Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008

Вид материала

Диплом

Подобный материал:

• Учебник под редакцией, 9200.03kb.
• Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006, 5907.56kb.
• Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
• Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
• Оао «Сильвинит» "ахиллес" соль древнего пермского моря пермь Соликамск. 2001 ббк. 65., 502.69kb.
• Удк 37 ббк 74. 05, 475.58kb.
• М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
• Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
• Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
• Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.

Иммунодепрессия и вирусная инфекция при ревматических заболевания

Балабанова Р.М., Егорова О.Н.

ГУ Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, г. Москва

На протяжении последних лет отмечается возрастание удельного веса оппортунистических бактериально-вирусных инфекций, первичное возникновение или реактивация которых связаны с супрессией иммунной системы, особенно на фоне глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии. Присоединение вирусной инфекции при ревматических заболеваниях (РЗ) часто приводит к тяжелому течению основного заболевания с развитием серьезных осложнений , таких как гепатит, нефрит, пневмания и т.д. Это особенно актуально на ранних стадиях болезни, при наличии в анамнезе указаний на перенесенную вирусную инфекцию, провоцирующую развитие активности основного заболевания ( Исаков В.А. 2006,Ершов Ф.И. 2007).

Вирусы, являясь иммуносупрессорами, , вызывают нарушения не только в системе иммунитета , но и в системе интерферона,что приводит к персистированию вирусной инфекции при РЗ.

Высокая распространенность вирусов семейства Herpesviridae и гепатита в популяции, сходство их клинической симптоматики с РЗ требует нередко верификации диагноза, т.к. коморбидная инфекция часто протекает под маской ревматических болезней и других нозологических форм ( Сheshik S. et al 1993; Zurlo S.S. et al 1993; David N Posnett 2005).

Нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды и цитостатические препараты являются основными в терапии аутоиммунных заболеваний. Однако они , как правило, обладают односторонним - угнетающим действием на иммунную систему, что может способствовать персистенции вирусной и/или микробной инфекции и таким образом поддерживать хроническое воспаление. В настоящее время в мировой литературе обсуждаются возможности включения в «базисную» терапию противовирусных препаратов (Takei M, 2007; Lu JJ.Y. 2007, Izumikawa K,2007; Haerter G,2004 ).

Учитывая выше сказанное целью настоящего исследования явилось : исследование звеньев иммунной системы ( интерферонового статуса, фагоцитарного индекса, ИЛ- 2,4) у пациентов с ревматоидным артритом (РА) и системной красной волчанкой (СКВ), осложненных вирусной инфекцией; разработать схемы противовирусной терапии в комплексном лечении этой группы пациентов.

Материал исследования. Обследовано 100 больных РА и 67 больных СКВ, соответствующих критериям ARА, находившихся на стацонарном и амбулаторном лечении в ИР РАМН.

Критерии включения:больные в возрасте 16-70 лет; прием иммуносупрессивной терапии не менее 6 мес.; клинические признаки активной или хронической вирусной инфекции (более 3-х рецидивов в год) и/или высокими титрами антител к вирусам (3 раза выше нормы);письменное согласие больного на участие в исследовании .

Общеклиническое обследование соответствовало алгоритмам РА и СКВ.Всем пациентам проводилось : определение специфических антивирусных антител класса IgM и IgG в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) и ПЦР - к цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1-2), вирусу Эпштейна -Барр ( ВЭБ ): VСА-IgG ( капсидный антиген) и ЕА IgG («ранний антиген» ); исследование интерферонового статуса (ИФН) , фагоцитарного индекса (ФИ) , методом ELISA определяли спонтанную и индуцированную секрецию цитокинов ( ФНОa и ИЛ-4).

Результаты исследования. Анамнестически, за 6месячный период глюкокортикоидной и цитостатической терапии , была выявлена реактивация или обострение хронических коморбидных инфекций у 126 больных ( РА- 77,СКВ-49), причем 52,6 % больных страдали частыми ОРЗ-подобными заболеваниями, 34,8 % - болями в горле и 37,5 % - бактериальными инфекциями ( РА-28,СКВ-14). Рецидив оппортунистических инфекций носил ежемесячный характер у 51 (30,5 %) больного (РА-28 , СКВ -23 ), что практически затрудняло прием базисной терапии.

