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008

Вид материала

Диплом

Содержание Характеристика циррозов печени вирусной этиологии Живица Л.В., Ипатова Д.П., Живица Д.Г., Царева Е.В. Динаміка рівня CD4-лімфоцитів у хворих на ВІЛ-інфекцію при проведенні високоактивної антиретровірусної терапії Живиця Д.Г.

Подобный материал:

• Учебник под редакцией, 9200.03kb.
• Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006, 5907.56kb.
• Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
• Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
• Оао «Сильвинит» "ахиллес" соль древнего пермского моря пермь Соликамск. 2001 ббк. 65., 502.69kb.
• Удк 37 ббк 74. 05, 475.58kb.
• М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
• Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
• Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
• Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.

Характеристика циррозов печени вирусной этиологии

Живица Л.В.¹, Ипатова Д.П.², Живица Д.Г.¹, Царева Е.В.²

Запорізька медична академія післядипломної освіти¹, Запорізька обласна інфекційна клінічна лікарня²

Под наблюдением клиники находилось 69 больных циррозом печени (ЦП) вирусной этиологии, госпитализированных в гепатоцентр в 2002-2007 гг. Мужчин было 45, женщин – 24. Средний возраст мужчин был на 10 лет моложе (46±12 лет), чем женщин (57±10 лет). У мужчин превалировал сопутствующий алкогольный фактор (67%), а у женщин – кардиологическая патология (42%). Больные выявлялись преимущественно на поздних стадиях заболевания: по критериям Child-Pugh 35% пациентов отнесены к классу В, 45% - к классу С. У 14 (20%) больных диагноз ЦП (класс А) был поставлен после гистологического исследования биоптатов печени. У 70% больных направительный диагноз был «Хронический гепатит».

Маркеры HCV определялись в 78% случаев, HBV – в 46%, HDV – в 5%, у каждого пятого больного отмечены разные ассоциации вирусов. Моноинфекция ЦП-С регистрировалась в 3,5 раза чаще, чем ЦП-В (соответственно у 43 и 13 больных). Лишь у 15 человек в анамнезе была манифестная форма острого гепатита. У 4 больных был выявлен HBsAg за 6-10 лет до первых проявлений заболевания. У 2 больных суперинфекция HDV произошла спустя 16-20 лет после острого гепатита В.

Клиническая картина цирроза была типичной: слабость (100%), диспепсический синдром (60%), потеря веса (45%), гепатоспленомегалия (96%), телеангиоэктазии и капиляриты (90%), асцит (57%), периферические отеки (30%). В 30% случаев ЦП манифестировал синдромом желтухи, что было поводом к госпитализации больных. Отмечались значительные колебания билирубина (30-430 мкмоль/л) и тимоловой пробы (7-23 ед.), выраженная диспротеинемия, сниженные показатели коагулограммы, повышение показателей шлаков, ГГТ и ЩФ. У 48% больных регистрировалось 3-5 кратное повышение активности АЛТ. У 19 больных имелись проявления гиперспленизма.

Сонографические изменния зависели от степени компенсации ЦП, у 80% больных картина была типичной: гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, зернистость и повышенная эхогенность печени, ее бугристость (40%), асцит (69%, в т.ч. у 12% больных - только в малом тазу). Характерным явилось утолщение стенок желчного пузыря до 3-7мм (в 80% случаев), наличие осадка.

Данные компьютерной реогепатографии были однотипны, независимо от этиологии ЦП: отмечено резкое снижение амплитуды реографического комплекса с потерей типичной двухволновой его формы, появление многоволновости, формирование куполовидных волн, значительное (в 3-4 раза) снижение реографического индекса, амплитудно-частотного показателя, уменьшение времени быстрого кровенаполнения и длительности систолической волны, а также снижение скорости быстрого и медленного кровенаполнения. У всех больных в 2-4 раза повышался диастолический индекс (до 80 -210%).

Лечение больных проводилось поэтапно, в гепатоцентре и амбулаторно, с повторными госпитализациями 2 раза в год. Терапия включала гепатопротекторы (гептрал, глутаргин, хофитол, эссенциале, берлитион, препараты УДХХ и др.), сорбенты, витамины, инфузионные растворы и аминокислотные смеси (инфезол, гепасол А), мочегонные, дуфалак, ферменты. У 9 больных был использован бициклол, показавший клиническую эффективность: улучшение самочувствия и нормализацию большинства лабораторных показателей на протяжении 6-8 месяцев (лишь у 1 пациента произошла декомпенсация ЦП). Противовирусный эффект у препарата отсутствовал.

У 5 больных в комплексной терапии была применена трансплантация эмбриональных клеток печени (у 4 – в/в введение, у 1 – в/м введение суспензии ткани печени плода). У трех больных с ЦП (класс А) отмечен положительный клинический эффект; у двух больных с ЦП (класс В) – произошла декомпенсация цирроза с нарастанием синдрома желтухи, портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии; у больного с терминальным декомпенсированным ЦП через 3 дня наступил летальный исход.

Противовирусная терапия (лаферон, интрон А, пегасис) была проведена у 4 больных с ЦП, ассоциированным с HCV, курсами до 6 месяцев, по схемам нарастающей дозировки препаратов. Отмечен временный положительный клинический эффект, при сохранении HCV-RNA. Через 2 года два больных умерло.