Серологическое обследование этих пациентов свидетельствует о преобладании у них латентной инфекции ВЭБ и ЦМВ , причем у 64 больных РА и 29 – СКВ выявлена сочетанная продукция антител к обоим вирусам. Метод ПЦР был менее информативным , так как только в 15,1 % случаев позволил обнаружить ВЭБ и в 10,7 % - ЦМВ при РЗ .

Исследование показателей ИФН при РЗ подтвердили многочисленные литературные данные о наличие интерфероно-дефицита у данной группы больных (Баринский И.Я., Алекберова З.С.,1983; Балабанова Р.М.,Сейланов Л.С.,1990;Егорова О.Н., 1993; Neighbour P.A .,1983;Ronnblom L.,2003 и тд.).Выраженные изменения показателей ИФН преимущественно отмечались у больных молодого возраста, с острым течением и высокой степенью активности процесса, при наличии периферического васкулита , а также с поражением почек , суставов и церебропатии.

Из показателей ФИ у 56,8% больных РА и СКВ был исходно снижен хемилюминесцентный ответ фагоцитов периферической крови. Резкое снижение фагоцитарного ответа коррелировало с высокими титрами антител семейства Herpesviridae и гепатита В/С (p<0,01;r=0,82).

Исследование цитокинов (ИЛ-4 и ФНОa ) подтвердило их гиперпродукцию при РЗ, причем более выраженную при СКВ (p<0,2;r=0,68),что коррелировало с высокими титрами антител IgM/IgG к ЦМВ и ВЭБ IgG VCA и IgG EA (p>0,005,r=0,82). Активация митогеном повышала синтез  -ИФН,ФНО, но не ИЛ-4.

Таким образом, выявленные иммунологические и серологические показатели ( гипофункция системы ИФН , гиперпродукция ФНО и ИЛ-4, и антител к ЦМВ и ВЭБ) клинически проявлялись развитием периферического васкулита, поражением почек, в сочетании с умеренно-повышенными титрами РФ,а-ДНК,АНФ и отсутствием эффекта от глюкокортикоидной и цитостатической терапии.

В связи с чем 84 больным РЗ с сопутствующей вирусной инфекцией на фоне «базисной» терапии, было проведено 3-х месячное лечение противовирусными препаратами (таблица 1).

Таблица 1. Противовирусные препараты, используемые в комплексной терапии РЗ.

Группа и препарат	Способ и периодичность введения препарата	Разовая доза	Курс лечения	Нозология
1. Ацикловир n= 30	Перорально 5 раз день	0,2г	7 дней, повторный курс через 2 нед. в течение 3мес.	СКВ- 15 , РА-15
2. Ганцикловир n= 25	в/в 2 раза день Перорально 4 раза день 2 раза день	0,5г 0,25г	5-7 инъекций 7 дней, затем 14 дней	СКВ-10 , РА-15
3. Панавир n= 29	в/в через день, затем через 2 дня	5,0мл 0,004%	3 инъекции 2 нъекции, повторный курс через 6нед.	СКВ -10, РА-19
4.- контроля, n=41 КС, ЦФ/МТ, НПВП	Перорально 1-3раза в день в/м / per os один раз в нед. Перорально 2-3 раза в день	10-25мг 200/7,5мг 75-150мг	ежедневно один раз в нед. ежедневно	СКВ-18 РА-23

Включение противовирусных медикаментов в комплексную терапию РЗ позволило добиться снижения клинико-лабораторной активности и уменьшения продукции антител к вирусам и выявления антигена семейства Herpesviridae и генотипов гепатита с нормализацией показателей ИФН-статуса,ИЛ и ФИ.

Полученные нами данные позволяют обсуждать возможность дифференцированного подхода к назначению противовирусной терапии, а также целесообразность применения больших доз кортикостероидов и иммуннодепрессантов больным РЗ с латентной вирусной инфекцией.