Всего зарегистрировано 10 летальных исходов, 3 из них - на этапе гепатоцеллюлярной карциномы. Общий срок заболевания от первых проявлений ЦП до летального исхода составил от 4 до 16 лет.

Динаміка рівня CD4-лімфоцитів у хворих на ВІЛ-інфекцію при проведенні високоактивної антиретровірусної терапії

Живиця Д.Г.

Запорізька медична академія післядипломної освіти

Серед Європейських держав і країн СНД в Україні відзначається найбільший рівень поширеності ВІЛ-інфекції серед дорослого населення (15–49 років) – 1 %, а також найбільші темпи розповсюдження цієї інфекції.

Основою лікування ВІЛ-інфекції, особливо на стадії СНІДу, є антиретровірусна терапія. На сучасному етапі антиретровірусна терапія проводиться шляхом комбінації як мінімум трьох препаратів відразу, що одержало позначення як високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ). За даними закордонних досліджень правильно проведена терапія дозволяє значно поліпшити якість життя пацієнтів, нормалізувати якісні і кількісні показники імунітету на фоні пригнічення вірусної реплікації і збільшити виживання хворих на стадії СНІДу.

Метою нашого дослідження була оцінка динаміки імунологічних показників у ВІЛ-інфікованих пацієнтів на фоні високоактивної антиретровірусної терапії в перші 48 тижнів лікування.

Під спостереженням знаходилося 50 хворих на ВІЛ-інфекцію пацієнтів, які перебували на обліку в Запорізькому обласному центрі профілактики і боротьби з ВІЛ/СНІД, і які раніше не отримували антиретровірусної терапії. Середній вік хворих склав 32 роки (від 23 до 45). Жінок було 24, чоловіків – 26. Серед обстежених хворих у 12 пацієнтів діагностована ІІ клінічна стадія ВІЛ-інфекції, у 26 - ІІІ клінічна стадія, у 12 - ІV клінічна стадія (відповідно до класифікації ВООЗ, 2006). Середній строк перебування на диспансерному обліку з момента виявлення ВІЛ-інфекції склав 5 років (від 1 до 9 років). При цьому у 8 хворих ВІЛ-інфекція була виявлена вже на стадії СНІДу. Серед 12 хворих з ІV клінічною стадією у 8 основними СНІД-індикаторними захворюваннями були позалегеневі форми туберкульозу (туберкульозний плеврит, туберкульоз лімфатичних вузлів, міліарний туберкульоз), у 3 – пневмоцистоз, у 1 – токсоплазмений енцефалит. Основним супутнім захворюванням був хронічний гепатит С, який виявлено у 78% пацієнтів.

Всі хворі отримували одну з трьох схем ВААРТ першого ряду відповідно до рекомендацій ВООЗ: Комбівір + Іфавіренц (30 пацієнтів), Комбівір + Невірапін (9 пацієнтів), Комбівір + Нелфінавір (11 пацієнтів).

Обсяг імунологічного обстеження включав визначення рівня Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-кілерів (CD8+), імуно-регуляторного індексу (CD4+/ CD8+) за допомогою моноклональних антитіл виробництва ”Becton Dickinson” на проточному цитофлуориметрі FACSCalibur (Becton Dickinson, США). Обстеження проводили перед призначенням ВААРТ, а також через 12, 24, 36 та 48 тижнів на фоні лікування.

До початку лікування у хворих відмічено значне зниження показників абсолютної і відносної кількості CD4-лімфоцитів, а також імунорегуляторного індексу.

При вивченні динаміки рівня Т-хелперів у хворих, які отримували різні схеми ВААРТ, значимих відмінностей виявлено не було. Також не виявлено впливу статі і віку на імунологічну ефективність ВААРТ.

Вже через 12 тижнів після початку лікування відмічалося значиме (p<0,01) підвищення абсолютної кількості CD4-лімфоцитів (+78 клітин/мкл), відносної кількості CD4-лімфоцитів (+7%) та імунорегуляторного індексу (у 1,7 рази). В подальшому, на 24-36 тижні лікування, мало місце зниження цих трьох імунологічних показників, однак вони залишалися значно вищими ніж до початку лікування.

Показники абсолютної і відносної кількості Т-лімфоцитів на протязі 36 тижнів лікування значимо не відрізнялися. Рівень CD8-лімфоцитів, як абсолютної, так і відносної кількості, на протязі 48 тижнів лікування мав тенденцію до зниження.

Через 48 тижнів лікування у хворих відмічено значиме підвищення загальної кількості Т-лімфоцитів на 20%, головним чином за рахунок двократного підвищення абсолютної кількості Т-хелперів (відносна кількість підвищилася у 1,6 рази). Імунорегуляторний індекс на протязі всього строку спостереження мав позитивний приріст і його підвищення через 48 тижнів лікування склало у 1,8 рази.

Нами виявлена залежність динаміки кількості Т-хелперів від початкового їх рівня у обстежених хворих. У пацієнтів з початковим рівнем CD4-лімфоцитів менше 100 кл/мкл (середній показник 45 (31-59)) за 48 тижнів лікування приріст склав +200 кл/мкл (середній показник 245 (182-309)). При більш високому початковому рівні CD4-лімфоцитів (> 100 кл/мкл) приріст кількості Т-хелперів склав +160 кл/мкл (початковий – 220 (186-254), через 48 тижнів – 380 (295-466)).